MRSA-інфекція

MRSA-інфекція – це захворювання, викликані метицилінрезистентним золотистим стафілококом, що відрізняється множинною антибіотикостійкістю. Серед таких нозокоміальних інфекцій – внутрішньолікарняна пневмонія, остеомієліти, інфекції шкірних покривів, сечовивідних шляхів, кровотоку. Ідентифікацію мікроорганізму проводять за допомогою молекулярно-генетичного та бактеріологічного методів. Для лікування MRSA-інфекцій використовують протимікробні препарати: циклічні ліпопептиди, глікопептиди, цефалоспорини та ін.

Метицилінрезистентний стафілокок (MRSA, МРЗС) входить до числа патогенів, що викликають внутрішньолікарняні інфекції, що важко піддаються антимікробній терапії. Серед усіх стафілококових інфекцій, що реєструються у стаціонарах, частка штамів MRSA становить 50-60%. Патологічні процеси, викликані метицилінрезистентним стафілококом, супроводжуються подовженням термінів госпіталізації та високою летальністю, що робить проблему поширення MRSA дуже актуальною для практичної охорони здоров’я.

Характеристика MRSA

Метицилінрезистентні золотисті стафілококи – це різні штами Staphylococcus aureus, що розвинули в процесі еволюції нечутливість до β-лактамних антибіотиків: пеніцилінів (зокрема, метициліну та оксациліну), карбапенемів, цефалоспоринів, монобактів.

Антибіотикорезистентність MRSA обумовлена ​​синтезом пеніцилін-зв’язуючого білка 2а – PBP2а. Метицилінрезистентність також мають інші ізоляти Staphylococcus spp.: S. Epidermidis, S. Haemolyticus, S. Saprophyticus, S. Hominis та ін., проте найбільшого поширення та епідеміологічне значення отримав MRSA.

Джерела інфекції

Джерелами MRSA виступають бактеріоносії (транзиторні, постійні), хворі люди, інфіковані тварини. Носіями стафілокока можуть бути як пацієнти стаціонарів, постояльці будинків для людей похилого віку, так і медичний і обслуговуючий персонал, що працює в них. У бактеріоносіїв стафілокок найчастіше колонізує порожнину носа, зіва, шкіру пахвової та промежинної області, пряму кишку.

Серед пацієнтів частота носійства золотистого стафілокока вища у людей із цукровим діабетом, захворюваннями шкіри, які отримують гемодіаліз, інфікованих ВІЛ та хворих на СНІД. У позалікарняних умовах інфікування MRSA можливе при відвідуванні ендемічних регіонів, контакті з тваринами (собаками, морськими свинками, голубами, кіньми, свинями та ін.).

Шляхи інфікування

Зараження MRSA відбувається за допомогою аерогенного, фекально-орального, контактного механізму. Рідше має місце трансплацентарне передавання інфекції. Основні шляхи передачі метицилінрезистентного стафілокока: повітряно-краплинний, аліментарний, контактно-побутовий. Факторами передачі MRSA-інфекції є руки медперсоналу, медичний інструментарій та апаратура, перев’язувальний матеріал, різні контаміновані поверхні.

Групи ризику

Нозокоміальні MRSA-інфекції найчастіше розвиваються у пацієнтів опікових (22%), хірургічних (21%), реанімаційних (20%), офтальмологічних (15%), акушерських відділень (13%). Чинниками ризику служать:

• оперативні втручання, особливо ускладнені кровотечею;
• наявність у пацієнтів судинних катетерів та імплантів;
• підключення до апарату ШВЛ;
• проведення еферентної терапії;
• постійна катетеризація сечових шляхів;
• наявність післяопераційних дренажів;
• велика ранова поверхня;
• проведення масивної антибактеріальної терапії у минулому.

Позашпитальної MRSA-інфекції більшою мірою схильні діти до 2-х років, спортсмени, які займаються контактними видами спорту, люди, які використовують офтальмологічні лінзи, що проживають у закритих колективах (пансіонатах для літніх, військових казармах, в’язницях), що контактують з тваринами ( зооферм, власники домашніх тварин), а також ін’єкційні наркомани, гомосексуалісти.

Бета-лактамні антибіотики є широко використовуваним класом ЛЗ для лікування бактеріальних інфекцій. До них відносяться пеніцилін та його похідні, такі як метицилін та амоксицилін. Бета-лактамна кільцева частина даних антибіотиків націлена на пеніцилінзв’язуючі білки, які беруть участь у формуванні клітинної стінки бактерій.

