Мультисистемна атрофія

Мультисистемна атрофія – Прогресуюча дегенеративна патологія головного мозку з переважним ураженням гліальних клітин базальних гангліїв, мозочка, вегетативних центрів. Клінічно проявляється поєднанням паркінсонізму з мозочковою, вегетативною та пірамідною недостатністю. Діагностується переважно за клінічними даними, додатково проводиться церебральна МРТ, ортостатична проба, ЕМГ сфінктерів. Терапія мультисистемної атрофії симптоматична (судинна, нейрометаболічна), більшість випадків є резистентними до лікування препаратами леводопи.

Термін «мультисистемна атрофія» (множинна системна атрофія, МСА) було введено у 1969 році. У 1989 році було виявлено патогномонічні для МСА цитоплазматичні включення в олігодендрогліоцитах. Поняття мультисистемна атрофія поєднує три патоморфологічно подібні нозології, що клінічно є поєднанням паркінсонічного синдрому, вегетативної дисфункції, мозочкової атаксії і пірамідної недостатності. Раніше фахівці в галузі неврології відносили зазначені захворювання до групи «паркінсонізм-плюс». На МСА припадає 10-12% випадків паркінсонізму. Зустрічаність патології в 20 разів менша, ніж хвороби Паркінсона. Захворюваність складає 3 випадки на 100 тис. населення. Дебют клінічних проявів посідає вік 50-60 років. Характерно швидке прогресування симптоматики.

Спадковий характер МСА не простежується, поточні спостереження не виявляють сімейних випадків захворювання. Однак багато дослідників припускають генетичну детермінованість патології як схильність до розвитку МСА при дії несприятливих факторів. Окремі вчені пов’язують підвищений ризик виникнення МСА з поліморфізмом у гені альфа-синуклеїну. Ці фактори, які провокують захворювання, точно не визначені. Одне з проведених досліджень виявило вказівки на контакт із токсичними речовинами (пестицидами, органічними розчинниками) в анамнезі 11% пацієнтів із МСА.

Механізм розвитку невідомий. Особливістю дегенеративних змін є переважне ураження гліальних клітин з накопиченням альфа-синуклеїну, тау-протеїну та інших нейронних білків. Патологічні включення виявляються в олігодендрогліоцитах надсегментарних рухових структур (пірамідна, екстрапірамідна система, моторна область кори, мозок) та вегетативних центрів ЦНС. Поряд із ураженням чорної субстанції відбувається дегенерація дофамінових рецепторів шкаралупи, що зумовлює розвиток стійкого до дофамінергічної терапії «постсинаптичного» паркінсонізму. Морфологічна картина характеризується асиметричними атрофічними змінами білої речовини, переважанням ураження олігодендрогліоцитів, менш вираженим ушкодженням нейронів. Мультисистемна дегенерація торкається строго певних структур головного мозку. Кожна клінічна форма має типову локалізацію дегенеративного процесу.

Відповідно до сучасних поглядів на проблематику мультисистемна атрофія включає три нозологічні форми. В основу систематизації покладено клінічні особливості захворювання. Залежно від превалюючого синдрому виділяють такі варіанти:

• Стріатонігральна дегенерація (СНД). Дегенеративні зміни найбільш виражені у стріатумі та чорної субстанції. Провідним клінічним синдромом є паркінсонізм.
• Оливопонтоцеребеллярна атрофія (ОПЦА). Мультисистемна дегенерація поширюється на мозок, нижні оливи та міст. У клінічній картині домінує мозочковий синдром. До МСА відносять лише спорадичні випадки ОПЦА.
• Синдром Шая-Дрейджера. Превалює прогресуюча вегетативна недостатність із вираженою ортостатичною гіпотензією. Ряд авторів пропонують не виділяти синдром Шая-Дрейджера як третій варіант патології, оскільки типова для нього вегетативна симптоматика тією чи іншою мірою спостерігається за всіх форм МСА.

Маніфестація посідає віковий період 45-60 років. У 60% пацієнтів МСА стартує порушеннями рухової сфери, у 40% – вегетативною симптоматикою. У початковому періоді у 60% випадків спостерігаються симптоми паркінсонізму: брадикінезія, уповільненість рухів, човгання хода, гіпомімія, монотонність голосу. Їхньою відмінністю є початкова симетричність проявів. У 30% хворих відзначаються мозочкові розлади: постуральні порушення, дисметрія, адіадохокінез, інтенційний тремор. У 10% випадків мозочкова атаксія поєднується з паркінсонізмом.

