Морбідне ожиріння

Морбідне ожиріння – це надмірна вага тіла, яка відповідає ІМТ ≥40 або ІМТ ≥35 за наявності захворювань, спровокованих ожирінням. Стан виникає при неправильному харчуванні, гіподинамії, патології ЦНС та прийомі деяких ліків. Крім характерних зовнішніх змін тіла, пацієнти страждають від розладів харчової поведінки, зниження фізичних можливостей, множинних супутніх хвороб. Діагностика ґрунтується на результатах клінічного огляду, аналізів біохімічних та гормональних показників крові. Лікування буває консервативним (дієтотерапія, фармакотерапія, модифікація способу життя) та хірургічним (різні види баріатричних операцій).

Ожиріння – глобальна проблема охорони здоров’я, неінфекційна епідемія ХХІ ст. У світі понад 13% людей страждають на це захворювання, за останні 40 років частота хвороби зросла в 3 рази. У розвинених країнах, зокрема у Російської Федерації, кожен четвертого дорослого визначається ожиріння, у 4-8% населення – морбідна форма. Морбідне ожиріння відповідає 3 ступеня захворювання у стандартній класифікації за індексом маси тіла (ІМТ) та вважається прогностично несприятливою формою, оскільки викликає ускладнення з боку різних органів та систем.

Морбідне ожиріння – мультифакторіальна хвороба, що виникає при поєднанні генетичної схильності, способу життя та впливу зовнішніх факторів. Відомо 32 ключові гени, які на 35-80% визначають ймовірність набору ваги. Також існують спадкові синдроми, що супроводжуються надмірною масою тіла: Відемана-Беквіта, Лоуренса-Муна-Барде-Бідля, Альстрема-Ольсена та Моріака. Основні екстрагенетичні причини розвитку ожиріння:

• Особливості харчування. Набору ваги сприяє вживання калорійної їжі з рафінованими вуглеводами та насиченими жирами, надмірне захоплення солодкими напоями, фруктовими соками та алкоголем. Велике значення мають розміри порцій: пацієнти з морбідним ожирінням з’їдають в 1,5-3 рази більше за прийом їжі, ніж люди з нормальним ІМТ.
• Спосіб життя. Крім надходження надлишку калорій, важливу роль відіграє їх недостатнє витрачання у людей з гіподинамією. До основних факторів ризику відносять сидячу роботу, постійне використання особистого чи громадського транспорту, відмову від відвідування спортзалу та самостійних домашніх тренувань.
• Прийом ліків. Набір ваги – побічний ефект прийому психотропних медикаментів, системних глюкокортикостероїдів, препаратів статевих гормонів, стимуляторів секреції інсуліну. Морбідне ожиріння найчастіше діагностується у людей із супутніми факторами ризику, які тривалий час приймають такі препарати.
• Хвороби, що супруводжують. Зрідка морбідне ожиріння виникає при патології мозку (краніофарингіома, ураження гіпоталамо-гіпофізарної системи), гіперкортицизм, гіпотиреоз і гіперінсулінізм. Порушення харчової поведінки та переїдання характерні для психічних хвороб.
• Дисбаланс кишкової мікробіоти. При вживанні шкідливої ​​їжі в кишечнику знижується кількість бактерій Bacteroidetes, зростає кількість мікроорганізмів Firmicutes. При цьому змінюється кишкова проникність, зменшується протизапальна дія мікрофлори, створюються сприятливі умови у розвиток метаболічних порушень.

Морбідне ожиріння розвивається при невідповідності між кількістю енергії, що надходить, і її витратами. У нормі калорії витрачаються на фізичну активність, специфічно-динамічний вплив їжі, основний обмін в організмі. Коли надходження калорій перевищує витрату, активізується адипогенез, який реалізується через збільшення кількості жирових клітин (гіперплазію) та підвищення їхнього обсягу (гіпертрофію).

