Набряк головного мозку

Набряк головного мозку — накопичення рідини, що стрімко розвивається, в церебральних тканинах, без надання адекватної медичної допомоги, що призводить до смертельного результату. Основу клінічної картини становить поступово чи швидко наростаюче погіршення стану хворого та поглиблення розладів свідомості, що супроводжується менінгеальними знаками та м’язовою атонією. Підтверджують діагноз дані МРТ чи КТ головного мозку. Додаткове обстеження здійснюється для пошуку причин набряку. Терапія починається з дегідратації та підтримки метаболізму церебральних тканин, поєднується з лікуванням причинного захворювання та призначенням симптоматичних препаратів. За показаннями можливе термінове (декомпресійна трепанація, вентрикулостомія) або відстрочене (видалення об’ємної освіти, шунтування) хірургічне лікування.

Набухання мозку було описано ще 1865 року Н.І. Пироговим. На сьогоднішній день стало зрозуміло, що набряк головного мозку не є самостійною нозологічною одиницею, а являє собою патологічний процес, що вдруге розвивається, що виникає як ускладнення цілого ряду захворювань. Слід зазначити, що набряк будь-яких інших тканин організму – явище, що досить часто зустрічається, зовсім не відноситься до ургентних станів. У разі головного мозку, набряк є життєзагрозним станом, оскільки, перебуваючи в замкнутому просторі черепа, церебральні тканини не мають змоги збільшуватися в об’ємі і виявляються здавленими. Внаслідок поліетиологічності набряку мозку, у своїй практиці з ним стикаються як фахівці у галузі неврології та нейрохірургії, так і травматологи, неонатологи, онкологи, токсикологи.

Найчастіше набряк мозку розвивається при травмуванні чи органічному ураженні його тканин. До таких станів відносяться: важка ЧМТ (забитий мозку, перелом основи черепа, внутрішньомозкова гематома, субдуральна гематома, дифузне аксональне пошкодження, операції на головному мозку), великий ішемічний інсульт, геморагічний інсульт, субарахноїдальний крововилив та крововилив (медуллобластома, гемангіобластома, астроцитома, гліома та ін.) та його метастатична поразка. Набряк церебральних тканин можливий як ускладнення інфекційних захворювань (енцефаліту, менінгіту) та гнійних процесів головного мозку (субдуральної емпієми).

Поряд з внутрішньочерепними факторами до набряку мозку може призвести анасарка, що виникла внаслідок серцевої недостатності, алергічні реакції (набряк Квінке, анафілактичний шок), гострі інфекції (токсоплазмоз, скарлатина, свинячий грип, кір, паротит), ендогенні інтоксикації, ОПН, печінкової недостатності), отруєння різними отрутами та деякими медикаментами.

В окремих випадках набряк головного мозку спостерігається при алкоголізмі, що пов’язано із різко підвищеною судинною проникністю. У новонароджених набряк мозку буває обумовлений важким токсикозом вагітною, внутрішньочерепною пологовою травмою, обвиванням пуповиною, затяжними пологами. Серед любителів високогірного спорту зустрічається т.з. «гірський» набряк мозку, що є результатом надто різкого набору висоти без необхідної акліматизації.

Основною ланкою у розвитку церебрального набряку виступають мікроциркуляторні порушення. Спочатку вони, як правило, виникають у ділянці вогнища ураження мозкової тканини (ділянки ішемії, запалення, травми, крововиливу, пухлини). Розвивається локальний набряк головного мозку. У випадках тяжкого ураження головного мозку, не проведення своєчасного лікування або відсутності належного ефекту останнього, виникає розлад судинної регуляції, що веде до тотального розширення церебральних судин та підйому внутрішньосудинного гідростатичного тиску. В результаті рідка частина крові пропотіває через стінки судин і просочує церебральну тканину. Розвивається генералізований набряк головного мозку та його набухання.

