Множинна міома матки

Множинна міома матки – Наявність двох і більше міоматозних вузлів різного розміру, типу росту і локалізації. Клінічні прояви та його вираженість залежить від розмірів та розташування міоми. Можуть відзначатися рясні та тривалі менструації; відчуття тяжкості, тиску та болю внизу живота, проблеми із зачаттям та виношуванням вагітності. Виявити множинну міому матки допомагає гінекологічний огляд, УЗД малого тазу, ГСГ, гістероскопія, лапароскопія. З урахуванням багатьох факторів (кількості, розмірів, розташування вузлів, віку та репродуктивних планів пацієнтки) вибір може бути зроблений на користь консервативної терапії або хірургічного лікування (міомектомія, гістеректомія).

Множинна (багатовузлова) міома матки (лейоміома, фіброміома) – кілька доброякісних пухлинних розростань, що виходять із міометрію. Множинна міома матки визначається у 80% пацієнток із цією патологією. В останні десятиліття вік жінок з міоматозом омолодився – якщо раніше захворювання переважно діагностувалося у пізньому репродуктивному та пременопаузальному віках (40-50 років), то сьогодні міоми дедалі частіше виявляються у пацієнток 30-35 років.

Одночасно можуть зустрічатися вузли різних розмірів: малі – до 2 см, середні – до 6 см, великі – понад 6 см у діаметрі. Міоматозні вузли можуть мати однакову або різну локалізацію (у тілі або шийці матки) та напрямок росту (субсерозна, субмукозна, інтерстиціальна, міжзв’язкова міома матки). У ряді випадків виявляються множинні міоми матки, що ростуть на кшталт «вузол у вузлі». У 95% всіх спостережень вузли розташовуються у тілі матки, рідше – області шийки і зв’язкового апарату. Досить часто множинна міома матки стає причиною порушення менструальної та репродуктивної функцій, тому її лікування та профілактика є найважливішими завданнями клінічної гінекології.

На думку більшості дослідників, міома матки виникає внаслідок порушення регуляції росту гладком’язових клітин міометрію. Такий процес може бути ініційований ішемією, спричиненою спазмом артерій під час менструації, ендометріозом, запальними захворюваннями (метритом, метроендометритом), гормональним дисбалансом, пошкодженням міометрія при гінекологічних маніпуляціях (абортах, роздільних діагностичних вишкрібаннях). Ці ушкоджені гладком’язові клітини стають зачатками майбутніх міоматозних вузлів.

У початковій стадії зростання міоми матки відбувається під впливом зміни концентрації статевих гормонів протягом менструального циклу, проте надалі за рахунок включення аутокринно-паракринних механізмів регулювання зростання вузлів стає відносно автономним, не залежним від загального гормонального фону. Збільшення розмірів вузла відбувається за рахунок наростання частки сполучної тканини у його структурі, і з допомогою локальної продукції естрогенів.

Факторами, що стимулюють розростання множинної міоми матки, можуть виступати спадкова схильність, стреси, ендокринно-обмінні порушення (гіпотиреоз, ожиріння), тривала статева помірність, сексуальна незадоволеність. Важливу роль патогенезі захворювання грає порушення балансу між естрогеном і прогестероном в жіночому організмі, чому значною мірою сприяє відсутність вагітностей і пологів, неодноразове штучне переривання вагітності.

Як одиночна, і множинна міома матки мають схожі клінічні прояви, які залежать, головним чином, від розмірів і характеру зростання вузлів. Міоми невеликих розмірів, особливо із субсерозним розташуванням, часто безсимптомні: менструації приходять регулярно і вчасно, болі в животі відсутні. Як правило, безсимптомні множинні міоми матки виявляються в ході планового УЗД органів малого тазу.

Для субмукозних (підслизових) та інтерстиціальних (інтрамуральних) міоматозних вузлів характерні менорагії. Різної інтенсивності маткові кровотечі можуть виникати й у міжменструальний період. Постійна крововтрата призводить до розвитку залізодефіцитної анемії. Менструації зазвичай супроводжуються сильними больовими відчуттями. Зростання старих і поява нових вузлів при множинні міоми матки призводить до того, що ниючі болі в тазовій ділянці стають постійними. Великі інтерстиціальні та субсерозні міоми матки можуть чинити сильний тиск на сусідні органи (сечовий міхур, сечовод, пряму кишку), наслідком чого стає утруднене або прискорене сечовипускання, хронічні запори, гідронефроз.

Субмукозна міома матки, у тому числі множинна, проявляється постійними рідкими білями жовтуватого кольору, мено- і метрорагіями, переймоподібними болями внизу живота при «народженні» вузла. Підслизові міоми також можуть ускладнюватися ерозуванням поверхні та некрозом, вузла, рідко – малигнізацією.

При множинних міомах матки будь-якої локалізації відзначається трансформація слизового шару матки: від залізисто-кістозної гіперплазії та поліпозу до атрофії ендометрію. При порушенні живлення одного або кількох вузлів (внаслідок ішемії інтерстиціальної міоми, перекручування ніжки субсерозної міоми) розвиваються симптоми гострого живота: різкі абдомінальні болі, нудота та блювання, підвищення температури тіла, напруження м’язів передньої черевної стінки.

