Місцевий перитоніт

Місцевий перитоніт – Запалення очеревини, обмежене певною ділянкою і локалізується в колі органу, що спричинив запальний процес. До симптомів цього захворювання відносять біль у животі, локальну напругу передньої черевної стінки, симптоми подразнення очеревини, нудоту, блювання, тахікардію, пропасницю, помірну слабкість. Для встановлення правильного діагнозу проводять ряд лабораторних аналізів, оглядову рентгенографію, УЗД та МСКТ органів черевної порожнини, лапароскопію. Лікування місцевого перитоніту без сформованого гнійника – консервативне (потужна антибіотикотерапія); при виявленні абсцесу проводиться хірургічне втручання.

Місцевий перитоніт – захворювання, що виникає завдяки здатності очеревини утворювати спайки та відмежовувати запальний процес. Найчастіше цей стан тісно пов’язаний із гострою патологією того чи іншого органу черевної порожнини (шлунка, ДПК, жовчного міхура, певного сегмента тонкого або товстого кишечника, органів малого тазу, нирок). Найбільш вагомою причиною розвитку місцевих перитонітів є перфорація порожнистого органу при виразковій хворобі шлунка та дванадцятипалої кишки, гангренозному апендициті, виразковому коліті та ін. Місцевий запальний процес у черевній порожнині протікає набагато легше, ніж розлитий перитоніт, іноді Однак при несвоєчасній діагностиці та початку лікування пластичний процес може перейти в деструктивний та призвести до формування абсцесів у черевній порожнині.

Місцевий перитоніт розвивається як наслідок вираженого (частіше деструктивного) запального процесу в якомусь із органів черевної порожнини з наступним переходом запалення на листки очеревини. Часто місцевий перитоніт розвивається при перфорації порожнистих органів (у тому числі і травматичної), під час якої відбувається вилив вмісту цих органів у черевну порожнину. Калові маси викликають бактеріальне обсіменіння, а вплив агресивних соків шлунка, підшлункової залози, жовчного міхура – ​​асептичне запалення очеревини. Активація місцевих захисних механізмів призводить до обсумування процесу, запалення не поширюється інші області черевної порожнини. Якщо лікування не проводиться, або проводиться в недостатньому обсязі, місцевий пластичний перитоніт може закінчитися прогресуванням процесу з формуванням абсцесу черевної порожнини.

Місцевий перитоніт – це вторинний процес, що виник на тлі іншої патології. Етіологічними агентами при місцевому перитоніті можуть виступати грамнегативні (кишкова паличка, клебсієли, протеї) та грампозитивні бактерії (стрептококи, ентерококи), анаероби (бактероїди, еубактерії), вкрай рідко – грибкова флора.

Формування абсцесу черевної порожнини відбувається переважно після перфорації кишечника та надходження калових мас у черевну порожнину, на фоні ішемії кишечника та імуносупресії. Несвоєчасно діагностований абсцес черевної порожнини може спричинити формування хронічного перитоніту.

Початок місцевого перитоніту може бути як гострим, так і поступовим – все залежить від вихідного захворювання, яке призвело до запалення очеревини. При «прикритій» перфорації порожнистого органу пацієнта непокоїть гострий кинджальний біль, рефлекторне блювання. Протягом кількох наступних годин біль стає помірним, локалізується в ділянці вогнища ураження. Температура субфебрильна, проте супроводжується вираженою тахікардією (невідповідність пульсу температурі має насторожити лікаря). Загальний стан хворого може залишатися середньотяжким, свідомість збережена.

При поступовому поширенні запального процесу на листки очеревини загальний стан хворого може залишатися задовільним, непокоїть помірний локалізований біль, що супроводжується невиразним здуттям живота. Пацієнт залишається працездатним. Температура субфебрильна. При місцевих перитонітах немає вираженої інтоксикації. Симптоми подразнення очеревини та захисна напруга м’язів передньої черевної стінки при місцевому перитоніті локалізовані в ділянці ураженого органу. Вираженого парезу кишечника немає, тому живіт здутий лише помірковано. Кал та гази вільно відходять.

