Нейроакантоцитоз

Нейроакантоцитоз – генетично детерміноване дегенеративне ураження головного мозку, що поєднується зі зміною форми еритроцитів (акантоцитоз). У клініці переважають екстрапірамідні порушення рухової сфери (гіперкінези, паркінсонізм), психічні, когнітивні відхилення, аксональна поліневропатія. Нейроакантоцитоз діагностується за даними неврологічного, офтальмологічного, нейропсихологічного, генетичного обстеження у разі виявлення акантоцитів в аналізі крові. Лікування симптоматичне: нейролептики, бензодіазепіни, леводопа, психотропні засоби.

Вперше нейроакантоцитоз був описаний в 1960 американським лікарем І. Левіном, потім – в 1968 англійським неврологом М. Критчлі. На честь дослідників захворювання отримало назву синдром Левіна-Крітчлі. В подальшому було визначено генетичну основу патології, проте етіопатогенетичні механізми залишаються мало вивченими. Нейроакантоцитоз – рідкісна хвороба, поширеність становить 1-5 випадків на 1 млн. населення. Відомі варіанти захворювання у віковому діапазоні від 8 до 62 років. Найчастіше нейроакантоцитоз маніфестує у період 10-39 років. Захворюваність не залежить від статі за винятком форм з х-зчепленим успадкуванням.

Синдром Левіна-Крітчлі є генетично детерміноване мультисистемне захворювання з переважним ураженням підкіркових гангліїв мозку і аномалією еритропоезу. Дефектний ген розташований у локусі 9q21 дев’ятої хромосоми. Зазвичай простежується аутосомно-рецесивний шлях передачі спадкового дефекту. Відповідно нейроакантоцитоз проявляється внаслідок передачі патологічного гена від обох батьків. Імовірність народження хворої дитини у сімейної пари гетерозиготних носіїв становить 25%. В окремих пацієнтів виявлено аутосомно-домінантне, рецесивне Х-зчеплене успадкування, є спорадичні випадки захворювання.

Патогенетичні механізми вивчені недостатньо. Виявлено детермінований генетичним дефектом синтез аномального білка хореїну. Багато дослідників вважають, що цей білок впливає на нейросинаптичну передачу, беручи участь у функціонуванні іонних каналів клітинної мембрани. Імовірно, причиною пошкодження нейронів є надмірна активація постсинаптичної мембрани. Процеси зачіпають переважно нейрони стріарних та палідарних структур. Морфологічно визначається зменшення кількості нейронів, реактивна проліферація глиальних елементів (астроцитів). Зміни поширюються на ретикулярну формацію, таламус, рідше церебральну кору, не торкаються мозочка, льюісове тіло.

Ядро клінічної картини синдрому Левіна-Крітчлі складає поєднання гіперкінезів із психічними розладами. Типовий дебют симптоматики у 2-4 декаді життя. Поволі виникає легка дискінезія м’язів орбітальної області, особи, що переростає в орофаціальний гіперкінез. Характерні стереотипні гримаси, прицмокування, жувальні рухи, облизування, висовування язика, які з’являються без волі хворого. Можливий зубний скрегіт (бруксизм), спазм жувальних м’язів (тризм). Дистонія м’язів язика призводить до мимовільного виштовхування поміщеної в рот їжі. У неврології симптом зветься «дистонія їжі».

Типовою особливістю гіперкінезу є аутоагресія: пацієнти прикушують внутрішню поверхню щік, обкушують язик і губи. Насильницькі скорочення м’язів глотки і гортані зумовлюють розлад ковтання (поперхивание їжею, утруднення ковтання навіть рідин), порушення роботи апарату артикуляції з розвитком дизартрії — нерозбірливої, переривчастої мови. Надалі з’являються вокальні тики, які провокують мимовільну вимову окремих звуків. Моторні тики бульбарної групи м’язів зумовлюють насильницьку гикавку, рохкання, сопіння.

З часом гіперкінез поширюється на м’язи кінцівок, тулуба, набуває характеру хореічного. У початковій стадії пацієнти здатні довільно контролювати насильницькі рухові акти, поступово здатність до контролю слабшає. Нейроакантоцитоз відрізняється поєднанням швидких некоординованих розгонистих рухів генералізованого хореічного гіперкінезу з тиками, дистонічними феноменами. Останні виникають внаслідок тонічного м’язового скорочення, виявляються застиганням хворого у химерній позі. У міру прогресування хвороби гіперкінетичний синдром змінюється гіпокінезією – синдромом паркінсонізму. Випадки ранньої маніфестації синдрому Левіна-Крітчлі відрізняються виникненням брадикінезії та скутості на початковому етапі клінічних проявів, їх поєднанням з тиками, відсутністю хореї.

