Муковісцидоз легень

Муковісцидоз легень – клінічний варіант системного муковісцидозу, що протікає з переважним ураженням слизопродукуючих залоз респіраторного тракту. Для легеневого муковісцидозу типовий нападоподібний кашель з в’язким мокротинням, напади задухи, задишка, рецидивні бронхопневмонії. У міру прогресування патології у хворих формується дихальна недостатність та легеневе серце. Для оцінки змін у легенях при муковісцидозі проводяться рентгенологічні та ендоскопічні дослідження, спірометрія. Лікування муковісцидозу легень симптоматичне: муколітики, інгаляції, ЛФК, масаж, санаційні бронхоскопії.

Муковісцидоз легень – респіраторна (легенева) форма муковісцидозу, що характеризується гіперпродукцією мокротиння, розвитком бронхообструктивного синдрому, хронічних бронхолегеневих інфекцій та вторинних змін (бронхоектазів, емфіземи легень, пневмосклерозу, серцево-легеневої недостатності). Муковісцидоз відноситься до спадкової патології та зустрічається приблизно у 1-4 на 10 тис. новонароджених. Захворювання може протікати у чотирьох клінічних варіантах: кишковому, легеневому, змішаному (легенево-кишковому) та у формі меконієвого ілеуса новонароджених. У чистому вигляді легенева форма муковісцидозу зустрічається приблизно у 15-20% пацієнтів, однак у тій чи іншій мірі ураження легень при муковісцидозі відбувається у 95% спостережень. Виходячи з цього, муковісцидоз є міждисциплінарною медичною проблемою, що знаходиться на стику генетики, педіатрії, пульмонології, гастроентерології.

Муковісцидоз легень – моногенне захворювання з аутосомно-рецесивною передачею. Безпосередня причина розвитку патології було відкрито 1989 р. – вона пов’язані з мутацією гена CFTR, локалізованого на 7-й хромосомі. В даний час відомо більше тисячі мутацій, які можуть викликати клінічні прояви муковісцидозу, але більш ніж у половині випадків виявляється мутація дельта-F508 (відсутність амінокислоти фенілаланіну в білку в 508 позиції). Інші мутації (W1282X, N1303K, G542X, R334W, S1196X та ін.) діагностуються значно рідше.

Муковісцидоз легень у дитини може виникнути в тому випадку, якщо обидва батьки є гетерозиготними носіями гена, що мутував – ймовірність захворювання в цьому випадку становить 25%. Носії гена муковісцидозу фенотипно здорові і в переважній більшості випадків не підозрюють про обтяжену спадковість доти, доки у них не народиться дитина з цим захворюванням.

Патогенез муковісцидозу легень пов’язаний з неможливістю дефектного білка МВТР виконувати свою функцію хлоридного каналу та, як наслідок, порушенням водно-електролітного обміну в епітеліальних клітинах бронхів. У клітинах починають накопичуватися іони хлору, внаслідок чого змінюється їхній електричний потенціал і всередину клітин спрямовуються іони натрію. Ці процеси супроводжуються посиленим всмоктуванням води з міжклітинного простору, різким підвищенням в’язкості бронхіального секрету та утрудненням його евакуації.

Подальше прогресування муковісцидозу легень зумовлено обтурацією дрібних бронхіол, розвитком хронічних запальних змін у стінках бронхів. В умовах супутнього зменшення продукції IgА та інтерферону, а також фагоцитарної активності лейкоцитів знижується противірусний імунітет та місцевий протимікробний захист. На цьому тлі швидко змінюється мікробний пейзаж бронхів – у ньому починають переважати стафілококи, а потім і синьогнійна паличка. Розвивається ендобронхіт та панбронхіт, що надалі призводить до формування бронхоектазів, деструкції легеневої паренхіми, наростання гіпоксемії та легеневої гіпертензії.

Ознаки респіраторного муковісцидозу зазвичай стають помітними вже у грудному віці. Наявність в анамнезі відомостей про меконієвий ілеус періоду новонародженості полегшує своєчасне розпізнавання муковісцидозу легень у дітей.

Типові клінічні прояви муковісцидозу легень зумовлені гіперсекрецією бронхіального слизу, обструктивним синдромом та приєднанням вторинної інфекції. Ранньою ознакою служить болісний кашель, що виникає нападоподібно і нагадує кашель при кашлюку. Кашльовий пароксизм може супроводжуватися блювотою та нападами ядухи. Мокрота відкашлюється насилу, має в’язкий, слизовий або слизово-гнійний характер.

У старшому віці типові скарги на задишку при незначних навантаженнях чи спокої. У медичній карті дітей з муковісцидозом легень можна зустріти вказівки на часті загострення хронічного гнійного або обструктивного бронхіту, пневмонії, що рецидивують (у тому числі абсцедуючі), гайморит, поліпи носа, бронхіальну астму. Діти з муковісцидозом легень гіпотрофічні, відстають у фізичному розвитку, змушені обмежувати себе у фізичній активності.

