Набряк спинного мозку

Набряк спинного мозку — це неспецифічний патологічний процес, у якому відбувається надмірне накопичення рідини у міжклітинних просторах. Захворювання виникає як ускладнення хребетно-спинномозкової травми, пухлинного процесу, демієлінізуючих або судинних патологій. Стан проявляється висхідними паралічами, втратою всіх видів чутливості, відсутністю рефлексів, іншими симптомами з урахуванням першопричини. Діагностика набряку вимагає проведення КТ чи МР-сканування спинного мозку, рентгенографії хребта. Лікування включає масивну дегідратацію, нейрометаболічну підтримку, нейрохірургічні операції (за показаннями).

Справжня поширеність стану не встановлена, оскільки набряк спинного мозку є універсальною реакцією на травматичне ушкодження. Він зустрічається у всіх хворих із ускладненою травмою хребта. Після оперативного видалення новоутворень ймовірність набряку становить близько 0,6%, Патологія широко поширена у практичній неврології, є небезпечною для життя та здоров’я пацієнта, тому не втрачає актуальності розробка нових способів діагностики та ефективного лікування набряку спинного мозку.

Основною причиною розвитку набряку є хребетно-спинномозкова травма (ПСМТ) – ушкодження, що супроводжується контузією, порушенням анатомічної цілісності спинного мозку. Патологія виникає у початковому гострому періоді (перші 2-3 доби), що значно обтяжує стан пацієнта після травми. Крім ПСМТ, причинами набряку можуть бути такі захворювання:

• Пухлини спинного мозку. Набряк наростає протягом перших 2-5 діб після хірургічного видалення неоплазій, особливо при їх локалізації у верхньошийному відділі. Стан є причиною 50% випадків смерті хворих у ранньому післяопераційному періоді.
• Дегенеративні захворювання. При органічних демієлінізуючих ураженнях спинного мозку (бічному аміотрофічному склерозі, розсіяному склерозі) утворюються осередки нейродегенерації, які запускають процес порушення ліквородинаміки, накопичення інтерстиціальної рідини. Набряк також можливий при поперечному мієліті, інших запальних спинальних хворобах.
• Судинні порушення. Розлади спинномозкового кровообігу, які здатні викликати набряк-набухання нервової тканини, можливі при вроджених судинних мальформаціях або набутих ураженнях судинної системи спинного мозку. Рідше стан формується як ятрогенне ускладнення – після лікувальних блокад, спинальної анестезії, аортографії.

У механізмі розвитку набряку бере участь кілька факторів: травматичний, циркуляторний, судинний, тканинний. Спостерігається ушкодження тканинних елементів, накопичення прозапальних медіаторів, порушення проникності судин, що супроводжується надмірною фільтрацією рідини в інтерстиціальний простір. При цьому спинний мозок збільшується в обсязі, а оскільки він обмежений простором спинномозкового каналу виникають явища компресії.

Посттравматичний набряк викликає ішемію спинного мозку, що стає причиною ураження мієлінових оболонок нервів. Надалі формується специфічний гліоз – заміщення загиблих нейронів клітинами нейроглії, що супроводжується порушенням спинномозкових функцій. Ці зміни видно на МРТ у вигляді міомаляції: у перші півроку стан може бути частково оборотним, потім закріплюється стійкий неврологічний дефіцит.

Клінічна картина обумовлена ​​основним захворюванням. При перенесеній ПСМТ провідним симптомом є біль у спині, який зосереджений у місці застосування механічної сили, поширюється на інші відділи хребта. Відповідно до рівня пошкодження розвиваються мляві паралічі дистальних відділів ніг або всіх нижніх кінцівок, що доповнюються парезами м’язів черевного преса, спини, грудної клітки.

При локалізації ураження на рівні верхньошийного відділу спинного мозку спостерігається тетраплегія по центральному типу зі втратою чутливості, яка доповнюється млявим паралічем шийних м’язів. Якщо травма відбулася у нижньошийному відділі, визначаються ознаки ураження плечового сплетення, одно- або двосторонній синдром Горнера, різне положення рук (опущені, складені на грудях, закинуті).

Набряк спинного мозку неухильно наростає, вже за кілька годин патологічний процес захоплює значну кількість сегментів. Поступово посилюється неврологічна симптоматика: з’являються висхідні паралічі, які поширюються від нижніх до верхніх кінцівок, тулуба, м’язів шиї та голови. Може виникати судомний синдром.

