Міцетома гайморової пазухи

Міцетома гайморової пазухи – це розростання грибкових мас, що частково або повністю заповнюють просвіт верхньощелепного синуса. Клінічно проявляється ознаками рецидивуючого гаймориту: головним і зубним болем, відчуттям тяжкості в проекції ураженої приносової пазухи, утрудненням носового дихання, смердючим нежитем, виділеннями з носа. Патологію діагностують за результатами ендоскопії носа, КТ параназальних синусів, мікроскопії та посіву відокремлюваного. Лікування оперативне – синусотомія, видалення грибкового тіла, доповнене системною антимікотичною терапією.

Міцетома (грибкове тіло, синуліт, грибкова куля) приносових пазух – грибкове утворення придаткових порожнин носа. Належить до неінвазивних форм мікозу околоносових пазух (ОНП). Перші публікації про мікотичне інфікування гайморових пазух, викликане грибками роду Aspergillus, було зроблено ще в XIX ст. Грибкові тіла виявляються у пацієнтів віком від 15 до 90 років (випадки міцетоми ОНП у дітей до пубертату не описані). Захворювання найчастіше вражає жінок. Грибкові тіла гайморових пазух, їх профілактика та лікування становлять актуальну проблему для практичної оториноларингології та стоматології.

Найчастіше формування грибкового тіла пов’язане з потраплянням у гайморову пазуху чужорідних тіл: пломбувального матеріалу, уламків стоматологічних інструментів, зубних імплантів, перев’язувального матеріалу, дренажів та ін. молярів) часто розташовуються дуже близько від дна верхньощелепного синуса і можуть бути відокремлені від нього лише тонкою кістковою пластинкою або слизовою оболонкою.

При перфорації дна пазухи в ході ендодонтичного лікування або хірургічних маніпуляцій стоматологічні матеріали проникають у порожнину пазухи, де у разі приєднання грибкової інфекції починає формуватися міцетома. Вважається, що пасти, що містять цинк, служать каталізатором для росту грибкових колоній.

Збудниками міцетоми ОНП найчастіше служать гриби Aspergillius fumigatus, іноді інші види аспергілл (A. niger, A. flavus). Рідше як етіологічні агенти ідентифікуються інші цвілеві гриби: Scedosporium, Penicillium, Mucor та ін. Вони повсюдно поширені в природі: містяться в грунті, домашньому пилу, органічних залишках, на стінах старих будівель, у вентиляційній та водопровідній системах. Аерогенним шляхом при вдиханні вони потрапляють на слизову оболонку носа та параназальних пазух, де утворюють колонії.

Фактори ризику

Чинники ризику міцетоми гайморової пазухи невідомі. Переважна більшість пацієнтів вказують на перенесені стоматологічні процедури в області верхньої щелепи: лікування кореневих каналів, видалення зуба, синус-ліфтинг, дентальну імплантацію та ін. Як правило, хворі не мають імунних порушень, алергічного фону. Тим не менш, відомо, що найбільшому ризику розвитку грибкових синуситів у популяції піддаються такі групи:

• з хронічним бактеріальним риносинуситом в анамнезі;
• з наявністю анатомічних особливостей та аномалій будови назальних структур (викривлення перегородки носа, широке співустя пазухи);
• одержують масивну антибіотикотерапію, терапію цитостатиками або стероїдними гормонами;
• перенесли променеву терапію в щелепно-лицьовій ділянці;
• мають тяжкі хронічні захворювання (цукровий діабет, гемобластози та ін);
• які у сирих приміщеннях, уражених цвіллю.

Механізм розвитку міцетоми приносових пазух залишається спірним. Ряд авторів вважає, що стоматологічні матеріали мають виражену токсичну дію на слизову оболонку носової пазухи, що сприяє її грибковій колонізації. Інші дослідники дотримуються думки про зв’язок грибкового тіла із хронічним запаленням придаткового синуса.

Початковим етапом формування міцетоми є адгезія грибкового збудника до поверхні стороннього тіла або слизової оболонки, утворення колоній – гіфів. У міру зростання грибкова куля займає більшу частину простору всередині пазухи, що призводить до порушення її вентиляції та природного дренажу. Розвивається вторинне бактеріальне запалення, що супроводжується клінікою гнійного синуситу.

Грибкова маса чітко відокремлена від нормальної тканини пазухи, складається із щільного конгломерату гіфів, розташованих концентричними колами. У центрі міцетоми “ядро” – кальцинати різної щільності, розміру та форми. Аспергіллома ОНП являє собою пухку сиру масу коричневого, жовтого, зеленого або сіро-чорного кольору. Внаслідок хронічного запального процесу стінки пазухи товщають, може спостерігатися некроз тканин параназального синуса, спричинений тиском грибкової кулі.

Згідно з класифікацією, прийнятою в сучасній оториноларингології, міцетома відноситься до неінвазивних синоназальних мікозів, оскільки вона росте в просвіт придаткового синуса і не вражає слизову оболонку.