Якщо пацієнт своєчасно не звертається по допомогу, через два-три тижні симптоми можуть повністю регресувати разом із запальним процесом. Якщо у хворого на цей момент наростає слабкість, з’являються епізоди підвищення температури до фебрильних цифр, посилюється біль у животі – найімовірніше, відбувається формування абсцесу черевної порожнини. При цьому в животі може пальпуватися щільне хворобливе утворення, над ним виражені симптоми подразнення очеревини та напруження м’язів передньої черевної стінки. При перкусії над інфільтратом черевної порожнини відзначається притуплення звуку. Абсцес може розкриватися в порожнисті органи, назовні через передню черевну стінку та черевну порожнину. У перших двох випадках після розтину абсцесу симптоми інтоксикації зменшуються, стан пацієнта покращується. Якщо ж дренування абсцесу відбувається у черевну порожнину, можливий розвиток розлитого гнійного перитоніту.

Постановка діагнозу місцевого перитоніту може становити певні труднощі, зазвичай цей стан розцінюється як хронічна патологія органів черевної порожнини. Пов’язано це зі убогістю та невиразністю клінічних проявів, через що пацієнти з місцевим перитонітом іноді прямують на лікування у відділення гастроентерології. На консультації гастроентеролога повинні насторожити виражені запальні зміни в аналізі крові (лейкоцитоз, висока ШОЕ, токсичні форми лейкоцитів, зсув лейкоформули вліво), які не відповідають клінічним проявам. При локалізації місцевого перитоніту в малому тазі більше значення має ректальне дослідження у чоловіків та вагінальне – у жінок. Наштовхнути на думку про запальний процес очеревини в цій ситуації має поєднання диспепсичних розладів з дизурією та помірною інтоксикацією.

На оглядовій рентгенографії органів черевної порожнини специфічних симптомів місцевого перитоніту не виявляють, проте слід звернути увагу на високе стояння куполів діафрагми, наявність фіксованої петлі кишечника, поодиноких арок та рівнів. УЗД органів черевної порожнини може бути утруднено через підвищений метеоризм кишечника, проте при місцевому перитоніті часто вдається виявити випіт у черевній порожнині, а якщо сформувався абсцес – визначити його локалізацію. Набагато інформативніша МСКТ органів черевної порожнини: дане дослідження дозволяє з великою точністю встановити правильний діагноз і визначити локалізацію місцевого перитоніту.

Необхідна також консультація лікаря-ендоскопіста з подальшим проведенням діагностичної лапароскопії. Під час цього дослідження при місцевому перитоніті у черевній порожнині виявляється випіт та накладення фібрину, відмежовані від здорових тканин спайками. Дренування осередку інфекції може бути проведене безпосередньо під час дослідження.

Неускладнений місцевий перитоніт (без формування абсцесу) потребує консервативного лікування. Пацієнту призначається суворий постільний режим, багате на нутрієнти та вітаміни харчування, дезінтоксикаційна терапія. Головною ланкою лікування є запровадження антибактеріальних засобів широкого спектра дії у високих дозах.

При виявленні абсцесу черевної порожнини потрібне його хірургічне дренування з наступною антибіотикотерапією – у цьому випадку також показано запровадження антимікробних препаратів широкого спектра дії протягом тривалого часу.

Прогноз при виявленні місцевого перитоніту відносно сприятливий, це захворювання добре піддається консервативному та хірургічному лікуванню. Смертність при пластичному місцевому процесі низька, при важких формах абсцедуючого місцевого перитоніту не перевищує 15%. Профілактика місцевого перитоніту полягає у своєчасному виявленні та лікуванні захворювань, які могли призвести до цього стану. Повинна проводитися санітарно-просвітницька робота серед населення, що стимулює раннє звернення за медичною допомогою у разі болю в животі.