Мітральна недостатність

Мітральна недостатність – клапанна вада серця, що характеризується неповним змиканням або пролабуванням стулок лівого атріовентрикулярного клапана під час систоли, що супроводжується зворотним патологічним струмом крові з лівого шлуночка в ліве передсердя. Мітральна недостатність призводить до появи задишки, стомлюваності, серцебиття, кашлю, кровохаркання, набряків на ногах, асциту. Діагностичний алгоритм виявлення мітральної недостатності має на увазі зіставлення даних аускультації, ЕКГ, ФКГ, рентгенографії, ехокардіографії, катетеризації серця, вентрикулографії. При мітральній недостатності проводиться медикаментозна терапія та кардіохірургічне лікування (протезування або пластика мітрального клапана).

Недостатність мітрального клапана – вроджена або набута вада серця, обумовлена ​​ураженням стулок клапана, підклапанних структур, хорд або перерозтягуванням клапанного кільця, що призводить до мітральної регургітації. Ізольована мітральна недостатність у кардіології діагностується рідко, проте у структурі комбінованих та поєднаних вад серця зустрічається в половині спостережень.

У більшості випадків набута мітральна недостатність поєднується з мітральним стенозом (комбінована мітральна вада серця) і аортальними вадами. Ізольована вроджена мітральна недостатність становить 0,6% усіх вроджених вад серця; у складних вадах зазвичай поєднується з ДМПП, ДМЖП, відкритою артеріальною протокою, коарктацією аорти. У 5-6% здорових осіб за допомогою ЕхоКГ виявляється той чи інший ступінь мітральної регургітації.

Гостра мітральна недостатність може розвиватися внаслідок розривів м’язів сосочків, сухожильних хорд, відриву стулок мітрального клапана при гострому інфаркті міокарда, тупій травмі серця, інфекційному ендокардиті. Розрив сосочкових м’язів внаслідок інфаркту міокарда супроводжується летальним кінцем у 80–90% випадків.

Розвиток хронічної мітральної недостатності може бути обумовлено ураженням клапана при системних захворюваннях: ревматизмі, склеродермії, системному червоному вовчаку, еозинофільному ендокардиті Леффлера. Ревматична хвороба серця обумовлює близько 14% всіх випадків ізольованої мітральної недостатності.

Ішемічна дисфункція мітрального комплексу спостерігається у 10% пацієнтів із постінфарктним кардіосклерозом. До мітральної недостатності може призводити пролапс мітрального клапана, надрив, укорочення або подовження сухожильних хорд та папілярних м’язів. У ряді випадків мітральна недостатність є наслідком системних дефектів сполучної тканини при синдромах Марфана та Елерса Данлоса.

Відносна мітральна недостатність розвивається без пошкодження клапанного апарату при дилатації порожнини лівого шлуночка і розширенні фіброзного кільця. Такі зміни зустрічаються при дилатаційній кардіоміопатії, прогресуючому перебігу артеріальної гіпертензії та ІХС, міокардитах, аортальних вадах серця. До рідкісних причин розвитку мітральної недостатності відносять кальциноз стулок, гіпертрофічну кардіоміопатію та ін.

Вроджена мітральна недостатність зустрічається при фенестрації, розщепленні мітральних стулок, парашутоподібної деформації клапана.

За течією мітральна недостатність буває гостра та хронічна; з етіології – ішемічна та неішемічна. Також розрізняють органічну та функціональну (відносну) мітральну недостатність. Органічна недостатність розвивається при структурній зміні самого мітрального клапана або сухожильних ниток, що утримують його. Функціональна мітральна недостатність зазвичай є наслідком розширення (мітралізації) порожнини лівого шлуночка при його гемодинамічному навантаженні, обумовленому захворюваннями міокарда.

З урахуванням вираженості регургітації виділяють 4 ступеня мітральної недостатності: з незначною мітральною регургітацією, помірною, вираженою та тяжкою мітральною регургітацією.

У клінічному перебігу мітральної недостатності виділяють 3 стадії:

I (компенсована стадія) – незначна недостатність мітрального клапана; Мітральна регургітація становить 20-25% від об’єму систоли крові. Мітральна недостатність компенсується за рахунок гіперфункції лівих відділів серця.

II (субкомпенсована стадія) – Мітральна регургітація становить 25-50% від об’єму систоли крові. Розвивається застій крові в легенях та повільне наростання бівентрикулярного навантаження.

ІІІ (декомпенсована стадія) – різко виражена недостатність мітрального клапана. Повернення крові в ліве передсердя в систолу становить 50-90% від об’єму систоли. Розвивається тотальна серцева недостатність.

Внаслідок неповного змикання стулок мітрального клапана в період систоли виникає регургітаційна хвиля з лівого шлуночка в ліве передсердя. Якщо зворотний потік крові незначний, мітральна недостатність компенсується посиленням роботи серця з розвитком адаптаційної дилатації та гіперфункції лівого шлуночка та лівого передсердя ізотонічного типу. Цей механізм може досить тривалий час стримувати підвищення тиску в малому колі кровообігу.

Компенсована гемодинаміка при мітральній недостатності виражається адекватним збільшенням ударного та хвилинного обсягів, зменшення кінцевого систолічного об’єму та відсутністю легеневої гіпертензії.

