Мукормікоз

Мукормікоз – це глибокий мікоз, що викликається зигоміцетами, що розвивається переважно у імунокомпрометованих осіб. Залежно від форми захворювання клінічні прояви характеризуються розвитком синуситів, ентероколітів, ураженням легенів, покриву шкіри, ЦНС. Діагностика заснована на визначенні збудника в біологічному матеріалі (відокремлюване ран, мокротиння, біопсійний матеріал), інструментальних дослідженнях (КТ, МРТ, Rg). Лікування ведеться антимікотичні препарати. У всіх випадках потрібна хірургічна санація вогнищ інфекції. За показаннями призначається симптоматична терапія (знеболювальні препарати, інфузійна терапія, переливання еритроцитарної маси).

Мукормікоз (Зігомікоз) поширений повсюдно. Патогенні гриби мешкають у ґрунті, гниючих органічних відходах, хлібі. Сезонність не виражена. Сприйнятливість загальна, але частіше страждають люди зі зниженим імунним захистом, тому дана патологія відноситься до опортуністичних мікозів. Перший випадок мукормікозу був описаний у 1885 р. Зустрічається рідше, ніж аспергільоз та кандидоз. Захворювання прогресує дуже швидко, тому найчастіше причину патологічного стану виявляють на автопсії: близько 3 випадків на 10000 розкриттів. Серед імунокомпрометованих осіб поширеність становить 2-3%. Використання сучасних методів хірургічного лікування у поєднанні з медикаментозною терапією дозволило знизити колись поголовну летальність серед хворих.

Збудниками зигомікозу є нижчі гриби класу Zygomycetes. Найбільш поширеними патогенами є R.oryzae, М.indicus, R.Microsporus. До факторів ризику захворюваності відноситься наявність цукрового діабету, тривалий прийом кортикостероїдів, трансплантація органів та тканин в анамнезі, гемобластози, проведення хіміотерапії при онкологічних захворюваннях, нейтропенія, СНІД, COVID-19. У здорових осіб до розвитку зигомікозу можуть призвести великі ушкодження шкірних покривів, глибокі опіки, використання забрудненого медичного інструментарію. Обговорюється роль прийому дефероксаміну.

Основний шлях зараження мукормікоз – інгаляційний. Крім того, реалізація інфекції відбувається через шкірний спосіб при забрудненні ґрунтом великих ран, нанесенні татуювань в антисанітарних умовах, використанні контамінованого спорами медичного інструментарію (при ін’єкціях у наркоманів, застосуванні медичних зондів) через шлунково-кишковий тракт при споживанні інфікованих продуктів.

Для патогену характерне швидке інвазивне зростання. Пошкодження ендотелію кровоносних судин є основною ланкою патогенезу захворювання. Відбувається ангіоінвазія збудника, що сприяє формуванню судинного тромбозу з утворенням некрозів тканин, а також гематогенної та лімфогенної дисемінації інфекційного агента. Запобіганню розвитку патологічного стану сприяє діяльність мононуклеарних та поліморфноядерних фагоцитів, а також підтримання рH організму людини на певному рівні. Таким чином, нейтропенія, ацидоз при цукровому діабеті, постійний прийом кортикостероїдів з подальшим зниженням активності бронхоальвеолярних макрофагів сприяє поширенню зигоміцету.

При осіданні грибів у легенях формується мукорома з неспецифічними рентгенологічними ознаками у вигляді вогнищ та фокусів. Утворюється зона запалення, некрозу, можливе формування абсцесів. При тромбозі та ішемії легеневої тканини не виключено приєднання вторинної інфекції.

Мукормікоз є агресивною інфекцією. У патологічний процес можуть залучатися різні органи та тканини. Даному явищу сприяє можливість лімфогенної та гематогенної дисемінації збудника. У зв’язку з ураженням певних органів-мішеней виділяють такі форми мукормікозу:

• Риноцеребральний. Складає близько 50% від усіх форм захворювання. Реалізується інгаляційним шляхом. Найчастіше виникає у пацієнтів із цукровим діабетом, рідше у інфікованих із нейтропенією та реципієнтів донорських органів, тканин. Характерно ураження пазух носа, твердого піднебіння, тканин орбіти, залучення ЦНС. Летальність складає 40%.
• Легеневий. Зигомікоз легень зустрічається у 15-20% випадків. Переважно страждають пацієнти з гемобластозами, а також онкохворі, які проходять курси хіміотерапії. Розвивається ураження легень із формуванням неспецифічних симптомів. Реалізується при вдиханні збудника або дисемінації з первинного вогнища інфекції. Рівень летальності сягає 75%.
• Шкіряний. Визначається у 10-15% заражених. Розвивається у пацієнтів при порушенні цілісності шкірного покриву внаслідок великого забруднення ран ґрунтом, контамінованим збудником. Ще одним варіантом інфікування є проникнення зигоміцету в місцях ін’єкцій, через дренажі та забруднений медичний інструментарій у осіб з імунодефіцитами. Летальність становить близько 30%.
• Гастроінтестинальний. Рідкісна форма мукормікозу, зустрічається в 5-7% випадків. Найбільш характерна для дітей 1-го року життя. Зустрічається також серед хворих на СНІД, пацієнтів з пересадженими органами та тканинами. Найчастіше протікає як некротичного ентероколіту чи з симптоматикою поразки печінки. Другий варіант формується при використанні лікарських засобів, частіше трав, обсіменених патогенними грибами. Летальність висока, сягає 85%.
• Дисемінований. За різними джерелами поширеність становить від 5 до 20%. Характерно залучення різних органів при гематогенному поширенні інфекції, найчастіше головного мозку, легень, серця, нирок, печінки. Клінічна картина дисемінованого мукормікозу неспецифічна, визначається ступенем порушення функції ураженого органу. Летальність 95%.

