Молярно-різцева гіпомінералізація

Молярно-різцева гіпомінералізація – це набуте порушення формування твердих тканин зубів, що зачіпає постійні різці та моляри у дітей. Характеризується наявністю на емалі плям білого, жовтувато-коричневого кольору («крейдових плям»), підвищеною стирання і карієсприйнятливістю уражених зубів. Патологія діагностується під час проведення стоматологічного огляду. Лікування залежить від ступеня гіпомінералізації, може включати флюоризацію, пряму реставрацію, методи ендодонтії, встановлення коронок та вінірів, видалення зубів.

Молярно-різцева гіпомінералізація (МРГ, крейдяні плями) відноситься до різновидів системної гіпоплазії зубної емалі. Термін було затверджено у 2000 р. Європейською Академією дитячої стоматології (ЄАPD) у зв’язку з помітним зростанням числа випадків порушення мінералізації постійних передніх та жувальних зубів у дітей та підлітків. За даними міжнародних епідеміологічних досліджень, поширеність молярно-різцевої гіпомінералізації у різних країнах коливається від 10% до 30%. При цьому близько 10% крейдяних зубів вимагають великого препарування, а в деяких випадках – видалення.

Етіологічні причини молярно-різцевої гіпомінералізації маловивчені. Загальновизнаним є той факт, що розвиток зубів детермінований генетично, проте нормальний перебіг цього процесу може порушуватися під впливом несприятливих факторів середовища. Ймовірно, що ушкодження амелобластів – клітин, які відповідають за утворення зубної емалі, відбувається ще внутрішньоутробно або у перші роки розвитку дитини. Пошкоджуючими факторами можуть бути:

• Гіпоксія. Нестачу кисню в організмі плода/новонародженого можуть спричинити ускладнення вагітності (анемія, фетоплацентарна недостатність) та пологів (передчасні, затяжні). За відсутності кисню порушується синтез білків амелобластами, змінюється іонний склад зубної емалі.
• Гіпертермія. В анамнезі дітей з МРГ відмічені захворювання, що супроводжуються високою лихоманкою (грип, пневмонія, вітряна віспа, середній отит, ІМП та ін.). Вважається, що саме гіпертермія та гіперпірексія викликають зміну структури та функції амелобластів.
• Гіпомікроелементози та гіповітамінози. Нестача кальцію може виникати через недоношеність, гіпотиреоз і гіпопаратиреоз, рахіту. Одним із проявів порушень кальцієвого обміну є гіпомінералізація емалі в області молярів та різців. Певний внесок у розвиток МРГ роблять інші патології мінерального обміну – гіпомагніємія, гіпофосфатемія, дефіцит фолієвої кислоти, вітамінів С, D.
• Інтоксикації та прийом ЛЗ. Доведено, що молярно-різцева гіпомінералізація пов’язана з лікуванням дітей грудного віку антибіотиками, зокрема амоксициліном, еритроміцином. Порушення амелогенезу провокується надходженням в організм дитини з навколишнього середовища (в т. ч. з грудним молоком) таких токсичних сполук, як бісфенол А, діоксин.

Закладання постійних різців і молярів починається на 4-му місяці внутрішньоутробного розвитку, при цьому дозрівання емалі триває протягом перших років життя. Остаточна (третинна) мінералізація зубних коронок відбувається після прорізування зуба. До нестачі мінеральних та органічних речовин, а також іншим несприятливим факторам середовища емалеутворюючі клітини особливо чутливі на ранніх етапах амелогенезу.

У вітчизняній стоматології молярно-різцеву гіпомінералізацію розглядають у рамках системної гіпоплазії. Вважається, що різні патологічні процеси (гіпоксія, лихоманка, порушення мінерального обміну, гіповітамінози, інтоксикації та ін.) призводять до цитотоксичного пошкодження амелобластів. Однак у зарубіжній літературі ця думка останніми роками піддається сумніву.

На відміну від інших системних дефектів емалі при молярно-різцевій гіпомінералізації відбувається ураження не всіх зубів, а в більшості випадків тільки різців та перших молярів, зміни носять асиметричний характер. Висунуто гіпотезу про позаклітинний патогенетичний механізм, що порушує мінералізацію.