Відмінною особливістю МРЗС служить його нечутливість до всіх бета-лактамних та інших антибіотиків. Механізм протимікробної мультирезистентності опосередкований геном mecA, який розташований у стафілококовій хромосомній касеті ⎼ SCCmec. Цей ген може піддаватися горизонтальному перенесення і впроваджуватися у будь-який вид стафілокока, передаючи свої властивості.

Ген mecA кодує пеніцилінзв’язуючий білок PBP2a. PBP2a має низьку спорідненість до бета-лактамів і не зв’язується з β-лактамним кільцем у їх структурі, тому ці антибіотики втрачають свою здатність руйнувати клітинну стінку мікроорганізму та викликати його загибель.

Крім специфічних факторів патогенності, MRSA виробляє інші фактори, що сприяють розвитку інфекційного процесу та ухилянню від дії антибіотиків. До них відносяться адгезини (різні протеїни), ферменти (нейрамінідаза, гіалуронідаза, стафілокіназа), токсини (гемолізини, лейкоцидин Пантона-Валентайна та ін.). Вони забезпечують колонізацію шкіри та слизових макроорганізмів, інвазію епітеліоцитів та ендотеліоцитів, руйнування клітин, утворення біоплівок, ухилення від імунних реакцій.

За походженням метицилінрезистентні штами золотистого стафілокока поділяються на:

• внутрішньолікарняні (HA-MRSA) – викликають інфекційний процес більш як за 48 годин після госпіталізації;
• позалікарняні (CA-MRSA) – викликають інфекцію у амбулаторних пацієнтів або менш як через дві доби після надходження до стаціонару;
• зоонозні (LA-MRSA) – передаються від тварин людині.

Серед HA-MRSA виділяють кілька найпоширеніших клонів: бразильський, португальський, японо-американський, педіатричний та ін.

У структурі нозокоміальної патології, що асоціюється з МРЗС, лідерами є ранові інфекції (17%). За ними йдуть внутрішньолікарняні пневмонії (12%). Приблизно в однакових пропорціях трапляються інфекції сечових шляхів (6%), сепсис (5%), абсцеси м’яких тканин (4%). Також з інфікуванням MRSA пов’язані бактеріальний ендокардит, септичний артрит, остеомієліт, ураження ЦНС.

Інфекції шкіри та м’яких тканин (ІКМТ)

Нозокоміальні HA-MRSA-інфекції переважно представлені постін’єкційними абсцесами, нагноєнням післяопераційних ран. Позалікарняне зараження MRSA у здорових осіб зазвичай проявляється у вигляді шкірної інфекції: фурункулів, карбункулів, абсцесів, рецидивуючого фурункульозу. Рідше зустрічаються фолікуліти та імпетиго.

Вхідними воротами для ІКМТ, викликаних CA-MRSA, є садна, рани, порізи. Характерною є раптова поява локальної гіперемії шкіри, хворобливої ​​припухлості, яка в початкових стадіях часто нагадує укус комахи. Надалі в осередку утворюється флюктуація, може спостерігатися виділення жовтого густого гною, що має кислуватий запах.

Шкірна MRSA-інфекція ускладнюється флегмоною, некротизуючим фасціїтом, фульмінантною пурпурою. При контактному чи гематогенному поширенні інфекції виникає гнійний тромбофлебіт, інфекційний артрит, піоміозит, остеомієліт.

Стафілококова пневмонія

Позалікарняна стафілококова пневмонія зазвичай розвивається після перенесеної ГРВІ, у пацієнтів з імуносупресією, хронічними бронхолегеневими захворюваннями. Внутрішньолікарняна пневмонія може виникати на тлі ШВЛ (вентилятор-асоційована), внаслідок гематогенного занесення інфекції.

Характерні симптоми стафілококової пневмонії: тяжкий загальний стан, температура вище 39 ° С, виражена задишка, кровохаркання, біль у грудній клітці. Типові лабораторні ознаки – лейкопенія та високий рівень СРБ. Ускладненнями MRSA-пневмонії виступають абсцеси легень, емпієма плеври, пневмонія, що абсцедує, гострий респіраторний дистрес-синдром.

Інфекції кровотоку

Супроводжуються фебрильною лихоманкою, ознобами, ознаками тяжкої загальної інтоксикації. При катетер-асоційованих інфекціях виникають як місцеві прояви (флебіти, абсцеси), так і системні реакції (сепсис). Бактеріємія, спричинена MRSA, супроводжується розвитком метастатичної інфекції в різних органах (пневмонія, ендокардит та ін.), що суттєво збільшує ризик летальності.

