Моноцитарний ерліхіоз

Моноцитарний ерліхіоз – це інфекційне захворювання, що передається кліщами. Основними симптомами є міалгії, висипання, лихоманка. Рідше зустрічається нудота, абдомінальні болі, ознаки ураження респіраторної та сечовидільної, а також центральної нервової системи: світлобоязнь, блювання на піку цефалгії, порушення свідомості, ригідність потиличних м’язів, парези, паралічі. Діагностика полягає у виявленні збудників при мікроскопії мазків крові за допомогою ПЛР. Лікування проводиться етіотропними, патогенетичними, симптоматичними засобами.

Моноцитарний ерліхіоз людини є трансмісивною хворобою. Вперше нозологія була описана гематологом Маеда в 1986 (США), ерліхії – в 1935. Захворювання поширене на території Росії, Іспанії, Малі, Португалії, Італії, Бельгії, США, Данії, Норвегії. Сезонність хвороби пов’язана з активністю переносників (кінець весни – початок зими), з піками у травні-червні та жовтні-грудні. Серед хворих переважають діти та чоловіки, переважно жителі сільських районів. Вік інфікованих пацієнтів найчастіше становить 40-50 років.

Збудник інфекції – внутрішньоклітинна бактерія Ehrlichia, види E. muris, Е. chaffeensis. Резервуари та джерела моноцитарного ерліхіозу в дикій природі – олені, рідше коні, собаки, кози, хом’яки, койоти, миші. Переносники – кліщі, найчастіше A. americanum, D. variabilis, I. pacificus, I. persulcatus. Вважається, що ерліхіями уражено до 50% популяції іксодових кліщів. Під час присмоктування бактерії потрапляють у кровотік людини зі слиною.

Основні фактори ризику:

• імунні дефіцити будь-якої етіології
• вік старше 50 років
• проживання на територіях з високою вологістю, змішаними лісами
• низький рівень доходів, при якому люди змушені жити в несприятливих соціально-гігієнічних умовах, працювати в місцях проживання кліщів. Бідність може бути непрямим фактором імунодефіциту, зниження рівня грамотності, поінформованості про кліщові захворювання, методи їх профілактики.

При присмоктуванні кліща збудник разом із слиною потрапляє у товщу шкіри. Лімфогенним шляхом ерліхії проникають у кровотік, розмноження відбувається всередині ендотеліоцитів та моноцитів. Після проникнення в лейкоцитарну клітину починається швидкий бінарний поділ бактерії, утворюється ініціальне тільце, яке потім перетворюється на скупчення елементарних тілець усередині клітини (морулу).

Після руйнування клітини мікроорганізми виходять у кровоносне русло, де можуть інфікувати інші клітини, частіше за лейкоцити. Ерліхіями уражаються різні органи (шкіра, печінка, центральна нервова система, кістковий мозок), де виявляються інфекційні гранульоми. Не виключається можливість тривалого персистування бактерій усередині клітин організму людини та хронічний перебіг моноцитарного ерліхіозу.

Інкубаційний період становить близько 14 днів, рідше 1-30 діб. Хвороба починається гостро, із вираженими загальноінтоксикаційними симптомами: слабкістю, стомлюваністю, зниженням працездатності, головними болями. Стан супроводжується лихоманкою понад 38 ° C, ознобами, тривалість періоду пірексії може становити до півтора тижня. У 2/3 хворих на ерліхіоз з’являється першіння в горлі, сухий кашель, закладеність носа.

Інші симптоми інфекції – збільшення підщелепних лімфовузлів, м’язові та суглобові болі, почервоніння кон’юнктиви очей, горла. Рідше виникають епізоди підвищення артеріального тиску, плямисті бугоркові висипання на шкірі стегон, гомілок та тіла, які проходять без лущення та не потребують лікування. У 10% пацієнтів розвиваються симптоми менінгоенцефаліту: світлобоязнь, галюцинації, складність контакту, блювання на висоті головного болю, зниження сили в кінцівках.