При тяжкій формі мітральної недостатності обсяг регургітації переважає над ударним об’ємом, хвилинний об’єм серця різко знижений. Правий шлуночок, відчуваючи підвищене навантаження, швидко гіпертрофується і дилатується, внаслідок чого розвивається тяжка правошлуночкова недостатність.

При гострій мітральній недостатності адекватна компенсаторна дилатація лівих відділів серця не встигає розвинутися. При цьому швидке та значне підвищення тиску в малому колі кровообігу нерідко супроводжується фатальним набряком легень.

У періоді компенсації, який може тривати кілька років, можливий безсимптомний перебіг мітральної недостатності. У стадії субкомпенсації з’являються суб’єктивні симптоми, що виражаються задишкою, швидкою стомлюваністю, тахікардією, ангінозними болями, кашлем, кровохарканням. При наростанні венозного застою у малому колі можуть виникати напади серцевої астми.

Розвиток правошлуночкової недостатності супроводжується появою акроціанозу, периферичних набряків, збільшенням печінки, набуханням шийних вен, асцитом. При компресії зворотного гортанного нерва розширеним лівим передсердям або легеневим стволом виникає осиплість голосу або афонія (синдром Ортнера). У стадії декомпенсації більш ніж у половини пацієнтів з мітральною недостатністю виявляється миготлива аритмія.

Основні діагностичні дані, що свідчать про мітральну недостатність, отримують у ході ретельного фізикального обстеження, підтвердженого електрокардіографією, фонокардіографією, рентгенографією та рентгеноскопією грудної клітки, ЕхоКГ та допплерівським дослідженням серця.

Внаслідок гіпертрофії та дилатації лівого шлуночка у хворих з мітральною недостатністю розвивається серцевий горб, з’являється посилений розлитий верхівковий поштовх у V-VI міжребер’ї від середньоключичної лінії, пульсація в епігастрії. Перкуторно визначається розширення меж серцевої тупості вліво, вгору та вправо (при тотальній серцевій недостатності). Аускультативними ознаками мітральної недостатності є ослаблення, іноді повна відсутність I тону на верхівці, систолічний шум над верхівкою серця, акцент і розщеплення II тону над легеневою артерією та ін.

Інформативність фонокардіограми полягає у можливості докладно охарактеризувати шум систоли. ЕКГ-зміни при мітральній недостатності вказують на гіпертрофію лівого передсердя та шлуночка, при легеневій гіпертензії – на гіпертрофію правого шлуночка. На рентгенограмах відзначається збільшення лівих контурів серця, внаслідок чого тінь серця набуває трикутної форми, застійного коріння легень.

Ехокардіографія дозволяє визначитися з етіологією мітральної недостатності, оцінити її тяжкість, наявність ускладнень. За допомогою допплерехокардіографії виявляється регургітація через мітральний отвір, визначається її інтенсивність та величина, що в сукупності дозволяє судити про ступінь мітральної недостатності. За наявності фібриляції передсердь вдаються до чресхарчової ЕхоКГ з метою виявлення тромбів у лівому передсерді. Для оцінки тяжкості мітральної недостатності застосовується зондування порожнин серця та ліва вентрикулографія.

При гострій мітральній недостатності потребує введення діуретиків та периферичних вазодилататорів. Для стабілізації гемодинаміки може виконуватись внутрішньоаортальна балонна контрпульсація. Спеціального лікування легкої безсимптомної хронічної мітральної недостатності не потрібно. У субкомпенсованій стадії призначаються інгібітори АПФ, бета-адреноблокатори, вазодилататори, серцеві глікозиди, сечогінні препарати. При розвитку фібриляції передсердь застосовуються непрямі антикоагулянти.

При мітральній недостатності середнього та тяжкого ступеня вираженості, а також наявності скарг показано кардіохірургічне втручання. Відсутність кальцинозу стулок і збережена рухливість клапанного апарату дозволяє вдатися до клапанзберігаючих втручань – пластики мітрального клапана, аннулопластики, що вкорочує пластика хорд та ін. Незважаючи на низький ризик розвитку інфекційного ендокардиту та тромбозів, клапанзберігаючі операції часто супроводжуються рецидивом довкола показань (пролапс мітрального клапана, розриви клапанних структур, відносна недостатність клапана, дилатація кільця клапана, запланована вагітність).

За наявності кальцифікації клапана, вираженого потовщення хорд показано протезування мітрального клапана біологічним чи механічним протезом. Специфічними післяопераційними ускладненнями у цих випадках можуть бути тромбоемболії, атріовентрикулярна блокада, вторинний інфекційний ендокардит протезів, дегенеративні зміни біопротезів.

Прогресування регургітації при мітральній недостатності спостерігається у 5-10% пацієнтів. П’ятирічне виживання становить 80%, десятирічне – 60%. Ішемічна природа мітральної недостатності швидко призводить до тяжкого порушення кровообігу, погіршує прогноз та виживання. Можливі післяопераційні рецидиви мітральної недостатності.

Мітральна недостатність легкого та помірного ступеня не є протипоказанням до вагітності та пологів. За високого ступеня недостатності необхідне додаткове обстеження з оцінкою ризику. Хворі з мітральною недостатністю повинні спостерігатися у кардіохірурга, кардіолога та ревматолога. Профілактика набутої недостатності мітрального клапана полягає у запобіганні захворюванням, що призводять до розвитку пороку, головним чином, ревматизму.