Набряк Квінке

Набряк Квінке – це гостре захворювання, що характеризується появою чітко обмеженого ангіоотеку шкіри, підшкірної клітковини, а також слизової оболонки різних органів та систем організму. Основні причинні фактори – справжня та хибна алергія, інфекційні та аутоімунні захворювання. Ангіоотек гостро виникає та проходить протягом 2-3 діб. Лікувальні заходи при набряку Квінке включають усунення ускладнень (відновлення прохідності дихальних шляхів), проведення інфузійної терапії (у тому числі C1-інгібітора та амінокапронової кислоти при спадкових набряках), введення глюкокортикоїдів, антигістамінних препаратів.

Набряк Квінке (ангіоотек) – локальна набряклість шкіри, підшкірної клітковини, слизових оболонок алергічної або псевдоалергічної природи, що гостро розвивається, найбільш часто виникає на обличчі (на губах, повіках, щоці, язику), рідше – на слизових оболонках (дихальні шляхи, тракт, сечостатеві органи). При розвитку набряку Квінке в області мови та гортані може порушуватися прохідність дихальних шляхів, і виникатиме загроза асфіксії. У 25% пацієнтів діагностується спадкова форма, у 30% – набута, в інших випадках виявити причинний фактор не вдається. За даними статистики, протягом життя набряк Квінке зустрічається приблизно у 20% населення, причому в 50% випадків ангіоотек поєднується з кропив’янкою.

Отриманий набряк Квінке нерідко розвивається у відповідь на проникнення в організм алергену – медикаментозного засобу, харчового продукту, а також при укусах і укусах комах. Гостра алергічна реакція з викидом медіаторів запалення, що виникає при цьому, підвищує проникність судин, розташованих у підшкірно-жировій клітковині та підслизовому шарі, і призводить до появи локального або поширеного набряку тканин на обличчі та в інших місцях організму. Набряк Квінке може розвиватися і при псевдоалергії, коли гіперчутливість до деяких медикаментів, харчових продуктів та добавок до їжі розвивається за відсутності імунологічної стадії.

Ще один із причинних факторів, що сприяють виникненню набряку, – прийом таких лікарських препаратів, як інгібітори АПФ (каптоприл, еналаприл), а також антагоністів рецепторів ангіотензину II (валсартану, епросартану). І тут ангиоотеки спостерігаються переважно в осіб похилого віку. Механізм виникнення набряку при вживанні цих препаратів обумовлений блокадою ангіотензинперетворюючого ферменту, внаслідок чого знижується судинозвужувальна дія гормону ангіотензину II та уповільнюється руйнування вазодилататора брадикініну.

Набряк Квінке може розвиватися також при вродженому (спадковому) або набутому дефіциті C1-інгібітора, що регулює активність системи комплементу, зсідання крові та фібринолізу, калікреїн-кінінової системи. При цьому дефіцит C1-інгібітора виникає як при його недостатньому утворенні, так і при підвищеному використанні та недостатній активності цього компонента. При спадковому набряку внаслідок генних мутацій порушується структура та функція C1-інгібітора, виникає надмірна активація комплементу та фактора Хагемана, і як наслідок – підвищена освіта брадикініну та C2-кініну, які підвищують судинну проникність та призводять до утворення ангіоотеків. Набутий набряк Квінке, зумовлений дефіцитом C1-інгібітора, розвивається при його прискореному витрачанні або руйнуванні (вироблення аутоантитіл) при злоякісних новоутвореннях лімфатичної системи, аутоімунних процесах, деяких інфекціях.

Іноді зустрічається варіант спадкового набряку Квінке з нормальним рівнем C1-інгібітора, наприклад, при сімейній мутації гена фактора Хагемана, а також у жінок, коли посилена продукція брадикініну та його уповільнене руйнування обумовлено гальмуванням активності АПФ естрогенами. Нерідко різні причинні фактори поєднуються між собою.

