Мітрально-аортальна вада

Мітрально-аортальна вада – складне поєднане ураження мітрального та аортального клапанів, що переважно проявляється подвійним стенозом або стенозом одного клапана та недостатністю іншого. Мітрально-аортальна вада проявляється задишкою, ціанозом, серцебиттям, перебоями, ангінозними болями, кровохарканням. Діагностика мітрально-аортальної вади ґрунтується на аускультативних, електрокардіографічних, ехокардіографічних, рентгенологічних даних. Оперативне лікування мітрально-аортальної вади може полягати у виконанні коміссуротомії, клапанозберігаючої корекції або протезування клапанів.

Мітрально-аортальна вада – поєднана вада серця, що характеризується різними комбінаціями ураження клапанного апарату і підклапанних структур лівого передсердно-шлуночкового комплексу та аорти. Ізольовані ураження мітрального та аортального клапанів (мітральна недостатність, мітральний стеноз, аортальна недостатність, стеноз гирла аорти) зустрічаються у кардіології рідше, ніж поєднані. Серед набутих вад серця мітрально-аортальний порок становить близько 10%.

Мітрально-аортальний порок може виражатися різними анатомічними варіантами:

• мітральним стенозом та стенозом гирла аорти
• мітральним стенозом та аортальною недостатністю
• мітральною недостатністю та стенозом гирла аорти
• мітральною недостатністю та недостатністю клапана аорти
• поєднаною мітральною пороком та аортальною недостатністю
• поєднаним мітральним (з переважанням стенозу лівого атріовентрикулярного отвору) та поєднаним аортальним (з переважанням недостатності клапана аорти) вадами та ін.

Поєднаний мітрально-аортальний порок майже завжди має ревматичну етіологію. Як правило, формування аортального пороку відбувається пізніше мітрального і пов’язане з повторними атаками ревматичного ендокардиту та міокардиту. У поодиноких випадках множинне ураження клапанів може виникати внаслідок атеросклерозу аорти або септичного ендокардиту.

Порушення гемодинаміки при мітрально-аортальному ваді значною мірою визначаються переважанням одного з вад; при цьому може мати місце їх взаємний посилюючий або послаблюючий вплив. Так, у разі комбінації аортального стенозу з недостатністю мітрального клапана, остання має тяжчий перебіг, оскільки збільшується регургітація крові та об’ємне навантаження лівого шлуночка та передсердя. Тому такий варіант мітрально-аортальної вади протікає особливо тяжко та швидко призводить до розвитку серцевої недостатності.

При поєднанні мітрального та аортального стенозів гіперфункція та гіпертрофія лівого шлуночка виражені менше, ніж при ізольованому стенозі гирла аорти, оскільки мітральний стеноз зменшує об’ємне навантаження на лівий шлуночок. Перебіг даного варіанта мітрально-аортального пороку аналогічно такому при мітральному стенозі – переважають симптоми легеневої гіпертензії.

Переважна більшість мітрального стенозу нівелює ознаки аортальної недостатності і навпаки, більш виражена аортальна недостатність ускладнює розпізнавання мітральної вади. Комбінація аортальної недостатності та недостатності мітрального клапана викликає гемодинамічні порушення, несприятливі для лівих відділів серця тощо.

Клінічна картина поєднаного мітрально-аортального пороку залежить від характеру порушень гемодинаміки, обумовлених переважанням однієї з пороків. Мітрально-аортальна вада з переважанням мітрального стенозу характеризується задишкою, тахікардією, аритміями, кровохарканням, пов’язаним з розвитком застійних явищ у малому колі та легеневою гіпертензією. Об’єктивними ознаками є акроціаноз, «мітральний рум’янець», аускультативний феномен «котячого муркотіння» над верхівкою серця. Для мітрально-аортального пороку характерне зміщення верхівкового поштовху вліво і вниз, що не властиве ізольованому ураженню мітрального клапана.

У разі переважання у структурі мітрально-аортальної вади аортального стенозу розвивається швидка стомлюваність, м’язова слабкість, відчуття серцебиття, напади стенокардії та серцевої астми. Мітрально-аортальна вада з переважанням аортальної недостатності протікає з запамороченнями, нападами головного болю, минущими порушеннями зору, артеріальною гіпотонією, непритомністю. Домінування в клініці мітрально-аортальної вади недостатності мітрального клапана виявляється розвитком задишки, серцебиття, миготливої ​​аритмії, ангінозних болів, кашлю з кровохарканням, акроціанозу і т.д.

Діагностика та лікування мітрально-аортальної вади здійснюється при узгодженій взаємодії кардіолога, кардіохірурга та ревматолога. Діагноз мітрально-аортальної вади ставиться виходячи з виявлення ознак кожного вади окремо. З цією метою проводиться ретельне фізикальне обстеження (аускультація, перкусія серця) та комплексна інструментальна діагностика, що включає електрокардіографію, фонокардіографію, рентгенографію грудної клітки, ЕхоКГ, ліву вентрикулографію, зондування порожнин серця, коронарографію та ін.

Консервативна терапія щодо мітрально-аортальної вади малоефективна. Лікувально-профілактичні заходи проводяться до та після операції, а також хворим, які не підлягають хірургічному лікуванню, з метою запобігання або зменшення декомпенсації кровообігу, запобігання можливим ускладненням. При мітрально-аортальному ваді необхідна правильна організація фізичної активності та трудової діяльності, лікування інтеркурентних захворювань.

Медикаментозна терапія мітрально-аортальної вади включає призначення серцевих глікозидів, антиаритмічних засобів, діуретиків, антикоагулянтів, антагоністів кальцію, периферичних вазодилататорів, ЛФК, кисневої терапії.

Питання хірургічному лікуванні мітрально-аортального пороку вирішується, з індивідуальних показників гемодинаміки і рівня органічного ураження клапанів. При мітрально-аортальному ваді можуть виконуватися різні типи та поєднання хірургічних втручань: протезування аортального та/або мітрального клапана (багатоклапанне протезування); протезування одного клапана у поєднанні з клапанозберігаючою корекцією іншого; пластика аортального клапана та пластика мітрального клапана; закрита або відкрита коміссуротомія (вальвулотомія) та ін.

Оскільки аортальним вад часто супроводжується порушення прохідності вінцевих артерій, що загрожує розвитком інфаркту міокарда, в деяких випадках одночасно виконується аортокоронарне шунтування стенозованих артерій.

Найкращих результатів корекції мітрально-аортальної вади вдається досягти при ранньому проведенні операції та відсутності важких дистрофічних змін міокарда. При мітрально-аортальних вадах ревматичної етіології пацієнти повинні довічно спостерігатися ревматологом та отримувати превентивну протиревматичну терапію. Хворим із штучними клапанами серця показаний прийом антикоагулянтів непрямої дії під контролем протромбінового індексу крові.

Перебіг мітрально-аортальної вади залежить від ступеня вираженості клапанного ураження та швидкості розвитку недостатність кровообігу. Нерідко пацієнти з поєднаною пороком доживають до похилого віку і гинуть від атеросклерозу коронарних артерій, що приєднався.