Інфекції ОДА

Стафілококовий артрит та остеомієліт можуть бути викликані прямим (під час травми, операції) або гематогенним інфікуванням. Характерні озноб, лихоманка, біль у ураженому суглобі чи кістки. М’які тканини над осередком інфекції стають гіперемованими та набряклими. Нерідко виникає суглобовий випіт. MRSA-інфекція опорно-рухового апарату може призводити до анкілозів і контрактур суглобів, деформації/укорочення кінцівки, системних септичних ускладнень.

Лабораторна діагностика

Пацієнти, інфіковані MRSA, залежно від локалізації інфекції можуть займатися різними фахівцями: хірургами, пульмонологами, травматологами, кардіологами, офтальмологами, урологами та ін. Провідна роль у діагностиці MRSA-інфекцій належить лабораторним методам:

• ПЛР. Молекулярно-генетична (ПЛР) діагностика застосовується для скринінгу на носійство, а також виявлення золотистого стафілококу в біологічних зразках без виділення чистої культури. Швидке отримання позитивного тесту є критично важливим для ізоляції пацієнта, прийняття рішення про вибір курсу антибіотикотерапії.
• Мікробіологічна діагностика Дозволяє не тільки виростити культуру S. aureus на живильному середовищі, але й визначити метицилінрезистентність, виявити чутливість до протимікробних ЛЗ.

Використовуваний клінічний матеріал може включати слиз із носоглотки, ранове відділення, кров, мокротиння, сечу, кал, а також катетери, дренажі, імпланти. Крім обстеження пацієнта з MRSA-інфекцією, проводиться моніторинг санітарно-епідеміологічної обстановки у відділенні: дослідження об’єктів навколишнього середовища, матеріалів, рук медичного персоналу.

Інструментальні методи

Паралельно з лабораторним контролем здійснюється інструментальна діагностика, що дозволяє оцінити тяжкість та динаміку інфекційного процесу. З цією метою використовуються методи рентгенівської (рентгенографія та КТ легень, рентген кісток та суглобів) та функціональної діагностики (ЕКГ, ЕхоКС, моніторинг життєво-важливих функцій).

Консервативна терапія

Основний напрямок лікування МРЗС-інфекцій – призначення антибіотиків, активних щодо метицилінрезистентного золотистого стафілокока. До таких належать препарати наступних фармакологічних груп: трициклічні глікопептиди, оксазолідинони, циклічні ліпопептиди, цефалоспорини V покоління, лінкозаміди. Іноді препарати основних груп комбінують із аміноглікозидами, ансаміцинами.

Тривалість курсу та дозування залежать від локалізації інфекції, віку та стану пацієнта. Інші методи лікування включають інфузійну терапію (дезінтоксикацію, корекцію КОС), введення антистафілококової плазми та імуноглобуліну.

Хірургічне лікування

При ІКМТ може знадобитися обробка інфікованих ран, некректомія, розтин фурункулів та абсцесів. При гнійних процесах у легенях вдаються до дренування абсцесів та плевральної порожнини. У разі ураження кістково-суглобової системи здійснюється артроцентез та санація суглоба, артротомія, секвестректомія при остеомієліті. Пацієнтам з інфекційним ендокардитом проводиться протезування/репротезування клапанів.

Враховуючи множинну антибіотикорезистентність мікроорганізму, великий спектр патологій, що викликаються, та їх ускладнений перебіг, прогноз MRSA-інфекцій вкрай серйозний. Клінічні наслідки багато в чому залежать від термінів початку та адекватності терапії, імунореактивності макроорганізму. Летальність від інфекцій, викликаних МРЗС, у РФ становить 14%.

Попередити поширення MRSA-інфекцій дозволяють наступні протиепідемічні заходи: обстеження пацієнтів і медперсоналу, що надходять до стаціонару, ізоляція пацієнтів з підтвердженою стафілококовою інфекцією, проведення дезінфекційних заходів в осередку, дотримання норм асептики та антисептики при проведенні медичних маніпуляцій.

Профілактика позалікарняної та зоонозної MRSA-інфекції полягає у дотриманні заходів особистої гігієни при спілкуванні з тваринами та поїздках до ендемічних регіонів, проведення скринінгу у замкнутих колективах, первинну обробку ран, отриманих у побуті.