Надмірний перелом стегна

Надмірний перелом стегна – це перелом верхньої частини стегнової кістки в зоні між подвертельной лінією та основою шийки стегна. Виникає внаслідок падіння на бік або скручування нижньої кінцівки. Патологія проявляється болем, значним набряком та крововиливами у сфері ушкодження. Опора неможлива. Вирішальне значення у діагностиці травми мають результати рентгенографії, іноді додатково призначають МРТ та КТ. Лікування консервативне (скелетне витягування, гіпс) чи оперативне (відкритий остеосинтез).

Надмірний перелом стегна – важке травматичне ушкодження. Близько 15% пацієнтів становлять люди 20-50 років, ще приблизно 15% – люди 51-60 років і близько 70% – старше 60 років. У працездатному віці надмірні переломи частіше трапляються у представників сильної статі, у літньому – жінки страждають у 7 разів частіше за чоловіків. Лікуванням цієї патології займаються фахівці у сфері травматології та ортопедії.

Надмірний перелом стегна вважається більш сприятливим ушкодженням порівняно з переломом шийки стегна, оскільки при цій травмі можливе самостійне зрощення (при переломах шийки зрощення не настає через погане кровопостачання уламків). Тим не менш, така важка травма в старечому віці становить велику небезпеку навіть за хороших перспектив лікування. Тривала нерухомість нерідко призводить до розвитку важких ускладнень, загострення існуючих хронічних захворювань і може стати причиною летального результату. Тому вибір лікувальної тактики з урахуванням стану та віку пацієнта в даному випадку важливий не менше, ніж при переломах шийки стегна у людей похилого віку.

Надмірний перелом стегна утворюється при падінні на бік, рідше – при скручуванні кінцівки. У людей похилого віку зазвичай є наслідком незначної побутової чи вуличної травми. У молодих пацієнтів, як правило, виникає при високоенергетичному впливі внаслідок автодорожньої чи виробничої травми.

Розрізняють 7 типів надмірних і міжвертальних переломів (обидва ушкодження протікають з однаковими симптомами і лікуються за аналогічною схемою, тому їх розглядають в одній групі):

• 1 тип – міжвертельний вбитий перелом без усунення або з незначним усуненням. Лінія перелому проходить поза межами суглобової капсули, шийно-діафізарний кут нормальний або близький до норми.
• 2 тип – міжвертельний не вбитий перелом з істотним усуненням. Шийково-діафізарний кут порушено. Виникає рідко.
• 3 тип – надмірний вбитий перелом без істотного зміщення. Шийково-діафізарний кут нормальний або близький до норми.
• 4 тип – надмірний вбитий перелом з істотним зміщенням. Може супроводжуватися роздробленням великого рожна. Шийково-діафізарний кут порушено. Пошкодження, що часто зустрічається.
• 5 тип – надмірний не вбитий перелом з істотним зміщенням. Шийково-діафізарний кут порушено.
• 6 тип – надмірний не вбитий перелом без істотного зміщення. Лінія зламу часто буває гвинтоподібною. Шийково-діафізарний кут збережено. Пошкодження трапляється рідко.
• 7 тип – надмірно-діафізарний перелом з вираженим усуненням. Лінія зламу гвинтоподібна. Часто утворюється кілька уламків. Шийково-діафізарний кут близький до норми.

За симптоматикою подібні ушкодження нагадують переломи шийки стегна, але всі ознаки травми виражені яскравіше. Больовий синдром інтенсивний, що створює враження тяжчого ушкодження. Спостерігається значний набряк, у ділянці суглоба виявляється гематома, що нерідко поширюється на стегно. Нога розгорнута стопою назовні, пацієнт не може самостійно вивести її у правильне положення так само, як не може підняти випрямлену ногу. Обмацування суглоба і лупцювання по рожні болісні. При легкому постукуванні по п’яті виникає болючість у сфері ушкодження. Нога може бути трохи вкорочена.

Остаточний діагноз виставляють на підставі даних рентгенографії кульшового суглоба. При недостатньо ясній рентгенографічній картині (зазвичай буває при впровадженні уламків) додатково використовують КТ кульшового суглоба. При опитуванні та обстеженні лікар ретельно з’ясовує, на які хронічні захворювання страждає пацієнт, оскільки це може вплинути на вибір тактики лікування. За наявності соматичної патології лікар-травматолог запрошує на консультації різних спеціалістів: пульмонолога, кардіолога, невролога, гастроентеролога тощо.