Множинна міома матки та вагітність

Вплив множинної міоми матки на здатність жінки до зачаття, виношування та нормального народження дитини неоднозначно. Деякі міоми (субсерозні, невеликого розміру) можуть не надавати будь-якого значного впливу на репродуктивні можливості. При цьому під час вагітності самі міоматозні вузли можуть поводитися по-різному: незначно збільшуватись, зменшуватись або стабілізуватись у розмірах.

Неможливість зачаття при множинні міоми матки може бути пов’язана з такими факторами: ановуляцією, зумовленою гормональним дисбалансом; порушенням прохідності цервікального каналу або маткових труб, що перешкоджає заплідненню; патологією ендометрію, що утруднює імплантацію. Як правило, репродуктивна функція знижується за наявності міом із субмукозним та інтерстиціальним зростанням.

Однак навіть якщо вагітність настала, множинна міома матки є ризик-фактором її ускладненого перебігу. Насамперед у зв’язку з підвищеним тонусом міометрія збільшується ймовірність викидня на ранніх термінах, а в другому-третьому триместрі існує підвищений ризик розвитку патології плаценти (передчасне старіння, відшарування), кровотечі, передчасних пологів. При великих вузлах, що деформують порожнину матки, можлива гіпотрофія плода та формування різних анатомічних вад. Безпосередньо під час та після пологів множинна міома матки може стати причиною слабкої родової діяльності, атонії матки та післяпологових кровотеч, тривалої інволюції матки.

Підтвердити наявність множинної міоми матки можна лише за допомогою методів інструментальної візуалізації. Гінекологічний огляд та аналіз скарг дозволяють лише орієнтовно судити про розміри та тип зростання вузлів. При дворучному дослідженні гінеколог визначає збільшення матки, її бугристу поверхню, наявність вузлів різної величини та рухливості.

Стандартне обстеження доповнюється комбінованим гінекологічним УЗД (ТА+ТБ). Під час дослідження уточнюється кількість, величина, розташування та стан багатовузлової міоми. Колірне допплерівське картування та доплерометрія дозволяють отримати відомості про характер кровотоку в міоматозних вузлах, що важливо для подальшого вибору лікувальної тактики. Значною розширює можливості УЗД у діагностиці субмукозної міоми ультразвукова гістеросальпінгоскопія, за якої здійснюється контрастування порожнини матки рідкими середовищами.

Для уточнення діагностичних відомостей можливе проведення гістеросальпінгографії, гістероскопії (при субмукозних міомах), МРТ органів малого тазу. За необхідності виключення малигнізації множинної міоми матки проводиться РДВ з гістологічним дослідженням зіскрібка або аспіраційна біопсія з цитологією аспірату. Діагностична лапароскопія показана, головним чином, для диференціальної діагностики субсерозних міом із солідними пухлинами яєчників, та заочеревинними новоутвореннями.

Рішення про консервативне або оперативне лікування множинної міоми матки приймається з урахуванням безлічі факторів: віку жінки, наявності планів на вагітність, кількості та локалізації вузлів, а також їх розмірів, клінічних проявів, впливу на дітородну функцію.

Пацієнткам репродуктивного віку при невеликих новоутвореннях для уповільнення їхнього зростання може призначатися лікування низькодозованими комбінованими оральними контрацептивами. Позитивним лікувальним ефектом має використання внутрішньоматкової гормональної системи «Мірена». Можливості застосування агоністів гонадотропних рилізинг-гормонів (гозерелін, трипторелін, бусерелін) у лікуванні множинної міоми матки обмежені через низку побічних ефектів. По-перше, їх прийом викликає тимчасову регресію міоми, а після відміни препаратів розміри вузлів швидко збільшуються знову. По-друге, ГнРГа викликають у жінки фармакологічну менопаузу з усіма властивими їй симптомами, тому у молодих пацієнток курс лікування не повинен перевищувати трьох місяців. В індивідуальному порядку можуть призначатися антигонадотропіни (даназол, гестринон), антиестрогени (тамоксифен), гестагени (норетистерон, дідрогестерон) та антагоністи прогестерону (міфепристон) та ін.

Показаннями до хірургічного лікування множинної міоми матки вважаються маткові кровотечі, швидке зростання або великі розміри вузлів, безпліддя та невиношування вагітності, больовий та анемічний синдром, здавлення сусідніх органів, порушення харчування у міоматозному вузлі. У жінок репродуктивного віку перевага надається видаленню вузлів із збереженням матки і, отже, можливості вагітності. У цих випадках може проводитися лапароскопічна міомектомія, консервативна міомектомія лапаротомним доступом, гістерорезектоскопія вузлів. До органозберігаючих методів лікування множинної міоми матки також відноситься емболізація маткових артерій. У жінок, які не планують дітонародження, у перименопаузальному віці, при поєднанні множинних міом матки з аденоміозом, ознаками малігнізації міоми виконується надвохвилинна ампутація матки або гістеректомія – видалення матки разом з шийкою.

Пацієнткам, які спостерігаються у гінеколога з приводу множинної міоми матки, рекомендується проведення УЗД ОМТ двічі на рік. Слід обмежити перебування на сонці, виключити відвідування солярію, лазень та саун, проведення теплових процедур на ділянку попереку та живота, масажу попереково-крижового відділу хребта, оскільки ці процедури можуть провокувати зростання вузлів та посилити клінічні прояви множинної міоми матки.