Набряково-інфільтративний рак молочної залози

Набряково-інфільтративний рак молочної залози – це агресивна форма раку грудей, що характеризується дифузною інфільтрацією залози пухлинними клітинами та вираженим лімфатичним набряком. Супроводжується збільшенням об’єму ураженої грудної залози, гіперемією, локальним підвищенням температури, зміною шкіри на кшталт «лимонної скоринки», розвитком ракового лімфангіту. Діагноз заснований на даних клінічної картини, інструментальних методів (УЗД, мамографія, МРТ, ПЕТ-КТ, ОФЕКТ), біопсії та морфологічного дослідження. Лікування комбіноване, включає хіміотерапію (передопераційну, ад’ювантну), мастектомію, радіотерапію, гормонотерапію.

Термін «набряково-інфільтративний рак» (ОІРМЗ) відображає клінічні особливості пухлинного процесу: набряк та дифузне збільшення молочної залози. Вперше про цей вид раку грудей повідомив шотландський хірург Ч. Белл в 1814 р., відзначивши його швидку прогресію і вкрай несприятливий прогноз. У сучасній онкомамології частку ОИРМЖ доводиться 1-6% всіх випадків РМЗ. Поширеність становить 2,5 випадки на 100 тис. білошкірих жінок (серед афроамериканок – 3,1:100 тис.). На момент встановлення діагнозу більше половини жінок мають вік менше 50 років.

Як і інші форми РМЗ, набряково-інфільтративний рак має поліетиологічну природу. Початок розвитку пухлини дають мутації, що виникають у ДНК протокових або часточкових епітеліальних клітин під впливом ендогенних чи екзогенних факторів. Генетичні зміни можуть бути спорадичними або успадкованими (останні пов’язані з мутаціями в генах BRCA1, BRCA2, tP53, NBS1, CHECK).

Мутації порушують запрограмований поділ та апоптоз клітин, процеси репарації ДНК. Безконтрольне розподіл ракових клітин призводить до дифузної інфільтрації навколишніх тканин, ураження регіонарних лімфатичних структур, віддаленого метастазування.

Фактори ризику

Імовірність розвитку набряково-інфільтративного раку підвищується за наявності наступних факторів та подій:

• негроїдна раса;
• раннє менархе (до 11 років);
• пізня менопауза;
• висока щільність тканини молочних залоз;
• відсутність пологів;
• хвороби молочних залоз (мастити, мастопатія, травми);
• ендокринопатії (надмірна вага, ожиріння, ЦД);
• гормонотерапія (прийом КОК, ЗГТ у менопаузі);
• спадковий фактор (близько 15% пацієнток вказують на наявність РМЗ у родичів).

Патогенез набряково-інфільтративного РМЗ детально не вивчений. На сьогоднішній день розглядаються дві гіпотези, які пояснюють клініко-морфологічні особливості пухлини. Більшість авторів дотримуються версії, що пов’язує набряк тканин із закупоркою регіонарних лімфатичних судин раковими емболами, що призводить до блокування відтоку лімфатичного з залози. Інша частина дослідників називає механізмом розвитку набряку метаболічні особливості пухлини, що спричиняють порушення транскапілярного обміну та дилатацію судин.

Набряково-інфільтративний рак – це група пухлин МЖ, представлена ​​різними морфологічними варіантами з високим ступенем злоякісності. За гістологічною структурою серед ОІРМЗ зустрічаються долькова та протокова карциноми, колоїдний, медулярний, папілярний та інші форми раку. Молекулярно-біологічними особливостями пухлини є швидка проліферація, негативний естроген- та прогестерон-рецепторний статус, гіперекспресія білків EGFR, HER2-neu, р5, що регулюють пухлинний ріст.