Перша допомога

На етапі надання першої допомоги, якщо є можливість викликати швидку допомогу, постраждалого краще не чіпати – активні переміщення без попередньої фіксації травмованої кінцівки можуть спровокувати розбіжність уламків та ускладнити пошкодження. Якщо викликати фахівців неможливо і хворого доводиться транспортувати самостійно, слід попередньо знерухомити суглоб за допомогою довгої дошки або шини, що доходить до пахви. Дошку фіксують до кінцівки та до тулуба в ділянці живота та грудей. Постраждалому дають анальгетик та акуратно перевозять у лежачому положенні.

Спеціалізована перша допомога при надмірних переломах стегна включає внутрішньом’язове введення наркотичного анальгетика, новокаїнову блокаду та іммобілізацію з використанням спеціальної шини, що дозволяє одночасно здійснювати фіксацію та витягнення кінцівки. Транспортування здійснюють дуже обережно, щоб трясінням або «смиканнями» під час гальмування та розгону не викликати зміщення осколків.

Консервативна тактика

Лікування здійснюється у травматологічному стаціонарі. Пацієнтам, які не мають тяжкої соматичної патології, накладають скелетне витягнення за надвиростки стегна або бугристість великогомілкової кістки. Вага вантажу залежить від рівня розвитку м’язів. При лікуванні пацієнтів похилого віку зазвичай починають з 3-4 кг, а потім поступово додають вантаж до 5-6 кг, поки за даними повторної рентгенографії не вдається підтвердити правильне стояння уламків. У молодих хворих можуть використовуватися важчі вантажі. Термін витягування коливається не більше 1,5-2 місяців. Після утворення первинної кісткової мозолі витяг знімають, хворим накладають гіпс ще на 3 місяці і дозволяють ходити на милицях.

При лікуванні літніх пацієнтів із надмірними переломами стегна термін витягу намагаються обмежувати шістьма тижнями, потім ще на два тижні накладають деротаційний чобіток – така тактика дозволяє раніше активізувати хворих та зменшувати ймовірність розвитку ускладнень. При уповільненому зрощенні можливе накладення скелетного витягу на 2 місяці, деротаційного чобітка – на 1 місяць. Термін повного відновлення в середньому становить 4-5 місяців, при уповільненому зрощенні – до півроку та більше.

Літні хворі з тяжкими соматичними захворюваннями погано переносять тривалу нерухомість. У них часто утворюються пролежні, розвиваються застійні пневмонії, виникають інфекції сечовивідних шляхів і т. д. Можливе загострення хронічних захворювань та прогресування серцевої недостатності. Тому, незважаючи на тяжкість травми та похилого віку пацієнта, у подібних випадках обирають оперативне лікування – ризик хірургічного втручання виявляється нижчим за ризик розвитку ускладнень при проведенні консервативної терапії.

Хірургічне лікування

Хірургічну тактику визначають з урахуванням віку та стану хворого. Молодим здоровим пацієнтам зазвичай проводять операцію через відкритий доступ: область рожна оголюють, здійснюють остеосинтез вертального перелому з використанням трилопатевого цвяха або гвинтів, зверху на кістку накладають кутоподібну пластину. Іноді використовують комбіновані роз’ємні конструкції, що одночасно забезпечують накісткову і внутрішньокісткову фіксацію. При деяких переломах достатньо одного цвяха чи однієї пластини.

При лікуванні людей похилого віку пацієнтів необхідно прагнути до зменшення операційного ризику, тому в подібних випадках нерідко вибирають щадний варіант – фіксацію штифтом через невеликий розріз. Точність введення штифта та збереження правильного положення уламків контролюють за допомогою рентгенівського обладнання. Потім проводять полегшену іммобілізацію деротаційним чобітком, після зняття швів хворого піднімають на милиці та здійснюють реабілітаційні заходи.

У найскладніших випадках, коли стан пацієнта не дозволяє використовувати обидва перераховані вище способи лікування (скелетне витягування та операцію), хворому відразу накладають деротаційний чобіток. Така тактика забезпечує зрощення уламків у дещо неправильному положенні, але суттєво полегшує догляд, дозволяє з перших днів активізувати хворого та мінімізувати ризик розвитку ускладнень. Після закінчення лікування в подібних випадках можливе скорочення кінцівки, кульгавість, порушення опори на ногу.