Мітохондріальна міопатія

Мітохондріальні міопатії – Це група захворювань м’язів, які виникають в результаті порушення функції тканинного дихання при патологіях мітохондрій. Хвороби виявляються наростаючою м’язовою слабкістю, атрофією мускулатури, прогресуючими руховими розладами, які можуть супроводжуватися судомами, ураженнями серця, погіршенням слуху та зору. Діагностика передбачає лабораторні (дослідження м’язових біоптатів, генетичне тестування, біохімічні аналізи), інструментальні методи (ЕМГ, церебральне МР-сканування). Лікування включає симптоматичні препарати, фізіотерапію, ЛФК.

Термін «мітохондріальна міопатія» поєднує в собі кілька патологій із подібним патогенезом. Найчастіше діти страждають на синдроми MELAS, MERRF, синдром Кернса-Сайра з хронічною прогресуючою зовнішньою офтальмоплегією. Вивчення молекулярно-генетичних особливостей цих хвороб розпочалося у 1980-х роках. Поширеність патологій в дітей віком становить близько 11,5 випадку на 100 тис. населення. Через мультисистемність ураження, клінічного поліморфізму, варіабельності перебігу цей вид міопатії становить серйозні труднощі у діагностиці.

Міопатії обумовлені спадковими або спорадичними мутаціями в мітохондріальній ДНК або ядерних генах, що контролюють роботу мітохондрій. Відомо понад 300 варіантів генних дефектів – однонуклеотидних замін, делецій, що викликають порушення функціонування мітохондрій. Мітохондріальні міопатії мають низку генетичних аспектів, що виділяють їх серед усіх спадкових захворювань. Принципові відмінності:

• Материнське успадкування. Ембріон отримує всю цитоплазму з органелами, що містяться в ній, від матері, тому тільки вона може передати дитині мутантну мтДНК. У той же час, при мутаціях ядерної ДНК спадкування відбувається за аутосомно-рецесивним, аутосомно-домінантним або Х-зчепленим типом.
• Гетероплазмія. При мітохондріальній міопатії в клітинах м’язової тканини одночасно присутній мутантний та нормальний генетичний матеріал у різному відсотковому співвідношенні, чим пояснюється варіабельність клінічних проявів у членів однієї сім’ї за спадкової форми хвороби.
• Мітотична сегрегація. При розподілі клітин, що містять мутантні мітохондріальні гени, мтДНК розподіляється між дочірніми клітинами випадковим чином, нерівномірно.

Мітохондрія – універсальна органела, яка присутня у всіх клітинах, крім еритроцитів. Вона має дихальний ланцюг, який включає 5 ферментних комплексів з декількох десятків субодиниць кожен. Ферменти забезпечують окисне фосфорилювання для синтезу АТФ – аденозинтрифосфату, що є основним джерелом енергії в організмі.

При мітохондріальних захворюваннях може бути 4 варіанти патогенетичних механізмів розвитку. Як правило, при ураженнях м’язів спостерігаються дефекти електронного транспорту та окисного фосфорилювання, що супроводжується порушеннями утворення енергетичних молекул. Інші варіанти розладів включають порушення обміну пірувату, дефекти метаболізму жирних кислот, дисфункцію циклу Кребса.

При міопатіях відзначаються полісистемні розлади. М’язова та нервова тканина, більше за інших залежні від енерговиробництва, страждають насамперед. Поразка проявляється порушеннями обміну речовин у м’язах, дегенеративними процесами, атрофією міофібрил та їх заміщенням сполучною тканиною. Згодом патологічний процес поширюється на серцевий м’яз, ендокринну систему, нирки та печінку, що визначає різні «маски» міопатії.

Патології маніфестують у дітей раннього віку, іноді присутні з народження. Загальною ознакою є міопатичний синдром, який включає прогресуючу м’язову слабкість, зниження тонусу кістякової мускулатури, непереносимість фізичних навантажень. Типово відставання у моторному розвитку: діти пізно починають сидіти, повзати, ходити, у них зберігається незграбність рухів, проблеми з підтриманням рівноваги.

Клінічні особливості визначаються типом захворювання. При синдромі MERRF м’язова слабкість супроводжується різноманітними судомними нападами (атонічними, тоніко-клонічними, міоклонічними), розладами координації внаслідок мозочкової атаксії. Для синдрому MELAS характерні повторні інсульти, розумова відсталість, нейросенсорна приглухуватість.

Діти поширений синдром Кернса-Сайра, у якому клінічні ознаки доповнюються розладами ковтання, порушеннями роботи провідної системи серця, зниженням слуху. Хронічна прогресуюча зовнішня офтальмопатія може виникати як компонент хвороби Кернса-Сайра, так і розвиватися ізольовано, що найчастіше буває у старшому віці.

