Нейробластома

Нейробластома – Злоякісне новоутворення симпатичної нервової системи ембріонального походження. Розвивається у дітей, зазвичай розташовується в надниркових залозах, заочеревинному просторі, середостінні, шиї або області тазу. Прояви залежить від локалізації. Найбільш постійними симптомами є біль, підвищення температури та зниження ваги. Нейробластома здатна до регіонарного та віддаленого метастазування з ураженням кісток, печінки, кісткового мозку та інших органів. Діагноз встановлюється з урахуванням даних огляду, УЗД, КТ, МРТ, біопсії та інших методик. Лікування – оперативне видалення неоплазії, радіотерапія, хіміотерапія, пересадка кісткового мозку.

Нейробластома – недиференційована злоякісна пухлина, що походить з ембріональних нейропатів симпатичної нервової системи. Нейробластома є найпоширенішою формою раку екстракраніальної локалізації у дітей раннього віку. Складає 14% загальної кількості злоякісних новоутворень у дітей. Може бути уродженою. Нерідко поєднується з вадами розвитку. Пік захворюваності припадає на 2 роки. У 90% випадків нейробластома діагностується віком до 5 років. У підлітків виявляється дуже рідко, у дорослих не розвивається. У 32% випадків розташовується в надниркових залозах, у 28% – у заочеревинному просторі, у 15% – у середостінні, у 5,6% – у ділянці тазу та у 2% – у ділянці шиї. У 17% випадків визначити локалізацію первинного вузла не вдається. Лікування нейробластоми проводять фахівці у сфері онкології, ендокринології, пульмонології та інших галузей медицини (залежно від локалізації неоплазії).

Як основна причина розвитку нейробластоми дослідники вказують набуті мутації, що виникають під впливом різних несприятливих факторів, проте визначити ці фактори поки що не вдалося. Відзначається кореляція між ризиком виникнення пухлини, аномаліями розвитку та вродженими порушеннями імунітету. У 1-2% випадків нейробластома має спадковий характер і передається за аутосомно-домінантним типом. Для сімейної форми неоплазії типовий ранній вік початку хвороби (пік захворюваності припадає на 8 місяців) та одночасне або практично одночасне утворення кількох вогнищ.

Патогномонічним генетичним дефектом при нейробластомі є втрата ділянки короткого плеча першої хромосоми. У третини пацієнтів у пухлинних клітинах виявляються експресія або ампліфікація N-myc онкогену, подібні випадки розглядаються як прогностично несприятливі через швидке поширення процесу та стійкість неоплазії до дії хіміопрепаратів. При мікроскопії нейробластоми виявляються круглі дрібні клітини з темними плямистими ядрами. Характерна наявність вогнищ кальцифікації та крововиливів у тканині пухлини.

Механізм виникнення нейробластоми поки що не з’ясований. Відомо, що пухлина розвивається з ембріональних нейробластів, які на момент народження дитини не дозріли до нервових клітин. Наявність ембріональних нейробластів у новонародженої дитини молодшого віку не обов’язково призводить до формування нейробластоми – невеликі ділянки таких клітин часто виявляються у дітей віком до 3 місяців. Надалі ембріональні нейробласти можуть трансформуватися в зрілу тканину або продовжити ділитися і дати початок нейробластомі.

Існує кілька класифікацій нейробластоми, складених з урахуванням розміру та поширеності новоутворення. Російські фахівці зазвичай використовують класифікацію, яку у спрощеному вигляді можна уявити так:

• I стадія – Виявляється одиночний вузол розміром не більше 5 см. Лімфогенні та гематогенні метастази відсутні.
• ІІ стадія – Визначається одиночне новоутворення розміром від 5 до 10 см. Ознаки ураження лімфовузлів і віддалених органів відсутні.
• ІІІ стадія – виявляється пухлина діаметром менше 10 см із залученням регіонарних лімфовузлів, але без ураження віддалених органів, або пухлина діаметром понад 10 см без ураження лімфовузлів та віддалених органів.
• IVА стадія – Визначається неоплазія будь-якого розміру з віддаленими метастазами. Оцінити залучення лімфовузлів неможливо.
• IVВ стадія – Виявляються множинні новоутворення з синхронним зростанням. Наявність або відсутність метастазів у лімфовузли та віддалені органи встановити не вдається.

Для нейробластоми характерна значна різноманітність проявів, що пояснюється різними локалізаціями пухлини, залученням тих чи інших прилеглих органів та порушенням функцій віддалених органів, уражених метастазами. На початкових стадіях клінічна картина нейробластоми неспецифічна. У 30–35% пацієнтів виникають локальні болі, у 25–30% спостерігається підвищення температури тіла. 20% хворих втрачають у вазі або відстають від вікової норми при надбавці маси тіла.

При розташуванні нейробластоми в заочеревинному просторі першим симптомом захворювання можуть стати вузли, які визначаються при пальпації черевної порожнини. У подальшому нейробластома може поширюватися через міжвертебральні отвори та викликати компресію спинного мозку з розвитком компресійної мієлопатії, що виявляється млявою нижньою параплегією та розладом функцій тазових органів. При локалізації нейробластоми в зоні середостіння спостерігаються утруднення дихання, кашель, дисфагія та часті відрижки. У процесі зростання неоплазія викликає деформацію грудної клітки.

При розташуванні новоутворення в області тазу виникають розлади дефекації та сечовипускання. При локалізації нейробластоми в області шиї першою ознакою хвороби зазвичай стає пухлина, що пальпується. Може виявлятися синдром Горнера, що включає птоз, міоз, ендофтальм, ослаблення реакції зіниці на світло, порушення потовиділення, гіперемію шкіри обличчя і кон’юнктиви на стороні ураження.