Найбільш тяжкими ускладненнями патології є симптоми дихальної (респіраторний дистрес-синдром дорослих) та ниркової недостатності, міокардит, гіпотензія, коагулопатія, геморагічні прояви. Токсичний шок реєструється у 2-5% пацієнтів. Неврологічна симптоматика зустрічається в 20% випадків моноцитарного ерліхіозу, що включає зміну психічного статусу, атаксію, сильний головний біль, слабкість, судоми.

Підтвердження діагнозу та лікування здійснюється інфекціоністом. Іноді потрібна консультація невролога, інші фахівці залучаються за показаннями. Під час опитування лікар ретельно збирає епідеміологічний анамнез: факт та тривалість присмоктування кліща, наявність хіміопрофілактики. Опорними клінічними, лабораторними та інструментальними симптомами моноцитарного ерліхіозу є:

• Фізикальні дані. При об’єктивному дослідженні може виявлятися макулопапульозний висип на тулубі, стегнах і гомілках, гіперемія обличчя, кон’юнктиви, регіонарне збільшення лімфовузлів, почервоніння зіва, помірна гепатомегалія, рідко – спленомегалія. При аускультації легень виявляються поодинокі сухі хрипи, серця відносна брадикардія, приглушення серцевих тонів. Зазначається підвищення артеріального тиску. Обов’язково перевіряються менінгеальні симптоми.
• Лабораторні дослідження. У загальному аналізі крові – лейкопенія, лімфопенія, моноцитопенія, тромбоцитопенія, прискорення ШОЕ, рідше анемія. Багаторазово збільшується активність АЛТ, АСТ, ЛФ, ЛДГ при біохімічному скринінгу. У загальноклінічному аналізі сечі може діагностуватись протеїнурія, еритроцитурія. Лікворограма характеризується лімфоцитарним плеоцитоз, збільшенням кількості білка.
• Виявлення інфекційних агентів. При мікроскопії тонкого забарвленого мазка крові або ліквору в цитоплазмі нейтрофілів та моноцитів виявляються морули (вакуолі), що містять скупчення ерліхій. Метод ПЛР застосовується до призначення антибіотиків. Серологічні дослідження (ІФА, РНІФ, імуноблот) діагностично значущі з другого тижня хвороби. Дорогим та тривалим методом є ізоляції збудника ерліхіозу в клітинній культурі гістіоцитоми собак.
• Інструментальні методи. Рентгенографія грудної клітки візуалізує легеневі інфільтрати у 50% хворих. З появою неврологічних симптомів призначається КТ мозку. Проведення УЗД черевної порожнини, нирок та лімфовузлів дозволяє виявити гепатоспленомегалію та регіонарну лімфаденопатію, виключити запальні урологічні симптоми. На ЕКГ у третини пацієнтів виявляються порушення провідності, дифузні зміни міокарда лівого шлуночка.

Диференціальний діагноз проводиться з піроплазмозом, що характеризується анемією та спленомегалією, гранулоцитарним анаплазмозом людини, клінічні прояви якого практично не відрізняються від моноцитарного ерліхіозу (необхідна лабораторна верифікація). Іксодовий кліщовий бореліоз протікає з наявністю еритеми, ознаками ураження рухового апарату, серця та ЦНС; лихоманка сеннецю викликає патологію лімфатичних вузлів, селезінки.

Амбулаторне лікування допускається при легкому та середньотяжкому перебігу нозології. Дітям, вагітним та літнім пацієнтам рекомендована госпіталізація. Вважається, що стаціонарне перебування необхідне у 50-70% випадків. Близько 7% хворих госпіталізуються у відділення інтенсивної терапії. Факт присмоктування переносника повинен насторожувати по відношенню до мікст-інфекції з іншими трансмісивними кліщовими хворобами.

