Мочеточниково-влагалищный свищ

Мочеточниково-влагалищный свищ — это патологическое сообщение просвета мочеточника и полости вагины, нарушающее естественный пассаж мочи. Проявляется непроизвольным мочевыделением через влагалище при сохраненном или нарушенном естественном мочеиспускании. Возможно развитие болевого синдрома в области поясницы и гипертермии. Диагностируется с помощью гинекологического осмотра, уретеральной катетеризации, рентгеновских и эндоскопических исследований мочевых путей, КТ, МРТ. Для лечения используют мочеточниковое стентирование, операцию Боари, уретероцистонеостомию, кишечную пластику.

В структуре урогенитальных фистул мочеточниково-вагинальные свищи занимают 25-30%. Чаще всего их диагностируют у женщин, которые перенесли радикальные вмешательства с удалением матки или прямой кишки. По результатам исследований в области современной урологии, акушерства и гинекологии, травматическое повреждение мочеточников с формированием фистульных ходов и мочевыделением во влагалище наблюдается у 3-15% таких пациенток.

Актуальность своевременного обнаружения свища обусловлена частой деструкцией почечной паренхимы из-за нарушения естественного пассажа мочи. Однако лишь 20% случаев лигирования, перегиба швом, полного или частичного пересечения, отрыва, сдавления, деваскуляризации мочеточника выявляются интраоперационно, а 15% фистульных сообщений клинически никак не проявляются в течение первого месяца после хирургического вмешательства.

Формирование патологического соустья между мочеточником и вагиной обусловлено повреждением стенок этих органов или нарушением их развития в эмбриогенезе. Согласно клиническим наблюдениям, большинство мочеточниково-влагалищных фистул имеют травматическое происхождение. В числе причин, приводящих к возникновению дефекта, называют:

• Радикальные операции на тазовых органах. Свищи формируются при нарушении техники вмешательств или их сочетании с лучевой терапией. Мочеточниково-влагалищные соустья образуются при пересечении мочеточников или их некрозе при нарушении техники хирургического выделения из окружающих тканей. Чаще свищи выявляются у женщин, перенесших гистерэктомию в связи с раком матки, миомой, распространенным инфильтративным эндометриозом, параметритом, тубоовариальным абсцессом, разрывом матки в родах, реже — после удаления прямой кишки, кесарева сечения.
• Онкологические и воспалительные заболевания. Сообщение между уретеральным просветом и влагалищем может возникнуть при опухолевой деструкции этих органов, прорастании и распаде некоторых видов злокачественных опухолей. Вероятность образования дефекта повышается у женщин с раком яичников, тела и шейки матки, мочевого пузыря, почек, прямой кишки. Дополнительным фактором риска становится лучевая терапия тазовых злокачественных неоплазий. В редких случаях к образованию свища приводит самопроизвольная перфорация абсцесса, локализованного в малом тазу.
• Врожденная эктопия мочеточника. Мочеточниково-вагинальные соустья — редкий вариант дизэмбриогенетических урогенитальных свищей. Они выявляются в 25% врожденных уретеральных эктопий. Неправильное развитие зародышевых листков обычно обусловлено влиянием тератогенных факторов на 3-8 неделях беременности. Возможными причинами нарушений эмбриогенеза может стать воздействие химических веществ (медикаментов, производственных и бытовых ядов), инфекционных агентов, эндогенная интоксикация при обострении хронических процессов.

Из-за более широкого проведения лапароскопических вмешательств в последние годы стали чаще выявляться фистулы, возникшие вследствие термического повреждения уретеральных оболочек при коагуляции сосудов. По данным разных авторов, патологическое сообщение вагины с мочеточником возникает у 0,47% пациенток, перенесших лапароскопические гистерэктомии.

После патологических родов с проведением родовспомогательных вмешательств и разрывами родовых путей мочеточниково-влагалищные сообщения образуются намного реже, чем уретро-влагалищные и мочепузырно-влагалищные. В отдельных случаях свищи становятся результатами прямого травматического повреждения тканей при ДТП, производственных авариях, падениях с высоты, проникающих колющих и огнестрельных ранениях тазовых органов.