Жирова тканина – важливий ендокринний орган, який бере участь у енергетичному обміні. В адипоцитах синтезується велика кількість біологічних активних речовин (адипоцитокінів), що посилюють метаболічні порушення, що викликають ендотеліальну дисфункцію, підтримують системне запалення. Надлишок жирової маси – пусковий фактор та головна причина розвитку асоційованих з ожирінням захворювань та синдромів.

Скарги варіюють від невдоволення параметрами фігури та пов’язаних із цим психоемоційних проблем до клінічних проявів супутніх захворювань. При зовнішньому огляді визначається надмірна огрядність хворого, деформація пропорцій тіла, великі жирові складки. За характером розподілу жиру виділяють гінгоїдне (периферичне), абдомінальне (центральне) та змішане ожиріння.

Більшість пацієнтів відчувають задишку, тахікардію та підвищення артеріального тиску при фізичному навантаженні. Внаслідок високого стояння купола діафрагми та порушення моторики ШКТ виникає гастроезофагеальний рефлюкс, часті епізоди печії та кислого присмаку у роті. Підвищені навантаження на опорно-руховий апарат викликають біль у спині та суглобах.

У 30-50% людей є симптоми порушеної харчової поведінки: схильність до компульсивного переїдання, зацикленість на харчуванні, відсутність почуття насичення та синдром нічної їжі. Багато пацієнтів віддають перевагу жирній їжі, солодощам, висококалорійній їжі швидкого приготування. Хворі з ІМТ понад 40 різко обмежені у фізичній активності, нерідко вони мають проблеми з виконанням побутових справ та підтримкою особистої гігієни.

Морбідне ожиріння – доведений фактор ризику серцево-судинних та ендокринних захворювань. Надмірна маса тіла зумовлює понад 50% усіх випадків цукрового діабету 2-го типу, до 23% випадків атеросклерозу та ішемічної хвороби серця, 17% – гіпертонічної хвороби. Ожиріння з показником ІМТ понад 40 у 4 рази збільшує ризик смертності від кардіоваскулярних захворювань.

Зайва вага – основний провокуючий фактор у 30% людей із жовчнокам’яною хворобою, у 14% хворих на остеоартрит та у 11% онкологічних пацієнтів. При комбінації морбідного ожиріння та онкопатології ймовірність летального результату зростає вдвічі. Також у пацієнтів збільшується ризик розвитку синдрому обструктивного апное сну (СОАС), ГЕРХ, неалкогольної жирової хвороби печінки, стресового нетримання сечі.

Ожиріння викликає репродуктивні порушення у чоловіків та жінок. У чоловіків спостерігається андрогенний дефіцит: у крові падає рівень циркулюючого тестостерону, знижується сексуальний потяг та ерекція, виникає підвищена стомлюваність та дратівливість. У жінок зайва вага загрожує безпліддям, патологіями вагітності, розвитком синдрому полікістозних яєчників.

Серйозну небезпеку представляє морбідне ожиріння у дітей та підлітків, яке зустрічається не так часто, як у дорослих, але надає більш виражений негативний вплив на організм. Хвороба провокує порушення темпів статевого дозрівання, соціальну дезадаптацію, ранній початок соматичних захворювань. Смертність молодих пацієнтів 20-30 років з ІМТ ≥40 у 12 разів перевищує показник для людей цієї вікової групи із нормальною масою тіла.

Обстеження проводиться лікарем-ендокринологом чи терапевтом. При фізикальному огляді вимірюють ріст і вагу розрахунку ІМТ, окружність талії і стегон визначення типу розподілу жиру. Звертають увагу на стрії, гіперпігментацію, надмірну сухість шкіри та інші ознаки, які можуть вказувати на ендокринні причини патології. Для розширеної діагностики використовуються такі методи:

• Інструментальні дослідження. Щоб визначити соматичні патології, спровоковані морбідним ожирінням, призначають ЕКГ та УЗД серця, холтерівське моніторування, УЗД органів черевної порожнини та малого тазу. При підозрі на СОАС проводять нічну пульсоксиметрію, полісомнографію.
• Лабораторні аналізи. Стандартний комплекс включає клінічний та біохімічний аналізи крові, глюкозотолерантний тест, аналіз на глікований гемоглобін. Додатково проводять аналізи на АКТГ, кортизол, тиреотропні та статеві гормони. За показаннями визначають рівні кальцію, вітаміну Д (25-ОН) та паратгормону.

