Міоматозний вузол, що народжується

Міоматозний вузол, що народжується – Це ускладнення субмукозної лейоміоми, при якому рухома пухлина виганяється з маткової порожнини через цервікальний канал у піхву. Проявляється гострим переймоподібним болем внизу живота, розпиранням і тяжкістю у піхву, інтенсивною кровотечею, наростаючою слабкістю, запамороченням, блідістю шкіри, холодним потом, падінням тиску, почастішанням ЧСС, субфебрилітетом. Діагностується за допомогою гінекологічного огляду, УЗД органів малого тазу. Лікування тільки хірургічне з проведенням консервативної міомектомії, гістеректомії, надхвильової ампутації матки та придатків.

Народження (експульсія) міоматозного вузла – порівняно нечасте ускладнення, що виникає у 1-1,5% пацієнток із підслизовим розташуванням міоми. Патологія найчастіше виявляється у 25-40-річних жінок, які займаються важкою фізичною працею чи спортом. Актуальність своєчасної діагностики вузлів, що народжуються, обумовлена ​​високим ризиком виникнення наслідків, що становлять небезпеку для життя хворої. Експульсія субмукозної лейоміоми без розвитку гострої хірургічної симптоматики також можлива після планової емболізації артерій матки. У подібних ситуаціях вигнання деваскуляризованої пухлини зазвичай проходить без ускладнень і сприймається як сприятливий результат ЭМА.

Вихід субмукозної міоми в цервікальний канал і далі у піхву найчастіше пов’язаний із підвищенням внутрішньочеревного тиску. Вигнання вузла може спровокувати підняття тяжкості, фізичні навантаження, виконання фізичних вправ для зміцнення нижньої частини черевного преса. У поодиноких випадках народження міоматозної освіти відбувається після інтенсивного сексу з бурхливим оргазмом. Існує ряд передумов, що підвищують ризик ускладнення підслизової лейоміоми вузлом, що народжується:

• Анатомічні особливості пухлини. Найімовірніше випадання рухомої міоматозної пухлини, що має тонку ніжку і розташовану в нижній частині матки або шийці. Рефлекторні скорочення міометрія, спрямовані на вигнання об’ємного утворення, стають сильнішими при збільшенні розмірів вузла, що росте, який сприймається маткою як чужорідне тіло.
• Відкриття цервікального каналу. Народжувані вузли частіше діагностуються при овуляції та місячних. У цей час шийковий канал відкривається для проходження сперматозоїдів або виділення ендометрію, що відторгнувся, що спрощує випадання міоми. Ситуація посилюється підвищенням тонусу міометрія та посиленням його скорочувальної активності на тлі гіпопрогестеронемії.

Механізм народження лейоміоми дещо нагадує процеси, що відбуваються у першому періоді пологів. Міоматозний вузол, що народжується, під впливом скорочень міометрію, посилених підвищенням тиску в черевній порожнині, вклинюється у внутрішній матковий зів. Повного згладжування цервікального каналу, аналогічного тому, що відбувається під час пологів, зазвичай не відзначається. Однак розширення виявляється достатнім для виходу міоми в шийку (вузол, що народжується) і піхву (народжений вузол). Дискоординовані спастичні скорочення циркулярних гладком’язових волокон у поєднанні з вазоконстрикторною гіпоксією тканин спричиняють інтенсивний больовий синдром. Порушення цілісності ендометрію та судин, що живлять субмукозну міому, призводить до виникнення кровотечі.

Ускладнення часто виникає гостро після фізичного навантаження. Пацієнтка скаржиться на інтенсивний («кинджальний») біль унизу живота, подібний до родових сутичок. В області геніталій з’являється почуття тяжкості та розпирання. Зазвичай спостерігається масивна кровотеча. Швидко наростає загальноклінічна симптоматика: жінка відчуває виражену слабкість, запаморочення, відчуває серцебиття, шкірні покриви стають блідими, покриваються холодним липким потом. Характерно падіння артеріального тиску та почастішання пульсу. Іноді температура підвищується до субфебрильних цифр. Відзначається деяке здуття живота та його пальпаторна болючість у нижніх відділах.

Тривала безперервна кровотеча при народженні міоми здатна спровокувати розвиток геморагічного шоку, рідше – ДВС-синдрому. Через ущемлення ніжки міоматозного вузла, що народився, в цервікальному каналі може початися некроз пухлини з подальшим запаленням. Тяжким ускладненням експульсії пухлини є виворот матки з інфікуванням її оболонок. Після хірургічного видалення лейоміоми часто виникають інфекційно-запальні захворювання: ендометрит, ендоцервіцит, сальпінгіт, аднексит, тазовий перитоніт. Серйозний віддалений наслідок народження міоматозної освіти – безпліддя.

