Міжреберна невралгія

Міжреберна невралгія – Поразка міжреберних нервів, що супроводжується гострим больовим синдромом. Характеризується нападоподібним стріляючим або пекучим болем в одному або декількох міжребер’ях, що йде від хребетного стовпа до грудини. Діагностика базується на скаргах та об’єктивному огляді пацієнта, для виключення/виявлення патології хребта та внутрішніх органів проводиться додаткове обстеження із застосуванням рентгенографії, КТ, ендоскопії органів ШКТ. Основними напрямками терапії є етіотропне, протизапальне, нейропротекторне та фізіотерапевтичне лікування.

Міжреберна невралгія – больовий синдром, пов’язаний з ураженням міжреберних нервів будь-якої етіології (внаслідок утиску, подразнення, інфекції, інтоксикації, переохолодження тощо). Міжреберна невралгія може виникати у людей різного віку, у тому числі у дітей. Найчастіше вона відзначається у дорослих. Найбільш поширена міжреберна невралгія, обумовлена ​​остеохондрозом хребта з корінцевим синдромом або міжхребцевою грижею грудного відділу, а також спричинена оперізуючим герпесом. У ряді випадків міжреберна невралгія виступає «сигналізатором» серйозних захворювань структур, що формують грудну клітину, або розташованих усередині неї органів (наприклад, плевриту, пухлин спинного мозку, грудної клітини та середостіння). Крім того, лівостороння міжреберна невралгія може імітувати серцеву патологію. У зв’язку з різноманітністю етіології невралгії міжреберних нервів ведення пацієнтів не обмежується рамками клінічної неврології, а найчастіше вимагає участі суміжних фахівців – вертебрологів, кардіологів, онкологів, пульмонологів.

Анатомія міжреберних нервів

Міжреберні нерви є змішаними, містять у своєму складі рухові, сенсорні (чутливі) та симпатичні волокна. Вони беруть свій початок із передніх гілок спинномозкових корінців грудних сегментів спинного мозку. Усього налічується 12 пар міжреберних нервів. Кожен із нервів проходить у міжреберному проміжку нижче краю відповідного йому ребра. Нерви останньої пари (Th12) проходять під 12-ма ребрами і звуться підреберні. На ділянці від виходу з хребетного каналу до кутів ребер міжреберні нерви покриває парієтальна плевра.

Міжреберні нерви іннервують м’язи та шкіру грудної клітки, передньої стінки живота, молочну залозу, реберно-діафрагмальну частину плеври, очеревину, що вистилає передньо-бічну поверхню черевної порожнини. Чутливі гілки сусідніх міжреберних нервів розгалужуються і з’єднуються між собою, забезпечуючи перехресну іннервацію, при якій ділянка шкіри іннервується одним основним міжреберним нервом і частково вище і нижче нервом, що лежить.

Ураження міжреберних нервів може мати запальний характер і бути пов’язане з попереднім переохолодженням або інфекційним захворюванням. Найбільш поширеною невралгією інфекційної етіології є міжреберна невралгія при герпетичній інфекції, т.з. оперізуючий герпес. У ряді випадків ураження нервів пов’язане з їх травмуванням при забитих місцях і переломах ребер, інших ушкодженнях грудної клітки, травмах хребта. Невралгія може виникнути внаслідок здавлення нервів міжреберними м’язами або м’язами спини при розвитку м’язово-тонічних синдромів, пов’язаних із надмірним фізичним навантаженням, роботою з незручною позою, рефлекторною імпульсацією за наявності плевриту, хронічного вертеброгенного больового синдрому.

Різні захворювання хребта (грудний спондильоз, остеохондроз, міжхребцева грижа) найчастіше зумовлюють подразнення або компресію міжреберних нервів у місці їхнього виходу з хребетного каналу. Крім цього, патологія міжреберних нервів буває пов’язана з дисфункцією реберно-хребетних суглобів при артрозі або посттравматичних змін останніх. Факторами, що схильні до розвитку невралгії міжреберних нервів, виступають деформації грудної клітки та викривлення хребта.

В окремих випадках міжреберна невралгія виникає в результаті компресії нервів доброякісною пухлиною плеври, що росте, новоутворенням грудної стінки (хондромою, остеомою, рабдоміомою, ліпомою, хондросаркомою), аневризмою низхідного відділу грудної аорти. Як і інші нервові стовбури, міжреберні нерви можуть уражатися при дії на організм токсичних речовин, гіповітаміноз з недостатністю вітаміном групи В.

Основним симптомом виступає раптовий односторонній пронизливий гострий біль у грудній клітці (торакалгія), що йде по ходу міжребер’я і оперізує тулуб пацієнта. Хворі часто описують її як простріл або проходження електричного струму. При цьому вони чітко вказують на поширення болю міжребер’ям від хребта до грудини. На початку захворювання торакалгія може мати менш інтенсивний характер у вигляді поколювання, потім біль зазвичай посилюється, ставати нестерпним. Залежно від розташування ураженого нерва біль може іррадіювати у лопатку, серце, епігастральну ділянку. Больовий синдром найчастіше супроводжується іншими симптомами (гіперемією або блідістю шкіри, локальним гіпергідрозом), зумовленими ураженням симпатичних волокон, що входять до складу міжреберного нерва.

Характерні больові пароксизми, що повторюються, тривалістю від декількох секунд до 2-3 хвилин. Під час нападу пацієнт завмирає та затримує дихання на вдиху, оскільки будь-які рухи, у тому числі дихальна екскурсія грудної клітки, викликають посилення больових відчуттів. Побоюючись спровокувати новий больовий пароксизм, у міжприступний період пацієнти намагаються уникати різких поворотів тулуба, глибоких зітхань, сміху, кашлю тощо.