При случайном пересечении мочеточника или некрозе его стенки вследствие лучевых воздействий, опухолевой деструкции, нарушения кровоснабжения из-за сепарации на большом протяжении моча начинает поступать в окружающие ткани. Ее оттоку в вагину могут способствовать несостоятельность послеоперационных швов, повреждение прорастающей опухолью, рентгеновскими лучами. Постоянное мочевыделение препятствует восстановлению целостности тканей. В течение 10-21 дня между влагалищем и мочеточником формируется фистульный ход, выстланный эпителием, реже — грануляционной тканью.

Механизм образования мочеточнико-влагалищного свища при врожденной эктопии устья обусловлен нарушением миграции мезодермальных протоков к месту типичного впадения в мочевик и их имплантацией во влагалище. В зависимости от особенностей травматического повреждения или нарушений эмбриогенеза фистулы бывают односторонними и двухсторонними (билатеральными).

Признаком патологического сообщения вагины и мочеточника обычно является непроизвольное подтекание мочи из влагалища при сохраненном мочеиспускании. Для билатерального поражения характерно мочевыделение только через вагину с отсутствием естественного мочеиспускания. При односторонних постоперационных свищах появлению влагалищных выделений часто предшествует острая односторонняя боль в поясничной области и транзиторная гипертермия до 38-39°С, вызванные нарушением оттока мочи из почки на стороне поражения. После формирования свищевого хода, которое зачастую происходит к концу 2-3 недели послеоперационного срока, болевой синдром и температурная реакция проходят.

Мочеточниково-влагалищные свищевые сообщения часто осложняются восходящим инфицированием почек. В результате проникновения патогенных или условно-патогенных микроорганизмов у пациенток развивается пиелонефрит, который при отсутствии адекватной терапии и нарушениях иммунитета может привести к разрушению почки, возникновению перитонита и уросепсиса. Скопление мочи в области дефекта приводит к формированию парауретеральной уриномы.

При сужении уретерального просвета в месте впадения во влагалище ухудшается отток мочи, что сопровождается развитием уретерогидронефроза, а в последующем — хронической почечной недостаточности. Постоянное влагалищное мочевыделение снижает качество интимной жизни, раздражает слизистые, нарушает нормальную реакцию вагинального секрета, провоцирует начало воспалительных процессов (кольпита, бактериального вагиноза, вульвита, уретрита).

Диагностический поиск при подозрении на мочеточниково-влагалищную фистулу направлен на выявление свищевого хода, определение его точной локализации и топографии, комплексную оценку функционального состояния мочевыделительных органов. Пациенткам с жалобами на жидкие влагалищные выделения с запахом мочи рекомендованы следующие методы исследования:

• Гинекологический осмотр. При осмотре с помощью зеркал зачастую удается визуализировать свищевое отверстие в области свода (культи) вагины. Его выявлению способствуют воронкообразные втяжения и ритмичное мочевыделение. При наличии грубых рубцовых изменений обнаружение свища может быть затруднено. В некоторых случаях при влагалищном осмотре через фистулу удается катетеризировать мочеточник и даже почечную лоханку.
• Эндоскопическое исследование. Цистоскопия информативна для дифференциальной диагностики с пузырно-влагалищными свищами. Устье пораженного мочеточника при полном свище выглядит неподвижным, при неполном — изредка сокращается, выделение красителя при индигокарминовой пробе нарушено или отсутствует. Хромоцистоскопию сочетают с введением тампона во влагалище и при возможности дополняют уретероскопией.
• Катетеризация мочеточника. Обычно введение катетера затруднено или невозможно из-за наличия препятствия на расстоянии 3-5 см от его устья, которое иногда удается преодолеть при неполной фистуле. В ряде случаев удается проникнуть через свищ во влагалище. Чтобы исключить прохождение в параметрий, катетеризацию мочеточника рекомендуется проводить под рентген-контролем. Для выявления уровня поражения исследование сочетают с ретроградной уретеропиелографией.
• Экскреторная урография. Внутривенная урография позволяет выявить сужение и фиброз в зоне повреждения, расширение мочеточника и почечной лоханки, обнаружить снижение выделительной функции почек. При нефункционирующей почке дополнительно проводится антеградная пиелоуретерография, направленная на получение более точных сведений об анатомо-топографических особенностях свищевого хода, уретера, лоханок.