Постановка діагнозу у пацієнток з діагностованою субмукозною міомою зазвичай не становить труднощів. Жінкам з характерною клінікою вузла, що народжується, за відсутності анамнестичних даних про наявність пухлини проводиться обстеження, що дозволяє швидко виявити лейоміому і встановити етап її народження. Експрес-діагностика включає такі методи, як:

• Гінекологічне дослідження. При бімануальній пальпації матка збільшена у розмірах, різко болісна. Під час вагінального дослідження шийка згладжена, цервікальний канал розширений, в ньому пальпується пухлиноподібне утворення м’якої або густої консистенції. При огляді в дзеркалах видно рясні кров’янисті виділення з шийки. Нижній полюс вузла, що народжується в залежності від стану кровообігу може виглядати білястим або багряно-синюшним.
• УЗД тазових органів. Ехографічною ознакою експульсії міоми є збільшення матки переважно у переднезадньому розмірі. УЗД малого тазу, доповнене доплерографією, дозволяє виявити в шийному каналі міоматозний вузол з ділянками різної ехогенності, кістозними включеннями, порушеним кровопостачанням. Патологічні зміни кровотоку також спостерігаються у прилеглих ділянках м’язового шару. Внутрішньоматочно можуть виявлятися неускладнені лейоміоми.

У загальному аналізі крові визначаються зміни, характерні для гострої хірургічної патології, – прискорення ШОЕ, підвищення рівня лейкоцитів переважно за рахунок нейтрофілозу зі збільшенням відносного вмісту паличкоядерних форм. З урахуванням гостроти симптоматики та необхідності швидкого проведення хірургічного втручання інші спеціальні дослідження (пункція заднього склепіння піхви, діагностична лапароскопія) здійснюються лише за наявності обґрунтованих сумнівів у діагнозі.

Вузол, що народжується, диференціюють з шийною та іншими формами позаматкової вагітності, мимовільним викиднем, апоплексією яєчника, гострими запальними захворюваннями тазових органів (тубооваріальним абсцесом, піосальпінксом), альгодисменореєю, поліпом цервікального матки, раком цервікального каналу. Пацієнтці рекомендовано огляд хірурга, за свідченнями – консультація онколога.

Вичікувальна тактика неприпустима. Жінку з міомою, що народжується, екстрено госпіталізують у відділення гінекології. Єдиний метод лікування – лапароскопічна або лапаротомічна операція з обов’язковим видаленням підслизового вузла. На етапі передопераційної підготовки призначають інгібітори фібринолізу, інфузійну терапію для відшкодування крововтрати та стабілізації гемодинаміки, наркотичні анальгетики, антибіотики. З урахуванням високого ризику розвитку інфекційних ускладнень антибактеріальну терапію продовжують у післяопераційному періоді. При виборі обсягу втручання враховують вік пацієнтки, репродуктивні плани, наявність ускладнень, інших міоматозних вузлів (їх тип, кількість, розміри, локалізацію). Рекомендованими видами операцій є:

• Відсікання вузла, що народжується. Консервативна міомектомія вагінальним доступом показана жінкам репродуктивного віку, які планують дітонародження, при неускладненому перебігу патології. Після зведення підслизової лейоміоми та перетину її ніжки маткова порожнина ретельно вишкрібається, виконується контрольна гістероскопія.
• Радикальні втручання. Гістеректомія і надпіхвова ампутація матки з придатками – операції вибору при некрозі міоми, що народжується, тривалому вивороті матки, неможливості її вправлення при нещодавно виниклом ускладненні. Ризик органозберігаючих операцій у таких випадках виправданий лише у пацієнток молодого віку.

При правильній постановці діагнозу та проведенні операції у відповідному обсязі прогноз у хворих з вузлами, що народжуються, сприятливий. Профілактика спрямована на ранню діагностику субмукозної лейоміоми, її планове адекватне консервативне або оперативне лікування (міомектомію, надхвильову ампутацію матки, емболізацію маткових артерій). Для своєчасного виявлення міоматозної освіти жінкам рекомендовано щорічне проходження профогляду у акушера-гінеколога та трансвагінальне УЗД. Щоб уникнути можливих гінекологічних та акушерських ускладнень після операції з приводу міоми, що народжується, протягом першого року УЗ-контроль здійснюють кожні 3 місяці, в подальшому — двічі на рік. Планування гестації допускається не раніше, ніж через півроку після видалення вузла.