Відмінними рисами міопатичного синдрому є незворотність, неухильне прогресування. Спочатку м’язова слабкість з’являється в проксимальних відділах кінцівок, потім вражає все тіло дитини: в процес залучається гладка мускулатура органів дихання і травлення, що може призвести до дихальної недостатності, аспіраційними пневмоніями, тотальним паралічем. Такі пацієнти втрачають здатність до самообслуговування, потребують цілодобового догляду.

Міопатії ускладнюються деформаціями хребта, викривленнями нижніх кінцівок і натомість слабкості м’язового корсета. Внаслідок атрофії зорових нервів у хворих із синдромом MERRF виникає сліпота. Небезпечним наслідком багатьох варіантів мітохондріальної патології є інсульти, епілептичний статус, мозковий набряк, які стають основними причинами смерті.

Первинне обстеження дітей із підозрою на мітохондріальну міопатію проводиться у невролога, для уточнення діагнозу показано консультацію генетика. Під час огляду враховується неврологічний статус дитини, показники м’язової сили та тонусу, рівень розвитку когнітивних навичок. Постановка діагнозу потребує комплексного обстеження, що включає такі методи:

• Електроміографія. Дослідження демонструє зменшення амплітуди та тривалості реєстрованих потенціалів рухових одиниць (ПДЕ), що вказує на різнокаліберність м’язових волокон з їхньою мозаїчною атрофією, гіпертрофію невеликої частини міофібрил.
• Дослідження біоптатів м’язів. Патогномонічною ознакою мітохондріальної міопатії є феномен «рваних червоних волокон», який визначається при спеціальному забарвленні біоптатів трихромом по Гоморі.
• МРТ мозку. Нейровізуалізація призначається при підозрі на центральний характер м’язових порушень, щоб уникнути супутніх нейродегенеративних уражень ЦНС, які нерідко зустрічаються при мітохондріальних хворобах.
• Цитоморфоденситометрія. Аналіз необхідний з метою оцінки активності мітохондрій у лімфоцитах дитини, показує зниження кількості органел зі збільшенням їх обсягу, зменшення оптичної щільності гранул, порушення ферментативної активності.
• Генетичний аналіз. З огляду на різноманітність мітохондріальних міопатій для підтвердження діагнозу обов’язково виконується секвенування мітохондріальної ДНК. Під час дослідження перевіряється наявність мутацій, які найчастіше провокують захворювання в дітей віком.
• Біохімічні дослідження. Запідозрити м’язові ураження, пов’язані з порушеним окисним фосфорилюванням, вдається щодо збільшення показників лактату та пірувату в крові, цереброспінальної рідини.

У клінічній неврології відсутні ефективні методи патології терапії у дітей. Суть медичної допомоги зводиться до зменшення моторного дефіциту, своєчасної корекції ускладнень, стимуляції обмінних процесів у мітохондріях. Найбільшу результативність демонструють такі групи медикаментів:

• Амінокислоти. L-аргінін рекомендований неврологами у гострій фазі для покращення кровопостачання мозку при ускладненні міопатії інсультом, у резидуальному періоді хвороби для попередження повторних нападів ішемії нервової тканини.
• Енерготропні препарати. Щоб покращити енергозабезпечення тканин дитини, ефективні препарати з левокарнітином, янтарною кислотою, коензимом Q10, широко використовується комплекс вітамінів групи В, аскорбінова кислота, альфа-токоферол.
• Антиконвульсанти. При поєднанні міопатії з епілептичними пароксизмами показані протисудомні препарати групи сульфат-заміщених моносахаридів, бензодіазепінів, обмежено застосовуються барбітурати. Вальпроати для лікування дітей із мітохондріальними порушеннями не призначаються.

Важливим компонентом лікування у дітей є нейродієтологія, яка передбачає виключення речовин, які негативно впливають на обмінні процеси (терапія «обходження блоку»). Рекомендовано кетогенну дієту, інші види високожирових дієт. За показаннями проводиться лікувальне ентеральне або парентеральне харчування, у тяжких випадках встановлюється гастростома.

Для корекції моторних порушень застосовується розширений комплекс фізіотерапії: ультразвукова терапія, електроміостимуляція, електрофорез з інгібіторами ацетилхолінестерази. Гарний ефект демонструє лікувальний масаж, індивідуально підібраний комплекс ЛФК. Щоб уникнути навантаження ослаблених м’язів, широко використовуються заняття в басейні. Також потрібна ортопедична корекція, підбір спеціального взуття дитині.

Оскільки мітохондріальні міопатії поки що є невиліковними хворобами, прогноз несприятливий. Поліпшити якість життя пацієнтів вдається за допомогою комплексної реабілітації, проте при розгорнутій клінічній картині смерть нерідко настає у дитячому чи молодому віці. Для профілактики сімейних пар з обтяженою спадковістю необхідне медико-генетичне консультування при плануванні вагітності.