У структурі набряково-інфільтративного раку розрізняють 2 форми: первинну (справжню) та вторинну. Для первинної форми (75%) характерна відсутність вузла, що пальпується, і пухлинного вузла за даними мамографії, дифузний набряк молочної залози. Вторинний ОІРМЗ (25%) являє собою вузлову форму з наступним набряком та інфільтрацією тканин.

Крім стандартної TNM-класифікації РМЗ, щодо набряково-інфільтративної форми застосовується класифікація стадії набряку МЖ (PEV), запропонована Інститутом онкології Густава Руссі (Франція):

• PEV 0 ⎼ МР в обсязі не збільшена, ознаки запалення відсутні;
• PEV 1 ⎼ за останні 2 місяці відзначається збільшення розмірів МР, проте набряклість відсутня;
• PEV 2 ⎼ набряк та запальні зміни займають менше половини МР;
• PEV З ⎼ набряк та запалення захоплюють більше половини МР.

Згідно з клінічними спостереженнями, при встановленні діагнозу 2/З пацієнток мають стадію PEV 2, 1/З ⎼ PEV З.

Набряково-інфільтративний РМЗ відрізняється специфічною клінічною картиною. До характерних ознак відносять дифузне збільшення грудей в об’ємі через виражений набряк, багряне забарвлення шкірного покриву. Уражені груди гарячі на дотик, при пальпації пухлинний вузол визначити неможливо.

Внаслідок збільшення усть волосяних фолікулів шкіра молочної залози зовні нагадує «лимонну скоринку». При приєднанні ракового лімфангіту на шкірному покриві з’являється малюнок у вигляді «мов полум’я». Для набряково-інфільтративного раку характерна рання дисемінація пухлинних клітин із первинного вогнища в паренхіму МР, сосково-ареолярний комплекс, шкіру. Зазначені зміни розвиваються протягом 3-6 місяців.

Особливостями набряково-інфільтративного раку служать його швидке та агресивне зростання, раннє метастазування, часте рецидивування. На момент встановлення діагнозу набряково-інфільтративного РМЗ метастази в регіонарні лімфатичні вузли (надключичні, пахвові) визначаються у 95% пацієнток. Віддалене метастазування найчастіше відбувається у кістки скелета, легені, печінка. Навіть після проведеного лікування ймовірність локального та регіонарного рецидиву ОІРМЗ залишається дуже високою (50% протягом першого року).

Постановка діагнозу базується на клінічних даних, доповнених результатами променевого та патоморфологічного дослідження. При первинному огляді мамолога-онколога виявляється розлита набряклість і почервоніння шкіри грудей, дифузне збільшення розмірів залози, відсутність пухлинного вузла, що пальпується. Подальший алгоритм включає:

• УЗД молочних залоз. Дозволяє оцінити стан паренхіми та регіонарних лімфовузлів. При набряково-інфільтративному раку візуалізується дифузна інфільтрація паренхіми залози, набряк підшкірно-жирової клітковини, локальне або дифузне потовщення шкіри. Чутливість ехографії для виявлення паренхіматозних змін становить 80%, лімфатичних метастазів 93%.
• Мамографія. Рентгенологічні зміни можуть включати структурну перебудову строми та трабекул, збільшення щільності тканин МЖ, потовщення шкіри, втягування соска, збільшення пахвових лімфовузлів. Є найменш чутливим методом при ОІРМЗ, тому зазвичай доповнюється ехоскануванням.
• МРТ молочних залоз із контрастом. Інформативна як на етапі діагностики набряково-інфільтративного РМЗ, так і під час оцінки ефективності лікування. Виявляє патологічні зміни (збільшення обсягу МР, набряк, потовщення дерми, підвищену щільність паренхіми, пухлинну масу) у 100% випадків.
• Позитронно-емісійна томографія. ПЕТ-КТ із фтордезоксиглюкозою вже на ранніх стадіях дозволяє виявити ділянки гіперметаболізму в тканині залози. Однак через високу вартість та обмежену доступність частіше використовується для уточнення стадії РМЗ, виявлення віддалених метастазів, планування променевої терапії.
• ОФЕКТ. При проведенні дослідження використовуються туморотропні радіофармпрепарати, що накопичуються у пухлинних осередках. Метод чутливий виявлення первинної пухлини, метастатичних вогнищ, сторожових лімфовузлів.
• Біопсія. Виконується під ехоскопічним або рентгенівським контролем з подальшим морфологічним дослідженням отриманих зразків тканини. Тонкоголкова аспірація не завжди виявляється інформативною через відсутність обмеженого пухлинного вузла. При ОІРМЗ рекомендується вдаватися до біопсії зміненого лімфовузла чи шкіри.