Найчастіше міцетома формується у верхньощелепному синусі, рідше ізольовано уражається клиноподібна пазуха. Можлива поєднана поразка двох або трьох синусів. Як правило, грибкова куля має односторонню локалізацію.

Міцетома гайморової пазухи може протікати безсимптомно і бути випадково знахідкою під час проведення МСКТ пазух носа з іншого приводу (перед стоматологічними, офтальмологічними, неврологічними, ЛОР-операціями). Від моменту проникнення грибкової інфекції до появи перших симптомів міцетоми проходить кілька років.

Симптоматичні грибкові тіла проявляються ознаками хронічного синуситу (гаймориту, сфеноїдиту). При ізольованому ураженні верхньощелепної пазухи турбує біль, що давить у підочній ділянці, біль у зубах. Характерно утруднене носове дихання, періодичні виділення з носа, постназальний затік. Нежить нерідко має смердючий характер, виділення з носа можуть бути слизовими, гнійними або гнійно-геморагічними. У деяких випадках хворі відзначають порушення нюху на кшталт гіпосмії та кокосмії.

При міцетомі клиноводної пазухи основним симптомом виступає головний біль дифузного або локального характеру (у скронях, потилиці), який неможливо усунути анальгетиками. Крім цього, пацієнти часто відзначають двоїння в очах, біль усередині очних яблук, зниження зору. До характерних ринологічних симптомів відноситься нежить, постійне відчуття стікання слизу на задній стінці глотки.

Найбільш частим наслідком міцетоми гайморової пазухи є розвиток хронічного гнійного риносинуситу. Постназальний синдром постійно провокує подразнення стінки глотки, викликаючи рецидивні фарингіти. Можлива трансформація неінвазивного мікозу ОНП в інвазивну форму. Грибкові тіла можуть викликати деструкцію кісткових стінок приносових пазух з розвитком неврологічних ускладнень. Грибкова сенсибілізація може стати причиною мікогенної бронхіальної астми, астматичного бронхіту, бронхолегеневого аспергільозу, алергічного альвеоліту.

Запідозрити грибкове тіло ППН можна на підставі клініко-анамнестичних даних. Таких пацієнтів періодично турбують загострення хронічного синуситу, антибактеріальні курси дають тимчасовий ефект, після чого клінічні симптоми знову повертаються. В анамнезі є свідчення про перенесені стоматологічні втручання на зубах верхньої щелепи. Для підтвердження діагнозу «міцетома гайморової пазухи» необхідно детальне обстеження у лікаря-оториноларинголога:

• Ендоскопія носа. Найчастіше при ендориноскопії виявляються односторонні запальні зміни остиомеатального комплексу. Іноді за ураження виявляються грибкові маси, які у носову порожнину. При проведенні діагностичної пункції вміст із ВПП отримати не вдається.
• Променева діагностика. За даними КТ гайморових пазух виявляється зниження пневматизації пазухи, потовщення стінок або слизової оболонки, наявність кулястого утворення у просвіті синуса змішаної щільності (друзі грибів та кальцинати). Як додатковий метод може застосовуватися МРТ пазух.
• Лабораторна діагностика. Мікроскопічне та культуральне дослідження вмісту ППН дозволяють провести видову ідентифікацію грибкового збудника, виділити культуру грибів на живильних середовищах. Також проводиться гістологічний аналіз операційного матеріалу. Додатково можуть бути призначені уточнюючі серологічні та алергологічні тести.

Диференційна діагностика

При підозрі на міцетому слід виключити захворювання на гайморову пазуху інфекційного, алергічного, пухлинного генезу:

Грибкові тіла оклоносових пазух, включаючи безсимптомні, підлягають оперативному лікуванню. Для видалення міцетоми використовують методи ендоскопічної риносинусохірургії та класичні операції. Залежно від локалізації грибкової кулі можуть застосовуватися такі види втручань:

Консервативна терапія

Хірургічне втручання при міцетомі гайморової пазухи доповнюється системною протигрибковою терапією. У післяопераційному періоді проводиться санація оперованої пазухи: промивання антибактеріальними та фунгіцидними розчинами. Додатково використовують місцеві імуностимулюючі препарати як назальних спреїв. Серед інтраопераційних ускладнень зустрічаються перфорація пазухи, перфорація стінки орбіти, кровотеча.

Зважаючи на те, що грибковий міцелій не проростає в слизову оболонку навколоносових пазух, хірургічне лікування міцетоми в більшості випадків є радикальним. Частота післяопераційного рецидиву грибкової кулі становить 32-4%.

Профілактика міцетоми полягає у недопущенні попадання сторонніх тіл у придаткові синуси, проведенні обов’язкового рентген-контролю після стоматологічних втручань у ділянці верхніх зубів. Також слід уникати перебування у місцях скупчення плісняви, безконтрольного прийому лікарських препаратів, що змінюють імунореактивність організму.