Клінічна картина залежить від виду поразки. Для риноцеребральної форми на початкових стадіях характерна симптоматика бактеріального синуситу. Пацієнтів турбують односторонні болі в ділянці ураженої пазухи, іноді з’являється виділення темного кольору з носа. При подальшому прогресуванні інфекції біль поширюється на область очного яблука, формується кон’юнктивіт, набряк м’яких тканин, розвивається некроз твердого та м’якого піднебіння, знижується гострота зору. Температурна реакція розвивається лише в частини хворих. При залученні до процесу трійчастого та лицьового нервів порушується чутливість шкіри обличчя, виникає птоз повік. За рахунок агресивного інвазивного зростання можливе поширення інфекції у ЦНС. Важливим симптомом у разі є носова кровотеча. До клініки основного захворювання приєднуються головний біль, непритомність, різні ступені виразності порушення свідомості.

При легеневому варіанті мукормікозу пацієнти скаржаться на задишку, біль у грудній клітці, кашель, кровохаркання, пропасницю. При прогресуванні патології значна частина легеневої паренхіми некротизується. Небезпека цієї форми полягає у можливості залучення у процес великої судини з недостатнім розвитком потужного кровотечі. Шкірний мукормікоз розвивається під час контамінації шкірного покриву. Характерно формування набряку, гіперемії, некротичних змін із чорним струпом у місці впровадження збудника. Уражається підшкірно-жирова клітковина, фасції, м’язи, кістки. Мукормікоз шлунково-кишкового тракту проявляється нудотою, блюванням, болями в черевній порожнині, здуттям живота, наявністю крові в стільці.

Дисемінована форма захворювання розвивається внаслідок поширення інфекції з первинного місця впровадження збудника. Характерно ураження різних органів як ізольовано, і спільно. Випадки ізольованого ушкодження трапляються, головним чином, у наркоманів. Клінічна картина залежить від рівня порушення функції залучених структур. При вторинному ураженні ЦНС характерно наростання центральної неврологічної симптоматики з недостатнім розвитком коми.

У разі ураження ЦНС при риноцеребральному мукормікозі найчастішим ускладненням є тромбоз кавернозного синуса, внутрішньої сонної артерії з розвитком інфаркту мозку. Можливий розвиток сліпоти при інфаркті сітківки та ураженні зорового нерва. Легенева форма небезпечна формуванням потужної кровотечі, гострої дихальної недостатності. Ішемізована та некротизована легенева тканина служить гарним живильним середовищем для патогенної мікрофлори. Такі умови сприяють виникненню вторинних пневмоній. При мукормікозі шлунково-кишкового тракту можлива перфорація кишечника з розвитком перитоніту, масивної крововтрати. Основною небезпекою всіх форм є можливість подальшого розповсюдження інфекції шляхом гематогенної дисемінації.

Відсутність специфічних скарг та клінічних симптомів, а також відносна рідкість захворювання не дозволяє на стадії первинного огляду виявити мукормікоз. На цьому етапі важливу роль відіграє збір анамнезу з з’ясуванням факторів ризику. У діагностиці зигомікозу використовуються такі методи:

• Виявлення збудника. Відіграє ключову роль у постановці діагнозу. Виробляють посів та мікроскопію патологічного відокремлюваного з ран, мокротиння, біопсійного матеріалу, рідше крові. Виявляють міцелій, характерний для зигоміцету. Тривале зберігання матеріалу, неправильна методика сівби сприяють зниженню чутливості методу. Подібні дослідження мають низьку чутливість, тому їх необхідно проводити багаторазово.
• Дослідження осередку інфекції. Призначається рентгенографія, КТ, МРТ органів грудної клітки, придаткових пазух носа, за наявності показань МРТ або КТ головного мозку. На рентгенограмі ОГК виявляють осередки або фокуси з центральною зоною некрозу, порожнини з симптомом «півмісяця», рідко – лімфаденопатію та плеврит.

Диференціальна діагностика проводиться з бактеріальними синуситами, пневмоніями різної етіології, інфекційними ентероколітами з явищами гемоколіту, лихоманкою неясного генезу. Крім того, необхідно виключити інші плісняві мікози, такі як аспергільоз та пециломікоз.

При виявленні захворювання потрібна консультація інфекціоніста, невролога, пульмонолога, гастроентеролога, хірурга. Лікування проводиться у стаціонарі, за необхідності – у відділенні реанімації та інтенсивної терапії. Основою терапії даної нозології є хірургічна санація вогнища інфекції (висічення некротизованих тканин, резекція легень і т. д.) разом із прийомом антимікотичних препаратів. Для медикаментозного лікування використовується амфотерицин, дискутується роль інтраконазолу, позаконазолу, равуконазолу. Необхідна компенсація факторів ризику (кетоацидозу при лікуванні цукрового діабету, відміна імуносупресорів, глюкокортикостероїдів). За показаннями проводиться симптоматична терапія (зупинка кровотечі, інфузійна терапія).

Прогноз при своєчасному виявленні та правильно підібраній терапії щодо сприятливий. Сучасні методи лікування мукормікозу дозволили знизити колись 100% летальність. Виживання при риноцеребральній формі вище, ніж при легеневій та дисемінованій. Специфічної профілактики не розроблено. Неспецифічний захист спрямований на усунення факторів ризику: дотримання рекомендацій лікаря при корекції порушень, викликаних цукровим діабетом, раціональне використання імуносупресорів під контролем загального аналізу крові, призначення глюкокортикоїдів у мінімальних дозах, використання медичного інструментарію, що пройшов спеціальну обробку, .