В сложных случаях для исключения пузырно-вагинальных свищевых ходов и выявления сочетанных мочеточниково-пузырно-влагалищных свищей выполняют пробу с двумя красителями — кармином, инстиллируемым в мочевой пузырь, и индигокармином, вводимым внутривенно. Для уточнения анатомической локализации фистулы и особенностей строения свищевого хода дополнительно назначаются вагинография, МРТ, КТ.

Поскольку при уретеро-влагалищных свищах часто нарушаются функции почек, рекомендованы биохимические анализы крови и мочи, пробы Реберга и Зимницкого, нефросцинтиграфия. При помощи рентгенокинематографии оценивается сократительная способность мочеточника и лоханки. Проведение общего анализа мочи и посева на микрофлору позволяет вовремя выявить воспалительный процесс.

Уретеро-влагалищные свищи дифференцируют с различными видами урогенитальных фистул, вагинитом, бактериальным вагинозом, эндоцервицитом, другими воспалительными заболеваниями половых органов, доброкачественными и злокачественными неоплазиями влагалища и матки. Пациентке показаны консультации врача-уролога, нефролога, онколога, инфекциониста, дерматовенеролога.

Несмотря на то, что иногда возможно самостоятельное закрытие фистульного уретеро-вагинального сообщения, длительная выжидательная тактика часто осложняется воспалительным или рубцово-атрофическим разрушением почечной паренхимы. Консервативное ведение пациентки допускается только при наличии тяжелой сопутствующей патологии, исключающей проведение хирургического вмешательства, или сохраненной целостности мочеточника по всей длине, подтвержденной результатами пиелографии.

При выявлении повреждений уретеральной стенки до рубцевания (в течение 6-8 суток после операции или травмы) возможно заживление раны на постоянном уретеральном катетере (стенте), установленном через мочевой пузырь или антеградно. Одновременно назначаются кортикостероидные и рассасывающие препараты для размягчения рубцовой ткани, дополнительно возможна разгрузка почки через наложенную нефростому. При неэффективности консервативной терапии и выявлении гидронефроза рекомендованы хирургические методы лечения:

• Уретероцистоанастомоз. При расположении свищевого хода в юкставезикальном отделе возможна реимплантанция мочеточника в стенку мочевого пузыря – наложение уретероцистоанастомоза. В ходе операции удаляется участок, который сообщается с влагалищем, оставшаяся часть проводится в подслизистом туннеле стенки мочевика, формируется новое устье.
• Операция Боари. Выполняется при разрушении всего тазового отдела мочеточника и недостаточности его длины для создания нового уретероцистоанастомоза. При операции Боари после удаления поврежденных тканей из мочевого пузыря иссекается лоскут, формируется недостающая уретеральная часть и мочеточниково-пузырный анастомоз.
• Уретеропластика. Кишечная пластика мочеточника рекомендована женщинам со значительным повреждением органа или резко уменьшенной емкостью мочевого пузыря. Для восстановления нормального пассажа мочи используется изолированный сегмент тонкой кишки, заменяющий дефект одного или обоих мочеточников.

Альтернативным вмешательством при невозможности быстрого восстановления нормального мочевыделения при помощи указанных операций является аутотрансплантация почки с ее низведением в малый таз, а при значительной деструкции почечной ткани — нефрэктомия. Для профилактики вероятных инфекционных осложнений в послеоперационном периоде проводится антибиотикотерапия.

Эффективность консервативного лечения мочеточниково-вагинальных фистульных сообщений достигает 10-12%, хирургических методов — 90-93%. Первичная профилактика направлена на регулярное посещение акушера-гинеколога для своевременного выявления генитальной патологии, радикальное оперативное лечение которой может осложниться формированием урогенитальных свищей. Важную роль играет соблюдение техники проведения вмешательств — сохранение кровоснабжения мочеточников за счет отказа от их сепарации от заднего листка широкой связки матки, формирование нового уретеровезикального анастомоза при случайном интраоперационном пересечении органа.