Нефротичний синдром у дітей

Нефротичний синдром у дітей – це симптомокомплекс, який клінічно проявляється набряками та зниженням діурезу. Лабораторні ознаки патології – протеїнурія, гіперліпідемія, гіпоальбумінемія та диспротеїнемія. Синдром розвивається при первинних гломерулопатіях, аутоімунних, онкогематологічних та серцево-судинних захворюваннях. Для діагностики проводять аналізи крові та сечі, біопсію нирки, ЕхоКГ та ЕКГ. Лікування включає тривалі курси імуносупресорної терапії (глюкокортикоїди, алкілуючі агенти, інгібітори кальциневрину) у комбінації з нефропротекторними, гіпотензивними та сечогінними препаратами.

Поширеність нефротичного синдрому становить 12-16 випадків на 100 тис. дитячого населення. Щороку нефрологи виявляють від 2 до 7 нових випадків захворювання на 100 тисяч пацієнтів віком до 18 років. Патологія не відноситься до самостійних нозологічним одиницям, а є одним із синдромів ниркових або позаниркових хвороб. Актуальність цієї проблеми у педіатричній практиці обумовлена ​​складністю терапії та частими випадками резистентності до ліків.

Діти частіше виявляються первинні форми нефротичного синдрому, викликані ураженням клубочкового апарату нирок. У 85% морфологічним субстратом є хвороба мінімальних змін, до 5-7% становить фокально-сегментарний гломерулосклероз, 4-6% відводиться мезангіопроліферативному гломерулонефриту. Вторинний варіант захворювання має кілька етіологічних факторів:

• Аутоімунні процеси. Вони супроводжуються утворенням імунних комплексів та прозапальних цитокінів, які відкладаються у ниркових капілярах, порушуючи роботу фільтраційної системи органу. У дітей причиною можуть стати системні васкуліти, системний червоний вовчак, синдром Шегрена.
• Злоякісні пухлини. Ниркові ураження виникають при лімфомі Ходжкіна та неходжкінських новоутвореннях, які найчастіше зустрічаються у дитячому віці. Серед менш поширених онкологічних факторів виділяють множинну мієлому, солідні пухлини.
• Токсичні ушкодження нирок. Нефротичний синдром можливий при тривалому та безконтрольному прийомі дитиною нестероїдних протизапальних засобів та деяких антибіотиків. Поразка нирок також спостерігається при отруєнні солями важких металів, отрутами змій та перетинчастокрилих комах.
• Порушення ниркового кровотоку. Підвищена секреція сечового білка відбувається при структурних пошкодженнях ниркових клубочків на тлі тотальної ішемії. Вона може бути спричинена тромбозом ниркової вени, серповидно-клітинною анемією, злоякісною гіпертензією.
• Вроджені гломерулопатії. У дітей зустрічається синдром Альпорта, для якого характерні мутації колагенових волокон у базальних мембранах клубочків. Рідше діагностується хвороба Фабрі, коли нефропатія пов’язана з порушеннями метаболізму сфінголіпідів.

На початкових етапах нефротичного синдрому розвивається протеїнурія, спричинена підвищенням проникності ниркового фільтра для білків. Це зумовлено структурно-функціональними ушкодженнями компонентів ниркового клубочка. Велику роль у цьому процесі мають аутоімунні механізми: активовані Т-лімфоцити виробляють специфічні цитокіни, що ушкоджують клітинні мембрани та «щілинні» контакти підоцитів.

Підвищена втрата білків із сечею знижує онкотичний показник крові. Як наслідок, рідина по градієнту тиску починає переміщатися із судинного русла у тканині. Таким чином формуються потужні нефротичні набряки. Їхня інтенсивність залежить від ступеня білкових втрат та активності компенсаторних механізмів. У 10% випадків набряковий синдром розвивається внаслідок первинної затримки натрію в організмі.

Для патології типово гострий початок, зв’язок із перенесеною інфекцією, переохолодженням, вакцинацією або загостренням хронічної соматичної хвороби. Спочатку дитина скаржиться на загальну слабкість, нездужання, сонливість та загальмованість. Рідше турбують головний та абдомінальний біль, нудота, зниження апетиту. У дівчаток-підлітків бувають порушення менструального циклу.

Основний прояв нефротичного синдрому – набряки. Спочатку вони виникають на обличчі (вранці) та на гомілках (увечері, після тривалої ходьби), а потім поступово поширюються по всьому тілу. Спочатку вони м’які, розташовані симетрично, шкіра над ними тепла та суха. Паралельно із цим знижується кількість добової сечі. Периферичні набряки доповнюються порожнинними – асцитом, гідроперикардом, гідротораксом, що погіршує стан дитини.