Диференційна діагностика

Для підбору правильної схеми лікування важливо диференціювати набряково-інфільтративний варіант РМЗ з іншими патологіями, що супроводжуються дифузним збільшенням залози:

• гострим маститом;
• маститоподібним раком;
• запальним (інфламаторним) раком;
• панцирним раком;
• рожеподібним раком.

У лікуванні ОІРМЗ застосовується багатоетапний та багатокомпонентний підхід. Така тактика дозволяє підвищити виживання та покращити прогнози захворювання. Основні етапи включають хіміотерапію, променеву терапію, операцію, гормонотерапію.

Протипухлинна терапія

Залежно від клінічної ситуації та стадії інфільтративно-набрякового раку проводиться як у режимі монотерапії, так і в рамках комплексного/комбінованого лікування. При даній формі дифузного РМЗ застосовується:

• Хіміотерапія. Лікарська терапія проводиться в індукційному (передопераційному, неоад’ювантному) та ад’ювантному режимі. У передопераційному періоді використовують режим CMF, а також схеми з антрациклінами (FAC, AC, FEC, EC), таксанами (CVAP). Повідомляється про покращення клінічних результатів при проведенні високодозної ХТ з аутотрансплантацією гемопоетичних стовбурових клітин.
• Променева терапія. Зовнішня та внутрішньотканинна радіотерапія дозволяє знизити частоту локальних рецидивів набряково-інфільтративного РМЗ, проте при використанні в монорежимі не покращує віддалені результати. Тому при ОІРМЗ променева терапія зазвичай поєднується з ХТ (хіміопроменева терапія) або хірургічним лікуванням.
• Гормонотерапія. Включення до схеми лікарської терапії гормональних препаратів (ГКС, антагоністів рецептора естрогену) у хворих з гормоночутливим РМЗ збільшує ефективність лікування та запобігає розвитку фармакорезистентності.
• ФДТ. Є повідомлення про передопераційну дію на внутрішньошкірні метастази за допомогою фотодинамічної терапії. Метод дозволяє звести до мінімуму ризик дисемінації пухлинного процесу під час хірургічного лікування.

Хірургічне лікування

Обсяг хірургічного втручання при набряково-інфільтративному РМЗ – радикальна мастектомія (РМЕ) по Холстеду-Майєру або модифікована РМЕ із збереженням великого грудного м’яза та лімфаденектомією.

Реконструктивна операція виконується одномоментно з мастектомією або відстрочено. При реконструкції молочної залози використовують шкірно-м’язові клапті (ТРАМ, торакодорзальний), штучні матеріали (імпланти).

Набряково-інфільтративний варіант РМЗ відрізняється швидкоплинністю, раннім метастазуванням, найгіршим прогнозом порівняно з вузловими формами. Найкращі результати щодо тривалості ремісії та виживання демонструє поєднання декількох методів лікування (індукційної ХТ, операції та/або ЛТ, неоад’ювантної ХТ). Однак навіть у цьому випадку відзначається досить високий відсоток місцевих рецидивів та віддалених метастазів.

Профілактика РМЗ включає регулярне проходження мамологічного онкоскринінгу, корекцію факторів ризику, що модифікуються (зниження ваги при високому ІМТ, своєчасне лікування ендокринопатій і хвороб МШ).