За клінічними проявами розрізняють гострий перебіг набряку Квінке, що триває менше 1,5 місяців та хронічний перебіг, коли патологічний процес триває 1,5-3 місяці та довше. Виділяють ізольовані та поєднані з кропив’янкою ангіоотеки.

Залежно від механізму розвитку набряку розрізняють захворювання, зумовлені порушенням регуляції системи комплементу: спадкові (є абсолютний або відносний дефіцит C1-інгібітора, а також його нормальна концентрація), набуті (з дефіцитом інгібітора), а також ангіоотек, що розвивається при вживанні інгібіторів внаслідок алергії чи псевдоалергії, на тлі аутоімунних та інфекційних захворювань. Вирізняють і ідіопатичний набряк Квінке, коли виявити конкретну причину розвитку ангіоотеку не вдається.

Ангіоневротичний набряк розвивається, як правило, гостро протягом 2-5 хвилин, рідше ангіоотек може формуватися поступово з наростанням симптоматики протягом кількох годин. Типові місця локалізації – ділянки тіла, де є пухка клітковина: в області повік, щік, губ, на слизовій оболонці ротової порожнини, на язику, а також на мошонці у чоловіків.

Якщо набряк розвивається в області гортані, з’являється осиплість голосу, порушується мова, виникає свистяче стридорозне дихання. Розвиток у підслизовому шарі травного тракту призводить до картини гострої кишкової непрохідності – появі сильних болів у животі, нудоти, блювання, розлади випорожнень. Значно рідше зустрічається набряк Квінке з ураженням слизової оболонки сечового міхура та сечівника (відзначається затримка сечі, болі при сечовипусканні), плеври (білі в грудній клітці, задишка, загальна слабкість), головного мозку (симптоми минущого порушення мозкового кровообігу), м’язів і .

Набряк Квінке при алергічній та псевдоалергічній етіології у половині випадків супроводжується кропив’янкою із свербінням шкіри, пухирами, а також може поєднуватися з реакціями з боку інших органів (порожнина носа, бронхолегенева система, ШКТ), ускладнюватися розвитком анафілактичного шоку.

Спадковий набряк, пов’язаний з порушенням роботи системи комплементу, як правило, виникає у віці до 20 років, проявляється повільним розвитком симптомів захворювання та їх наростанням протягом доби та поступовим зворотним розвитком протягом 3-5 днів, частим ураженням слизової оболонки внутрішніх органів (абдомінальний синдром, набряк гортані). Набряк Квінке внаслідок спадкових порушень має тенденцію до рецидивування, повторюючись від кількох разів на рік до 3-4 разів на тиждень під впливом різних провокуючих факторів – механічного пошкодження шкірних покривів (слизової оболонки), простудного захворювання, стресу, прийому алкоголю, естрогенів, інгібіторів. АПФ тощо.

Характерна клінічна картина, типова для набряку Квінке з локалізацією на обличчі та інших відкритих ділянках тіла, дозволяє швидко встановити правильний діагноз. Важче ситуація при появі картини «гострого живота» або транзиторної ішемічної атаки, коли доводиться диференціювати симптоми, що спостерігаються, з цілим рядом захворювань внутрішніх органів і нервової системи. Ще складніше розмежувати спадковий та набутий ангіоотек, виявити конкретний причинний фактор, що спричинив його розвиток.

Ретельний збір анамнестичних відомостей дозволяє визначити спадкову схильність до алергічних захворювань, а також наявність у родичів хворого випадків набряку Квінке без виявлення у них будь-яких алергозів. Варто розпитати і про випадки смерті родичів від задухи або частих звернень до хірургів щодо нападів повторних сильних болів у животі без проведення ним будь-яких оперативних втручань. Необхідно також з’ясувати, чи хворів сам пацієнт на будь-яке аутоімунне або онкологічне захворювання, чи приймає він інгібітори АПФ, блокатори рецепторів ангіотензину II, естрогени.