Набряк спинного мозку – грізний стан, який без лікування може швидко поширитися на сегменти вище, досягаючи церебрального рівня. При залученні до процесу довгастого мозку у пацієнта порушуються вітальні функції: дихальна (дих Біота), серцево-судинна діяльність (уповільнення пульсу, гіпотонія). Спостерігається відсутність сухожильних та періостальних рефлексів, розширення зіниць, нерухомість очних яблук.

При ПСМТ спінальний набряк нерідко ускладнюється спинальним шоком, що характеризується переподразненням органу або позбавленням супраспінальних впливів з боку церебральних структур. У хворих виявляються атонічний параліч, відсутність усіх типів рефлексів та чутливості нижче рівня травми. Також відзначаються розлади функцій тазових органів, що швидко наростають трофічні порушення.

Імовірність смертельного наслідку становить до 25%. При успішному усуненні невідкладного ускладнення можуть з’являтися на етапі відновлення неврологічних функцій. Через незворотні пошкодження нейронів у резидуальному періоді зберігається дефіцит моторних функцій нижче пошкодженого рівня, повний або дисоціативний розлад чутливості. Частина хворих після перенесеного захворювання набувають інвалідності.

Обстеження розпочинається зі стандартного огляду лікарем-неврологом. У пацієнта виявляються парези та паралічі, різноманітні порушення чутливості, арефлексія та інші симптоми цереброспінального ураження. На травму вказує локальна болючість, ознаки перелому хребців, характерний анамнез. Для підтвердження діагнозу застосовуються інструментальні та лабораторні методи:

• МРТ спинного мозку. Дослідження вважається найбільш інформативним вивчення структури органу, виявлення локальних уражень нервової тканини, симптомів основного захворювання, що викликав набряк. За відсутності можливості проведення МРТ виконується КТ спинного мозку.
• Рентгенографія хребта. При травмі спини та фізикальних ознаках ушкодження хребців дослідження необхідне для візуалізації місця перелому, його характеру. Точнішу інформацію про травму дає КТ хребетного стовпа.
• ЕНМГ. Електронейроміографія призначається після усунення гострого стану для оцінки функції нервово-м’язової передачі, контролю динаміки відновлення.
• Аналіз крові. Загальноклінічні та біохімічні дослідження необхідні визначення водно-електролітного балансу, з’ясування загального стану хворого, виявлення супутніх проблем чи ускладнень.

Консервативна терапія

Медикаментозне лікування проводиться за загальним принципом невідкладної допомоги у неврології. Терапія спрямовано зниження кількості рідини в интерстиции, з допомогою чого вдається зменшити компресію органу, попередити незворотні органічні зміни. У лікуванні набряку використовується кілька груп препаратів:

• Дегідрантанти. З цією метою призначаються препарати із категорії осмотичних діуретиків, які доповнюються салуретиками. Для потенціювання дії сечогінних засобів пацієнтам запроваджується гіпертонічний розчин глюкози, розчин магнію сульфату.
• Амінокислоти. Доведено роль L-лізину есцинату в патогенетичній терапії набрякових явищ. Цей препарат нормалізує судинно-тканинну проникність, має протинабряковий ефект, підвищує тонус судин. Ліки ефективні протягом перших днів захворювання.
• Нейрометаболіти. Для поліпшення енергетичних та інших біохімічних реакцій у тканині спинного мозку застосовуються засоби групи антигіпоксантів, ноотропів. Вони рекомендовані з гострого періоду набряку до відновлення.
• Глюкокортикостероїди. Ефективність гормональних препаратів обумовлена ​​їхньою здатністю стабілізувати клітинні мембрани, зміцнювати судинну стінку. Препарати посилюють ефект діуретиків та лізину.

При тяжкому стані, ураженні м’язів діафрагми та шиї, загрозі розвитку дихальної недостатності необхідний екстрений переклад пацієнта на ШВЛ. Як симптоматичне лікування при окремих станах, що супроводжуються набряком спинного мозку, призначаються антиконвульсанти, знеболювальні засоби, протизапальні препарати. При проникаючих травмах для запобігання інфекційним ускладненням показана антибіотикотерапія.

Хірургічне лікування

При травматичному чи пухлинному генезі набряку хворому необхідна кваліфікована допомога нейрохірургів. Тип і обсяг операції підбирається індивідуально: фіксація переломів хребців пластинами або гвинтами, встановлення люмбального дренажу, висічення новоутворення і т.д.

Набряк спинного мозку має несприятливий перебіг, ризик летального результату у перші години захворювання, а також високу ймовірність розвитку інвалідності у відновлювальному періоді. Своєчасний початок лікування значно підвищує шанси відновлення неврологічного дефіциту. Профілактика стану полягає у попередженні травматизму, ранньому виявленні та лікуванні пухлинних, нейродегенеративних, судинних захворювань.