В описаному вище процесі ключовими компонентами є судинний, циркуляторний та тканинний. Судинним компонентом виступає підвищена проникність стінок мозкових судин, циркуляторним – артеріальна гіпертензія та розширення судин, що призводять до багаторазового підвищення тиску в церебральних капілярах. Тканинний фактор полягає у схильності тканин головного мозку за недостатності кровопостачання накопичувати рідину.

В обмеженому просторі черепної коробки 80-85% обсягу посідає церебральні тканини, від 5 до 15% — на цереброспінальну рідину (ліквор), близько 6% займає кров. У дорослого нормальний внутрішньочерепний тиск у горизонтальному положенні варіює в межах 3-15 мм рт. ст. Під час чхання чи кашлю воно ненадовго піднімається до 50 мм рт. ст., що викликає розладів функціонування ЦНС. Набряк головного мозку супроводжується підвищенням внутрішньочерепного тиску, що швидко наростає, за рахунок збільшення обсягу церебральних тканин. Відбувається здавлення судин, що посилює мікроциркуляторні порушення та ішемію мозкових клітин. Внаслідок метаболічних порушень, насамперед гіпоксії, виникає масова загибель нейронів.

Крім того, різка внутрішньочерепна гіпертензія може призводити до дислокації нижчих церебральних структур та утиску стовбура мозку у великому потиличному отворі. Порушення функції дихального, серцево-судинного і терморегуляторного центрів, що знаходяться в стовбурі, є причиною багатьох летальних наслідків.

У зв’язку з особливостями патогенезу набряк головного мозку поділяється на 4 типи: вазогенний, цитотоксичний, осмотичний та інтерстиціальний. Найчастішим типом є вазогенний набряк головного мозку, в основі якого лежить підвищення проникності гематоенцефалічного бар’єру. У патогенезі основну роль грає перехід рідини з судин у білу мозкову речовину. Вазогенний набряк виникає перифокально у зоні пухлини, абсцесу, ішемії, оперативного втручання тощо.

Цитотоксичний набряк мозку є результатом дисфункції гліальних клітин та порушень осморегуляції мембран нейронів. Розвивається переважно у сірій мозковій речовині. Його причинами можуть бути: інтоксикації (у тому числі отруєння ціанідами та чадним газом), ішемічний інсульт, гіпоксія, вірусні інфекції.

Осмотичний набряк головного мозку виникає у разі підвищення осмолярності церебральних тканин без порушення роботи гематоенцефалічного бар’єру. Виникає при гіперволемії, полідипсії, утопленні, метаболічних енцефалопатіях, неадекватному гемодіалізі. Інтерстиціальний набряк з’являється навколо церебральних шлуночків при пропотіванні через стінки рідкої частини ліквору.

Провідною ознакою набряку мозку є розлад свідомості, що може варіювати від легкого сопору до коми. Наростання глибини порушення свідомості свідчить про прогрес набряку. Можливо, що дебютом клінічних проявів буде втрата свідомості, яка відрізняється від звичайної непритомності своєю тривалістю. Найчастіше прогрес набряку супроводжується судомами, які через короткий проміжок часу змінюються м’язовою атонією. При огляді виявляються характерні менінгіту оболочечные симптоми.

У випадках, коли набряк головного мозку виникає на тлі хронічної або поступово розвивається гострої церебральної патології, свідомість хворих у початковому періоді може бути збережена. Тоді основною скаргою виступає інтенсивний головний біль із нудотою та блюванням, можливі рухові порушення, зорові розлади, дискоординація рухів, дизартрія, галюцинаторний синдром.

Грізними ознаками, що свідчать про стискання стовбура мозку, є: парадоксальне дихання (глибокі вдихи поряд з поверхневими, варіативність часових проміжків між вдихами), різка гіпотонія артеріальна, нестабільність пульсу, гіпертермія понад 40°C. Наявність косоокості, що розходиться, і «плаваючих» очних яблук говорить про роз’єднання підкіркових структур від кори головного мозку.