Негативні наслідки нефротичного синдрому спричинені втратою альбумінів, які в нормі виконують низку фізіологічних функцій. Втрата імуноглобулінів погіршує імунний захист організму, що проявляється частими респіраторними інфекціями, рецидивними тонзилітами та синуситами. Зниження кількості трансферину (переносника заліза) призводить до рефрактерної залізодефіцитної анемії.

p align=”justify”> Значним ускладненням для дітей молодшого віку є втрата вітамін-Д-зв’язуючого білка. В результаті формується рахітоподібний синдром, порушується мінералізація та зростання кісток скелета. У поодиноких випадках розвивається підвищена кровоточивість через дефіцит прокоагулянтів. При стероїдорезистентному варіанті хвороба протягом 5-10 років прогресує до термінальної ХНН.

При фізикальному огляді дитячий нефролог звертає увагу на симетричність та розташування набряків, проводить аускультацію серця та легень, визначає ознаки асциту та збільшення печінки. Симптоми не дозволяють встановити клінічний діагноз, тому лікар призначає повне обстеження. Складові діагностичного комплексу:

• Аналіз сечі. Патогномонічними ознаками нефротичного синдрому є протеїнурія понад 50 мг/кг/добу, співвідношення протеїн/креатинін понад 2 та екскреція альбуміну понад 40 мг/м²/година. Для виключення еритроцитурії та лейкоцитурії показаний аналіз щодо Нечипоренка. Функцію нирок оцінюють за допомогою проби Реберга.
• Аналіз крові. При біохімічному дослідженні виявляють рівень альбуміну сироватки менше 30 г/л, підвищення рівня холестерину та тригліцеридів, збільшення показника креатиніну. Рівні натрію та кальцію крові знижуються, а калій може бути підвищений. У коагулограмі спостерігається підвищення фібриногену.
• ЕхоКГ. Ультразвукова візуалізація необхідна виявлення гідроперикарда, морфометричних змін великих судин внаслідок набряків. Також рекомендовано ЕКГ, яка дозволяє вчасно помітити порушення ритму та провідності, пов’язані з електролітними порушеннями.
• Біопсія нирки. Пункційний забір матеріалу виконується при нефротичному синдромі у немовлят до 1 року та підлітків віком від 12 років, а також при неефективності стандартної медикаментозної терапії. Біоптати піддають світловій, електронній та імунофлюоресцентній мікроскопії.

Діти із гострим нефротичним синдромом підлягають обов’язковій госпіталізації на 2-3 тижні. Двигуна активність при цьому не обмежується та відповідає самопочуттю хворого. У дієті необхідно підтримувати високий рівень білків, а підліткам із масивними набряками рекомендовано знизити споживання кухонної солі. При виражених втратах протеїнів призначається корекція гомеостазу колоїдними та кристалоїдними розчинами.

Основу патогенетичного лікування дітей із нефротичним синдромом становить імуносупресивна терапія із застосуванням глюкокортикоїдів. Препарати зменшують утворення та вступ у патологічне вогнище запальних клітин, пригнічують секрецію медіаторів запалення, зупиняють формування токсичних імунних комплексів. Терапія глюкокортикоїдами проводиться в 3-х режимах:

• Постійний. Показано на початку лікування, щоб швидко досягти фази ремісії. Гормони приймаються перорально у першій половині дня у добовому дозуванні 1-2 мг/кг.
• Альтернуючий. Призначається після досягнення ремісії. Стандартні дози глюкокортикоїдів використовуються через день, щоб зберегти клінічний ефект, але знизити ризик побічних реакцій.
• Пульс-терапія. Застосовується при тяжкому перебігу нефротичного синдрому. Гормони вводяться внутрішньовенно краплинно, щоб у короткий термін досягти високих концентрацій ліків у крові.

При розвитку тяжких побічних ефектів на гормональні препарати або стероїдорезистентному варіанті захворювання переходять інші види імуносупресорів. У дитячій нефрології найкращий результат показують інгібітори кальциневрину, алкілуючі агенти, деякі моноклональні антитіла до лімфоцитів. Вони можуть спричиняти нефротоксичність, тому під час лікування лікарі контролюють рівень ШКФ.

Для усунення масивних набряків проводиться терапія петлевими діуретиками у вікових дозах. З метою ліквідації рефрактерних порожнинних набряків призначаються комбінації петлевих та тіазидних сечогінних. Як гіпотензивні та нефропротекторні засоби у дітей найкраще працюють інгібітори АПФ та блокатори рецепторів ангіотензину. Корекцію остеопенії роблять препаратами вітаміну Д.

У дітей із гарною відповіддю на стероїдну терапію у 95% спостерігається повне одужання без зниження функції нирок. Менш сприятливий прогноз при стероїдорезистентності, оскільки такі пацієнти мають високий ризик формування хронічної ниркової недостатності. Проте, своєчасне застосування імуносупресорів та нефропротекторів дозволяє уповільнити патологічний процес.

Первинна профілактика включає раціональне призначення ліків, ранню діагностику та терапію аутоімунних процесів, уникнення контактів із нефротоксичними речовинами. Вторинна профілактика передбачає курси гормональної терапії при загостренні основної патології чи разі интеркуррентного захворювання. Це необхідно для запобігання рецидивам нефротичного синдрому.