Аналіз скарг та даних огляду нерідко дозволяє орієнтовно розмежувати спадковий та набутий набряк Квінке. Так, для спадкових ангіоотеків характерні набряки, що повільно наростають і тривало зберігаються, часто вражають слизову гортані і травного тракту. Симптоматика нерідко з’являється після незначної травми у молодих людей за відсутності будь-якого зв’язку з алергенами, причому антигістамінні препарати та глюкокортикоїди неефективні. При цьому немає інших проявів алергії (кропив’янки, бронхіальної астми), що характерно для набряків алергічної етіології.

Лабораторна діагностика при ангіоотеках неалергічної природи дозволяє виявити зниження рівня та активності C1-інгібітора, аутоімунну патологію та лімфопроліферативні захворювання. При набряку Квінке, пов’язаному з алергією, виявляється еозинофілія крові, підвищення рівня загального IgE, позитивні проби шкіри.

За наявності стридорозного дихання при набряку гортані може знадобитися проведення ларингоскопії, при абдомінальному синдромі – уважний огляд хірурга та проведення необхідних інструментальних досліджень, у тому числі ендоскопічних (лапароскопія, колоноскопія). Диференціальна діагностика набряку Квінке проводиться з іншими набряками, зумовленими гіпотиреозом, синдромом здавлення верхньої порожнистої вени, патологією печінки, нирок, дерматоміозитом.

Насамперед при ангіоотеці будь-якої етіології необхідно усунути загрозу життю. Для цього важливо відновити прохідність дихальних шляхів, у тому числі шляхом інтубації трахеї чи конікотомії. При алергічному ангіоотеці вводяться глюкокортикоїди, антигістамінні препарати, усувається контакт із потенційним алергеном, виконується інфузійна терапія, ентеросорбція.

При набряку Квінке спадкового генезу в гострий період рекомендується введення C1-інгібітора (за наявності), свіжозамороженої нативної плазми, антифібринолітичних лікарських засобів (амінокапронової або транексамової кислоти), андрогенів (даназолу, станозолу або метилтестоістерону) глюкокортикоїдів, фуросеміду. Після покращення стану та досягнення ремісії лікування андрогенами або антифібринолітиками продовжують. Застосування андрогенів протипоказане у дитячому віці, у жінок під час вагітності та годування груддю, а також у чоловіків із злоякісними пухлинами передміхурової залози. У цих випадках застосовують прийом розчин амінокапронової (або транексамової) кислоти в індивідуально підібраних дозах.

Хворим зі спадковим набряком Квінке перед проведенням стоматологічних процедур або оперативних втручань як короткострокову профілактику рекомендується прийом транексамової кислоти за дві доби до операції або андрогенів (за відсутності протипоказань) за шість діб до хірургічної процедури. Безпосередньо перед інвазивним втручанням рекомендується провести інфузію нативної плазми чи амінокапронової кислоти.

Результат набряку Квінке залежить від тяжкості проявів та своєчасності проведення лікувальних заходів. Так набряк гортані за відсутності невідкладної допомоги закінчується смертю. Рецидивна кропив’янка, що поєднується з набряком Квінке і триває протягом шести місяців і більше, у 40% пацієнтів далі спостерігається ще протягом 10 років, а у 50% може наступити тривала ремісія навіть без підтримуючого лікування. Спадкові ангіоотеки періодично рецидивують протягом усього життя. Правильно підібране підтримуюче лікування дозволяє уникнути ускладнень та значно покращує якість життя хворих набряком Квінке.

При алергічному генезі захворювання важливо дотримуватися гіпоалергенного харчування, відмовитися від прийому потенційно небезпечних медикаментів. При спадковому ангіоотеці необхідно уникати пошкоджень, вірусних інфекцій, стресових ситуацій, прийому інгібіторів АПФ, засобів, що містять естроген.