Консервативна терапія

Перший крок для корекції надмірної ваги – дієтотерапія. Однак для людей з морбідним ожирінням дотримання дієтичного харчування найчастіше є складним завданням. Контроль харчування потребує сильної мотивації самої людини, підтримки родичів, постійного лікарського спостереження. Для роботи з ознаками харчової залежності потрібна допомога психолога або психотерапевта. Основні принципи дієтотерапії:

• зменшення енергетичної цінності раціону на 500-700 ккал від розрахункових значень терміном на 3-6 місяців, щоб досягти швидкої втрати 5-15% ваги;
• поступове збільшення калорійності після завершення швидкої фази схуднення;
• введення в дієту рослинних продуктів, багатих на клітковину;
• обмеження їжі з високою енергетичною цінністю, тваринними жирами та простими вуглеводами;
• повна відмова від фастфуду, напівфабрикатів та страв швидкого приготування;
• максимальне обмеження прийому алкоголю;
• вживання води перед кожним прийомом їжі для зменшення об’єму порції, що з’їдається.

Друга важлива складова консервативної терапії – фізична активність. Оскільки людям з морбідним ожирінням станом здоров’я протипоказані інтенсивні спортивні тренування, заняття починають з ходьби, плавання, аквааеробіки. При підвищенні тренованості людини та зниженні ваги вводять нескладні вправи на тренажерах, легкі кардіонавантаження.

Фармакотерапія ожиріння призначається за відсутності ефекту від немедикаментозного лікування протягом 3 місяців. Застосовуються препарати кількох груп: інгібітори шлунково-кишкових ліпазу для зменшення всмоктування жирів у кишечнику, ліки центральної дії та аналоги глюкагоноподібного пептиду-1 для придушення почуття голоду. Медикаментозну терапію обов’язково доповнюють дієтою та фізичними навантаженнями.

Хірургічне лікування

Баріатрична хірургія – спосіб радикальної корекції морбідного ожиріння. Оперативні втручання забезпечують стійке зниження ваги та покращують якість життя хворих. Хірургічне лікування показане пацієнтам 18-60 років з ІМТ понад 40 та відсутністю абсолютних протипоказань, хворим на ІМТ 35-40 за наявності асоційованих з ожирінням захворювань, які становлять загрозу для життя та здоров’я.

Для лікування використовують операції, спрямовані на скорочення обсягу шлунка та скорочення кількості споживаної їжі. Найчастіше проводиться бандажування шлунка, поздовжня резекція (рукавна гастропластика), шлункове шунтування. При поєднанні морбідного ожиріння та цукрового діабету 2 типу найбільш ефективним визнано біліопанкреатичне шунтування для досягнення селективної мальабсорбції жирів та вуглеводів.

Серйозну проблему представляє оперативне лікування пацієнтів із наджирінням (ІМТ понад 50). Перед хірургічним втручанням їм потрібна комплексна консервативна терапія, передопераційна підготовка зниження маси тіла, корекції гемодинамічних і метаболічних порушень. Для модифікації харчової поведінки рекомендована установка внутрішньошлункового балона – тимчасова міра зменшення обсягу шлунка.

При стійкому зниженні ваги ризики кардіоваскулярних та інших ускладнень зменшуються, проте багато пацієнтів з часом втрачають мотивацію та повертаються до колишніх розмірів тіла. Віддалений прогноз залежить від ефективності лікування, кількості та характеру розподілу жирової тканини, ступеня тяжкості супутніх патологій. Профілактика морбідного ожиріння полягає у своєчасній корекції зайвої ваги у людей з ІМТ 25-40.