Паралельно з гіперкінез наростають нейропсихологічні порушення. Типові невротичні розлади: невроз нав’язливих станів, фобічний синдром. Можливі афективні порушення, елементи апраксії (порушення планування процесів), зниження пам’яті, інтелектуальних здібностей. 40% хворих, які мають нейроакантоцитоз, страждають на генералізовані епілептичні пароксизми. Напади дебютують у будь-якому періоді захворювання, іноді передують появі екстрапірамідних розладів. Найчастіше спостерігається поліневропатія. Пацієнти скаржаться на оніміння дистальних відділів кінцівок. Поступово розвивається дистальний млявий парез, гіпорефлексія.

Неухильно прогресуючи нейроакантоцитоз призводить до глибокої інвалідності. Хворі втрачають здатність до самообслуговування, самостійного пересування. Посилення когнітивного дефіциту призводить до деменції. Серйозні ускладнення пов’язані з постійним прикушуванням слизової оболонки ротової порожнини, що зумовлює її хронічне травмування. Рани, що утворилися, кровоточать, можливе їх інфікування з виникненням стоматиту, гінгівіту, хейліту. Розлад ковтання може ускладнитися аспірацією їжі у дихальні шляхи з розвитком пневмонії. У деяких пацієнтів спостерігається кардіоміопатія, що призводить до серцевої недостатності.

Запідозрити нейроакантоцитоз дозволяє спадковий анамнез, типова клінічна картина із поєднанням екстрапірамідних симптомів (хорея, тики, паркінсонізм), порушень психічної та когнітивної сфери, ознак поліневропатії. Визначальне значення має виявлення акантоцитів, що становлять понад 15% усіх еритроцитів. Обстеження пацієнта включає:

• Огляд невролога. Виявляються гіперкінези або паркінсонічний синдром (брадикінезія, скутість, тремор), гіпестезія кінцівок на кшталт «рукавичок і шкарпеток», м’язова дистонія, дистальні парези, зниження ахілових, колінних рефлексів, Дані неврологічного статусу свідчать про ураження екстрапіромідних структур.
• Офтальмологічне обстеження. При офтальмоскопії офтальмолог виявляє ознаки пігментного ретиніту, який часто супроводжує нейродистрофічні процеси. У половині випадків нейроакантоцитоз протікає з пігментним ретинітом.
• Нейропсіхологічне тестування. Здійснюється нейропсихологом чи психіатром. Дозволяє провести комплексне психологічне обстеження, визначити стан когнітивної галузі.
• Лабораторні дослідження. Клінічний аналіз крові повинен включати мікроскопію мазка крові, яка виявляє акантоцити – аномальні еритроцити, що мають шиповидні вирости. У біохімічному аналізі крові відзначається підвищення концентрації КФК, рівень ліпопротеїдів відповідає нормі.
• Електрофізіологічні дослідження. Електронейроміографія діагностує аксональну полінейропатію. Електроенцефалографія виявляє епілептиформну активність мозку.
• Нейровізуалізація. КТ, МРТ мозку візуалізують неспецифічні атрофічні зміни, найбільш виражені в хвостатому ядрі, смугастому тілі. ПЕТ головного мозку визначає гіпометаболізм стріатуму, зниження числа дофамінових рецепторів.
• Генетичну діагностику. Проводиться консультація генетика зі складанням генеалогічного дерева визначення спадкового характеру хвороби, типу успадкування. Можливе каріотипування з метою виявлення аномального гена.

Диференціювати нейроакантоцитоз слід від хореї Гентінгтона, хвороби Фара, малої хореї, синдрому Ретта, дисметаболічних, медикаментозно-індукованих хореїчних гіперкінезів. Хорея Гентінгтона відрізняється нездатністю пацієнтів стримувати гіперкінези, відсутністю аутоагресії. Хвороба Фара супроводжується утворенням у головному мозку вогнищ кальцинозу, які візуалізуються за допомогою церебральної КТ. Особливістю малої хореї є наявність ревматичного захворювання, позитивні ревмапроби крові. Синдром Ретта маніфестує більш ранньому віці, ніж нейроакантоцитоз.

Специфічна терапія синдрому Левіна-Крітчлі відсутня. Проводиться симптоматичне лікування. Гіперкінетичний синдром усувається нейролептиками (галоперидол). При поєднанні гіперкінезу з епілептичними нападами призначаються бензодіазепіни (клоназепам). Паркінсонізм є показанням до терапії препаратами леводопи, агоністами дофамінових рецепторів (пірибедил). Психічні розлади потребують призначення снодійних, седативних фармпрепаратів, нейролептиків, антидепресантів.

Через прогресування захворювання пацієнти з часом все більше потребують стороннього догляду. З урахуванням дисфагії важливим моментом є забезпечення повноцінного харчування хворих. Для захисту слизової оболонки від накушування застосовуються спеціальні прокладки. Ранки ротової порожнини обробляють антисептиками для попередження інфікування.

Нейроакантоцитоз – неухильно прогресуюча патологія ЦНС, що призводить до втрати можливості пересуватися, спілкуватися, самостійно обслуговувати себе. Пацієнти гинуть від ускладнень в середньому через 14 років від часу дебюту клінічної симптоматики. Специфічних профілактичних заходів не розроблено. Попередженню хвороби сприяє генетичне консультування пар, що планують вагітність.