Шкірні покриви бліді із землистим відтінком, виражений акроціаноз. Грудна клітина набуває бочкоподібної форми, наслідком хронічної дихальної недостатності стає трансформація дистальних фаланг пальців і нігтів («пальці Гіппократа»). Вторинні зміни бронхолегеневої системи при муковісцидозі легень включають бронхоектази, емфізему, дифузний пневмосклероз, легеневе серце.

Перебіг легеневої форми муковісцидозу проходить чотири стадії. Перша стадія, тривалість якої може становити до 10 років, характеризується періодичним сухим кашлем та задишкою, що виникає при напрузі. На другій стадії муковісцидозу легень прогресує ураження бронхів, розвивається клініка хронічного бронхіту із властивим йому вологим кашлем, посиленням задишки. Тривалість перебігу цієї стадії спалить варіювати від 2 до 15 років. Перехід до третьої стадії знаменує розвиток вторинних змін: бронхоектазів, пневмофіброзу, дихальної та серцевої недостатності; тривалість цього періоду – 3-5 років. У четвертій, термінальній стадії муковісцидозу легень за лічені місяці настає декомпенсація серцево-легеневої недостатності з летальним кінцем.

Більшість випадків муковісцидозу легень виявляється внаслідок неонатального скринінгу на спадкові захворювання обміну речовин (фенілкетонурію, муковісцидоз, галактоземію, вроджений гіпотиреоз та вроджену гіперплазію надниркових залоз). При муковісцидозі у крові новонароджених концентрація імунореактивного трипсину в 5-10 разів перевищує таку у здорових дітей. Пренатальна діагностика муковісцидозу здійснюється за допомогою визначення ізоензимів лужної фосфатази у навколоплідних водах після 18-20 тижнів вагітності.

Визнаним стандартом діагностики є так звана потова проба Гібсона та Кука (іонофорез з пілокарпіном), що дозволяє визначити концентрацію іонів хлору та натрію в потовій рідині (при муковісцидозі рівень хлоридів підвищений у 2 – 5 разів).

Аускультативні дані при муковісцидозі легень зазвичай відповідають картині обструктивного бронхіту. Ступінь ураження бронхолегеневої системи вдається оцінити, використовуючи рентгенологічні та ендоскопічні методи візуалізації. За допомогою рентгенографії легень виявляється посилення легеневого малюнка та його важкий характер, ателектази легень, підвищення прозорості легеневих полів, обмеження рухливості купола діафрагми тощо.

Діагностична бронхоскопія при муковісцидозі легень виявляє картину дифузного гнійного ендобронхіту: наявність густого, в’язкого секрету у просвіті бронхів, нерідко як гнійних пробок. При бронхографії виявляються циліндричні або змішані бронхоектази. За даними спірометрії діагностуються порушення за обструктивно-рестриктивним типом (зниження індексу Тіффно, ОФВ1 і т. д.); у пізніх стадіях – зниження ЖОВ.

Лікування легеневої форми муковісцидозу включає загальнорежимні заходи та симптоматичну терапію. Харчування хворих має бути калорійним, багатим на полівітаміни, мікроелементи, білком. Складовою частиною лікування пацієнта з муковісцидозом легень стає кінезітерапія: використовується спеціальна дихальна гімнастика, постуральний дренаж, перкусійний та вібраційний масаж грудної клітки, що допомагають звільнити бронхи від скупчення густого та в’язкого секрету.

На розрідження мокротиння направлена ​​муколітична терапія: інгаляції з дорназу альфа, ферментами, гіпертонічним розчином, кортикостероїдами; введення ацетилцистеїну, амброксолгідрохлориду та ін. Проводяться процедури бронхіального лаважу з ендобронхіальним введенням муколітиків. При муковісцидозі легень категорично протипоказані кодеїновмісні препарати.

Антибактеріальна терапія призначається за перших ознак легеневої інфекції. Вибір препарату ґрунтується на результатах посіву мокротиння та антибіотикограми; найчастіше вибір падає на аміноглікозиди, цефалоспорини, азитроміцин, кларитроміцин та ін. Для усунення загострення застосовується фізіотерапія (електрофорез, УВЧ, НВЧ-терапія), ЛФК. У термінальних стадіях хворим на муковісцидоз може здійснюватися трансплантація легень або комплексу серце-легені.

Пацієнти з муковісцидозом легень потребують довічного спостереження спочатку педіатра та дитячого пульмонолога, потім – терапевта та дорослого пульмонолога, дотримання рекомендованої дієти та способу життя, проходження спеціальних курсів лікування. Прогноз муковісцидозу легень залишається несприятливим, незважаючи на значні досягнення у питанні ранньої діагностики та терапії захворювання. Нині середня тривалість життя пацієнтів становить близько 30 років. Подружжю, в сім’ї яких є хворі на муковісцидоз, необхідна консультація генетика для прогнозування ймовірності народження дитини з патологією.