Запідозрити набряк мозку неврологу дозволяє прогресуюче погіршення стану пацієнта та наростання порушення свідомості, що супроводжуються менінгеальними симптомами. Підтвердження діагнозу можливе за допомогою КТ чи МРТ головного мозку. Проведення діагностичної люмбальної пункції небезпечне дислокацією церебральних структур зі стисненням мозкового стовбура у великому потиличному отворі. Збір анамнестичних даних, оцінка неврологічного статусу, клінічний та біохімічний аналіз крові, аналіз результатів нейровізуалізуючого дослідження дозволяють зробити висновок щодо причини набряку мозку.

Оскільки набряк мозку є угрентним станом, що потребує невідкладної медичної допомоги, його первинна діагностика повинна займати мінімум часу та проводитися у стаціонарних умовах на тлі лікувальних заходів. Залежно від ситуації вона здійснюється за умов реанімаційного відділення чи відділення інтенсивної терапії.

Пріоритетними напрямками в терапії набряку мозку є: дегідратація, поліпшення церебрального метаболізму, усунення першопричини набряку та лікування супутніх симптомів. Дегідратаційна терапія має на меті виведення надлишку рідини з церебральних тканин. Вона здійснюється шляхом внутрішньовенних інфузій маніту або інших осмотичних діуретиків з наступним призначенням петлевих діуретиків (торасеміду, фуросеміду). Додаткове введення 25% розчину магнію сульфату і 40% розчину глюкози потенціює дію діуретиків і забезпечує церебральні нейрони поживними речовинами. Можливе застосування L-лізину есцинату, який має здатність виводити рідину, хоча і не є сечогінним препаратом.

З метою покращення церебрального метаболізму проводиться оксигенотерапія (при необхідності – ШВЛ), місцева гіпотермія голови, введення метаболітів (мексидолу, кортексину, цитиколіну). Для зміцнення судинної стінки та стабілізації клітинних мембран застосовують глюкокортикостероїди (Преднізолон, гідрокортизон).

Залежно від етіології набряку мозку у його комплексне лікування включають дезінтоксикаційні заходи, антибіотикотерапію, видалення пухлин, ліквідацію гематом та ділянок травматичного розморожування головного мозку, шунтуючі операції (вентрикулоперитонеальне дренування, вентрикулоцистерностомію та ін.). Етіотропне хірургічне лікування зазвичай проводять тільки на тлі стабілізації стану пацієнта.

Симптоматична терапія спрямована на купірування окремих проявів захворювання, здійснюється шляхом призначення протиблювотних засобів, антиконвульсантів, знеболювальних препаратів тощо. За показаннями в ургентному порядку з метою зменшення внутрішньочерепного тиску нейрохірургом може бути проведена декомпресивна трепанація черепа, зовнішнє вентрикулярне.

У початковій стадії набряк мозку є оборотним процесом, у міру прогресування він призводить до незворотних змін мозкових структур — загибелі нейронів та деструкції мієлінових волокон. Швидкий розвиток зазначених порушень обумовлює те, що повністю ліквідувати набряк зі 100% відновленням мозкових функцій вдається лише за його токсичному генезі у молодих та здорових пацієнтів, які вчасно доставлені до спеціалізованого відділення. Самостійна регресія симптомів спостерігається лише при гірському набряку мозку, якщо вдалося своєчасне транспортування хворого з висоти, на якій він розвинувся.

Однак у переважній більшості випадків у пацієнтів, що вижили, спостерігаються залишкові явища перенесеного набряку головного мозку. Вони можуть значно варіювати від малопомітних навколишніх симптомів (головного болю, підвищеного внутрішньочерепного тиску, неуважності, забудькуватості, порушень сну, депресії) до виражених інвалідних розладів когнітивних та рухових функцій, психічної сфери.