Рекомендується постільний режим до 3-5 днів стійкої нормальної температури тіла. Лікування пацієнтів з міокардитом здійснюється у строго горизонтальному положенні. Через ураження печінкової тканини призначається дієта, що щадить: виключаються маринади, жирне, смажене, кондитерські вироби, приправи, кава, алкоголь. Питний режим слід збільшити за рахунок кип’яченої води та пероральних дезінтоксикаційних розчинів.

Консервативна терапія

Стандарти медичної допомоги пацієнтам із симптомами ерліхіозу не розроблені. Лікування рекомендується починати не пізніше 5-го дня хвороби та продовжувати не менше 7-10 днів при тому, що поліпшення самопочуття хворого настає вже через 24-48 годин від початку медикаментозної корекції. Терапія моноцитарного ерліхіозу зазвичай здійснюється такими препаратами:

1. Етіотропні. Найбільш ефективними засобами є антибіотики тетрациклінового ряду (доксициклін, тетрациклін), альтернативами є рифампіцин і хлорамфенікол. Застосування сульфаніламідів, за даними деяких досліджень, може призвести до міокардиту, тому не рекомендується. Ерліхії нечутливі до антибактеріальних препаратів пеніцилінового, цефалоспоринового рядів.
2. Патогенетичні. Проводиться дезінтоксикація внутрішньовенними інфузіями глюкозо-сольових, сукцинат-вмісних розчинів, хлосоля, використовуються жарознижувальні (крім аспірину), знеболювальні. При неврологічних проявах призначаються глюкокортикостероїди, протисудомні, сечогінні. При міокардиті показані НПЗЗ, препарати калію, АТФ, інозин, антигістамінні засоби.
3. Симптоматичні. Включають медикаменти, що купують симптоми, що виникають у процесі хвороби або лікування: вітаміни, місцеві протизапальні ліки для зрошення слизової оболонки рото-і носоглотки, протикашльові, антидіарейні, спазмолітики, сорбенти, ферменти, психотропні, антигіпертензивні, антиаритомії. Може застосовуватися ШВЛ, оксигенотерапія.

Особливий підхід потрібний до пацієнтів, які страждають на моноцитарний ерліхіоз на фоні імунного дефіциту, особливо ВІЛ-інфекції. Описані поодинокі випадки припадають на смертельні наслідки, найчастіше причиною загибелі стають геморагічні прояви, панцитопенія, гостра ниркова та поліорганна недостатність. Важливо, щоб хворі вчасно отримували етіотропні препарати (доксициклін) у адекватних дозах.

Експериментальне лікування

Спільне застосування доксицикліну та ефірної олії A. conyzoides виявило потенціювальну дію останнього на активність антибіотика. Присутність ефірних олій також перешкоджає механізму відновлення, необхідного для клітинного поділу мікроорганізмів, оскільки ці олії діють на бактеріальні мембрани, сприяючи їх розриву. Підтверджено антиоксидантну та антипротозойну активність рослини.

Синдром активації макрофагів – це дисфункціональна гіперактивна та потенційно фатальна відповідь імунної системи, що призводить до мультиорганної недостатності; тригером стану часто виступає моноцитарний ерліхіоз. Позитивна динаміка при даному синдромі виявлена ​​в ході лікування хворих на експериментальну комбінацію глюкокортикостероїдів, доксицикліну та анакінри.

Прогноз при своєчасному виявленні та лікуванні частіше сприятливий, летальність становить 3-5%. Тривалість збереження симптомів досягає кількох тижнів, іноді місяців. Значимість моноцитарного ерліхіозу людини для сучасної клінічної інфектології полягає у потенційному збільшенні кількості смертей від генералізованої форми захворювання серед зростаючої кількості ВІЛ-позитивних хворих.

Специфічної профілактики (вакцинації) немає. Неспецифічними заходами є носіння спецодягу та закритого взуття під час відвідування лісостепових зон, використання протикліщових репелентів, правильне видалення переносника при виявленні, профілактичний прийом курсу етіотропних антибіотиків.