Таким механізмом, на думку ряду вчених, може бути локальний вплив на незрілу емаль сироваткового альбуміну. Альбумін зв’язується з іонами мінералів в емалі та блокує їх доступ до паросткових зон, тим самим порушуючи затвердіння емалі. Це призводить до появи чітко окреслених крейдяних помутнінь на зубах.

Залежно від вираженості ураження зубів у сучасній стоматології виділяють три ступені молярно-різцевої гіпомінералізації:

• Слабка. Відзначається лише зміна кольору емалі без порушення її структури.
• Помірна. Відбувається руйнація зубної емалі (нерівність, пористість).
• Тяжка. На ділянках гіпомінералізації відразу після прорізування зубів визначається деструкція емалі та дентину.

За розміром дефекту виділяють такі осередки молярно-різцевої гіпомінералізації:

• малі – до 2 мм;
• середні – до 3,5 мм;
• великі ‒ ≥ 4,5 мм.

Найчастіше уражаються перші постійні моляри (від 1-го до 4-х), різці. Іноді гіпомінералізація зачіпає ікла, премоляри, другі тимчасові та постійні моляри. При цьому в одного пацієнта різні зуби можуть мати ушкодження різної виразності.

На початковій стадії поодинокі плями білястого, кремового або коричневого кольору з’являються на жувальній поверхні молярів. Різці інтактні чи вражені незначно. Суб’єктивні скарги відсутні.

На наступній стадії крейдяні плями видно як на жувальній, так і вестибулярній поверхні. Помітний естетичний дефект, непокоїть слабко виражена гіперестезія, відзначається каріозне ураження.

Для тяжкої молярно-різцевої гіпомінералізації характерна виражена гіперестезія, швидкопрогресуючий та ускладнений карієс. Часто відбуваються сколи, руйнування зубних коронок.

Низький вихідний рівень мінералізації пов’язаний з підвищеною стирання та карієсовосприйнятливістю зубів. У гіпомінералізованих зубах карієс розвивається вже в перші роки після прорізування, швидко прогресує, ускладнюється пульпітом та періодонтитом. Інтенсивність каріозного ураження у дітей з молярно-різцевою гіпомінералізацією в 2 рази вища порівняно з дітьми, які мають нормальну структуру емалі.

Чутливість та болючість при чищенні зубів змушує дітей уникати цієї процедури, що ще більше прискорює каріозні процеси. У запущених випадках потрібно видалення зруйнованих постійних зубів вже у дитячому віці.

Молярно-різцева гіпомінералізація діагностується дитячим стоматологом під час рутинного стоматологічного огляду. Обстеження зубів здійснюють після попередньої професійної гігієни та видалення зубного нальоту. Для оцінки застосовуються критерії, розроблені Європейською академією дитячої стоматології.

При огляді звертають увагу на наявність крейдяних плям, їх локалізацію, спад емалі. Визначають гігієнічні індекси, виявляють наявність та інтенсивність карієсу, підвищену чутливість зубів.

Диференційна діагностика

Молярно-різцеву гіпомінералізацію важливо відрізняти від інших причин зміни емалі, оскільки це може вимагати інших лікувально-профілактичних заходів. У ході диференціальної діагностики виключаються:

Головними факторами підтримки задовільного стану зубів з молярно-різцевою гіпомінералізацією – це якісний гігієнічний догляд та регулярні профілактичні огляди. Вже на прийомі дитячому стоматологу слід приділити увагу навчанню батьків і дитини правильної техніки чистки зубів. Рекомендації можуть включати використання фторвмісних зубних паст, покриття зубів фторлаком. Стоматологічні огляди проводять кожні 3-4 місяці.

Профілактика молярно-різцевої гіпомінералізації починається під час вагітності із забезпечення умов нормального розвитку плода. Необхідне попередження гестаційних ускладнень, правильне харчування вагітної, прийом вітамінно-мінеральних комплексів. Після народження, особливо у грудничковий період, слід уникати гарячкових станів, інтоксикацій, прийому антибіотиків.