При герпетичній інфекції міжреберна невралгія супроводжується шкірними висипаннями, що з’являються на 2-4 день торакалгії. Висип локалізується на шкірі міжребер’я. Вона є невеликими рожевими плямами, які потім трансформуються в везикули, що підсихають з утворенням скоринок. Типовий свербіж, що виникає ще до появи перших елементів висипу. Після вирішення захворювання на місці висипу залишається тимчасова гіперпігментація.

Встановити наявність невралгії міжреберних нервів невролог може, ґрунтуючись на характерних скаргах та даних огляду. Привертає увагу анталгічна поза пацієнта: прагнучи зменшити тиск на уражений міжреберний нерв, він нахиляє тулуб у здоровий бік. Пальпація в ураженому межребер’ї провокує появу типового больового пароксизму, у нижнього краю відповідного ребра виявляються тригерні точки. При ураженні кількох міжреберних нервів під час неврологічного огляду може визначатися зона зниження чи випадання чутливості відповідної ділянки шкіри тулуба.

Важливе значення має клінічне диференціювання больового синдрому. Так, при локалізації болів у серцевій ділянці, необхідно диференціювати їх від больового синдрому при серцево-судинних захворюваннях, насамперед від стенокардії. На відміну від останньої міжреберна невралгія не усувається прийомом нітрогліцерину, провокується рухами в грудній клітці та пальпацією міжреберних проміжків. При стенокардії больовий напад носить стискаючий характер, провокується фізичним навантаженням і пов’язані з поворотами тулуба, чханням тощо. п. З метою однозначного виключення ішемічної хвороби серця пацієнту проводиться ЕКГ, за необхідності показана консультація кардіолога.

При ураженні нижніх міжреберних нервів больовий синдром може імітувати захворювання шлунка (гастрит, виразкову хворобу шлунка) та підшлункової залози (гострий панкреатит). Для патології шлунка характерний триваліший і менш інтенсивний больовий пароксизм, зазвичай пов’язані з прийомом їжі. При панкреатиті також спостерігаються оперізуючі болі, але вони зазвичай мають двосторонній характер, пов’язані з їжею. З метою виключення патології органів ШКТ можуть призначатися додаткові обстеження: визначення панкреатичних ферментів у крові, гастроскопія та ін. Якщо міжреберна невралгія виникає як симптом грудного радикуліту, то больові пароксизми протікають на тлі постійних тупих болів у спині, що зменшуються при розвантаженні хребта в горизонтальному положенні. Для аналізу стану хребта проводиться рентгенографія грудного відділу, за підозри на міжхребцеву грижу – МРТ хребта.

Міжреберна невралгія може спостерігатися при деяких захворюваннях легень (атипова пневмонія, плеврит, рак легені). Для виключення/виявлення подібної патології проводиться рентгенографія органів грудної клітки, а за наявності показань комп’ютерна томографія.

Здійснюється комплексна терапія, спрямована на усунення причинної патології, усунення торакалгії, відновлення ураженого нерва. Однією з основних складових є протизапальна терапія (піроксикам, ібупрофен, диклофенак, німесулід). При вираженому больовому синдромі препарати вводяться внутрішньом’язово, терапія доповнюється проведенням лікувальних міжреберних блокад із введенням місцевих анестетиків та глюкокортикостероїдів. Допоміжним засобом у купуванні больового синдрому є призначення седативних препаратів, що дозволяють знизити больові відчуття за рахунок підвищення порога збудливості нервової системи.

Етіотропна терапія залежить від генезу невралгії. Так, при оперізуючому герпесі показані противірусні засоби (фамцикловір, ацикловір та ін), антигістамінні фармпрепарати та місцеве застосування протигерпетичних мазей. За наявності м’язово-тонічного синдрому рекомендовані міорелаксанти (тизанідин, толперизон гідрохлорид). При компресії міжреберного нерва на виході з хребетного каналу внаслідок остеохондрозу та усунення хребців може бути проведена м’яка мануальна терапія або витяг хребта, спрямовані на зняття компресії. Якщо здавлення нерва спричинене пухлиною, розглядається питання про хірургічне лікування.

Паралельно з етіотропною та протизапальною терапією проводиться нейротропне лікування. Для покращення функціонування ураженого нерва призначається внутрішньом’язове введення вітамінів групи В та аскорбінової кислоти. Медикаментозна терапія успішно доповнюється фізіотерапевтичними процедурами: ультрафонофорез, магнітотерапія, УВЧ, рефлексотерапія. При герпесі, що оперізує, ефективно локальне УФО на область висипань.

Прогноз та профілактика міжреберної невралгії

Загалом при адекватному лікуванні невралгія міжреберних нервів має сприятливий прогноз. Більшість пацієнтів відзначається повне одужання. У разі герпетичної етіології невралгії можливі її рецидиви. Якщо міжреберна невралгія має стійкий характер і не піддається терапії, слід ретельно переглянути уявлення про її етіологію та обстежити пацієнта щодо наявності грижі міжхребцевого диска або пухлинного процесу.

Заходами профілактики є своєчасне лікування захворювань хребта, попередження його викривлень, адекватна терапія травм грудної клітки. Найкращим захистом від герпетичної інфекції є високий рівень імунітету, який досягається здоровим способом життя, гартуванням, помірними фізичними навантаженнями, активним відпочинком на природі.