Розгорнута мультисистемна атрофія протікає з паркінсонічним синдромом у 90% хворих. Мозочкові порушення слабо виражені через виражену ригідність. Про наявність свідчить широка постановка стоп при ходьбі, скандований тип промови, посилення тремору в руці при наближенні до мети (наприклад, при спробі взяти чашку). Змішане мозочково-паркінсонічне порушення мови при МСА, що отримало назву дизартрофонія, являє собою мозочкову дизартрію, що поєднується з монотонністю і приглушеністю мови. Пірамідна симптоматика характеризується підвищенням сухожильних рефлексів та появою стопних знаків, класичні спастичні парези відсутні.

Тремор носить постурально-кінетичний характер, виникає в результаті поєднання тремтливого гіперкінезу та невеликих міоклонічних посмикувань. Можливі дистонічні прояви (спастична кривошия, лицьовий геміспазм, фокальні дистонії кінцівок), що в окремих випадках спостерігаються вже в дебюті захворювання. Вегетативна недостатність проявляється ангідрозом, розладом тазових функцій, ортостатичним колапсом із непритомністю, іноді – тріадою Горнера, синдромом Рейно. Виражені порушення когнітивної сфери нехарактерні.

Тазові порушення ускладнюються приєднанням вторинної інфекції з виникненням запалення органів сечовивідної системи: уретриту, циститу, пієлонефриту. За відсутності своєчасного лікування можливе проникнення інфекційних агентів у кров із розвитком сепсису. Залучення до патологічного процесу черепно-мозкових нервів призводить до прогресуючого бульбарного паралічу з характерною для нього дисфагією. Остання може ускладнитися потраплянням їжі до дихальних шляхів з подальшою аспіраційною пневмонією. Бульбарний параліч голосових зв’язок небезпечний появою асфіксії, яка може спричинити раптову смерть.

Мультисистемна атрофія діагностується на підставі клінічних даних, збирання яких найчастіше вимагає спостереження пацієнта в динаміці. Діагноз ймовірної МСА встановлюється при поєднанні вегетативної недостатності з хоча б одним із наступних синдромів: резистентний до препаратів леводопи паркінсонізм, мозочкова дисфункція. Проти діагнозу МСА виступає дебют захворювання до 30-річного віку, сімейний анамнез, розлад когнітивної сфери (деменція), наявність іншого захворювання, що є причиною аналогічної симптоматики. Достовірна діагностика можлива лише внаслідок патоморфологічної експертизи. З метою підтвердження діагнозу необхідно проведення наступних досліджень:

• Огляд невролога. У неврологічному статусі виявляється паркінсонізм-плюс – поєднання ознак паркінсонізму з додатковою симптоматикою (пірамідною, вегетативною, мозочковою). Когнітивні розлади, ознаки осередкового ураження кори (агнозія, апраксія) не визначаються.
• МРТ мозку. На початковій стадії може відповідати нормі. Надалі виявляються атрофічні зміни головного мозку, найбільш виражені в мозочку та підкіркових гангліях. МРТ дозволяє виключити розсіяний склероз, енцефаліт, пухлинні процеси.
• Вивчення вегетативної системи. Проводиться ортостатична проба, що підтверджує виражене падіння артеріального тиску під час переходу в горизонтальне положення. Для діагностики тазових порушень здійснюється електроміографія сфінктерного апарату.

Диференціюється мультисистемна атрофія із хворобою Паркінсона, судинним паркінсонізмом, спиноцеребеллярними атаксіями. Головною відмінністю МСА від класичної хвороби Паркінсона є наявність додаткових симптомів, що виходять за межі розладів екстрапірамідної системи, слабка ефективність дофамінергічної терапії. Судинний паркінсонізм відрізняється супутніми когнітивними порушеннями. Спиноцеребеллярні атаксії мають спадковий характер, у складних діагностичних випадках виключаються за допомогою ДНК-діагностики.

Оскільки етіопатогенез залишається незрозумілим, лікування здійснюється у рамках симптоматичної терапії. На початковій стадії захворювання у третини пацієнтів ефективні фармпрепарати леводопи, проте вони посилюють дистонічну симптоматику та перебіг ортостатичної гіпотонії. За відсутності терапевтичного ефекту, виражених побічних явищ леводопу скасовують. Застосовують засоби, що покращують метаболізм церебральних тканин: вазоактивні, нейрометаболічні препарати. Лікування ортостатичної дисфункції здійснюється шляхом накладання компресійних бинтів на нижні кінцівки, підвищення вмісту солі в раціоні, піднімання головного кінця ліжка.

На сьогоднішній день мультифокальна атрофія відноситься до невиліковних захворювань. Симптоматична терапія дозволяє дещо полегшити стан хворого, але може зупинити прогресування дегенеративних процесів. Тривалість життя пацієнтів не перевищує 7 років. Летальний результат обумовлений ускладненнями бульбарного синдрому, інтеркурентними інфекціями, серцево-судинною недостатністю. Профілактичні заходи не розроблені, оскільки відсутні точні дані щодо етіології ураження.