Клінічні прояви віддалених метастазів при нейробластомі також відрізняються великою різноманітністю. При лімфогенному поширенні виявляється збільшення лімфовузлів. При ураженні скелета виникають біль у кістках. При метастазуванні нейробластоми до печінки спостерігається швидке збільшення органу, можливо – з розвитком жовтяниці. При залученні кісткового мозку відзначаються анемія, тромбоцитопенія та лейкопенія, що виявляються млявістю, слабкістю, підвищеною кровоточивістю, схильністю до інфекцій та іншими симптомами, що нагадують гострий лейкоз. При ураженні шкірних покривів на шкірі хворих на нейробластому утворюються блакитні, синюваті або червоні щільні вузли.

Для нейробластоми також характерні метаболічні розлади у вигляді підвищення рівня катехоламінів та (рідше) вазоактивних інтестинальних пептидів. У пацієнтів з такими розладами спостерігаються напади, що включають збліднення шкіри, гіпергідроз, діарею і підвищення внутрішньочерепного тиску. Після успішної терапії нейробластоми напади стають менш вираженими та поступово зникають.

У 70% хворих на нейробластому при постановці діагнозу виявляються лімфогенні та гематогенні метастази. Найчастіше уражаються регіонарні лімфовузли, кістковий мозок та кістки, рідше – печінка та шкіра. Вкрай рідко виявляються вторинні осередки в головному мозку. Унікальною особливістю нейробластоми є здатність до підвищення рівня диференціювання клітин із трансформацією в гангліоневрому. Вчені вважають, що нейробластома в окремих випадках може протікати безсимптомно і завершуватися самостійною регресією або дозріванням до доброякісної пухлини. Водночас часто спостерігаються швидке агресивне зростання та раннє метастазування.

Діагноз виставляють з урахуванням даних лабораторних аналізів та інструментальних досліджень. До списку лабораторних методів, що використовуються під час діагностики нейробластоми, включають визначення рівня катехоламінів у сечі, рівня феритину та мембрано-пов’язаних гліколіпідів у крові. Крім того, у процесі обстеження пацієнтам призначають тест на визначення рівня нейроспецифічної енолази (NSE) у крові. Цей аналіз не є специфічним для нейробластоми, оскільки збільшення кількості NSE також може спостерігатися при лімфомі та саркомі Юінга, але має певну прогностичну цінність: чим нижчий рівень NSE, тим сприятливіше протікає захворювання.

План інструментального обстеження залежно від локалізації нейробластоми може включати КТ, МРТ та УЗД заочеревинного простору, рентгенографію та КТ органів грудної клітини, МРТ м’яких тканин шиї та інші діагностичні процедури. При підозрі на віддалене метастазування нейробластоми призначають радіоізотопну сцинтиграфію кісток скелета, УЗД печінки, трепанобіопсію або аспіраційну біопсію кісткового мозку, біопсію шкірних вузлів та інші дослідження.

Лікування нейробластоми може проводитися з використанням хіміотерапії, променевої терапії та оперативних втручань. Тактику лікування визначають із урахуванням стадії хвороби. При І та ІІ стадії нейробластоми здійснюють хірургічні втручання, іноді – на тлі передопераційної хіміотерапії з використанням доксорубіцину, цисплатину, вінкрістину, іфосфаміду та інших препаратів. При ІІІ стадії нейробластоми передопераційна хіміотерапія стає обов’язковим елементом лікування. Призначення хіміопрепаратів дозволяє забезпечити регресію новоутворення для подальшого проведення радикальної операції.

У деяких випадках поряд з хіміотерапією при нейробластомах застосовують променеву терапію, проте, в даний час цей метод все рідше включають у схему лікування через високий ризик розвитку віддалених ускладнень у дітей молодшого віку. Рішення про необхідність променевої терапії при нейробластомі приймають індивідуально. При опроміненні хребта враховують віковий рівень толерантності спинного мозку, за необхідності застосовують захисні засоби. При опроміненні верхніх відділів тулуба захищають плечові суглоби, при опроміненні тазу – кульшові суглоби і, по можливості, яєчники. На IV стадії нейробластоми призначають високодозну хіміотерапію, виконують трансплантацію кісткового мозку, можливо – у поєднанні з хірургічним втручанням та променевою терапією.

Прогноз при нейробластомі визначається віком дитини, стадією захворювання, особливостями морфологічної будови пухлини та рівнем феритину у сироватці крові. З урахуванням всіх перерахованих факторів фахівці виділяють три групи хворих на нейробластому: зі сприятливим прогнозом (дворічна виживання становить більше 80%), з проміжним прогнозом (дворічна виживання коливається від 20 до 80%) і з несприятливим прогнозом (дворічна виживання).

Найбільш значущим фактором є вік пацієнта. У хворих молодше 1 року прогноз при нейробластомі більш сприятливий. Як наступний за значимістю прогностичного ознаки фахівці вказують локалізацію неоплазії. Найбільше несприятливих результатів спостерігається при нейробластомах у заочеревинному просторі, найменше – у середостінні. Виявлення у зразку тканини диференційованих клітин свідчить про досить високу ймовірність одужання.

Середня п’ятирічна виживання пацієнтів з нейробластомою І стадії становить близько 90%, ІІ стадії – від 70 до 80%, ІІІ стадії – від 40 до 70%. У хворих з IV стадією цей показник суттєво змінюється залежно від віку. У групі дітей до 1 року, що мають нейробластому IV стадії, п’ять років з моменту постановки діагнозу вдається прожити 60% пацієнтів, у групі дітей від 1 до 2 років – 20%, у групі дітей віком від 2 років – 10%. Профілактичні заходи не розроблено. За наявності випадків захворювання на нейробластому в сім’ї рекомендується консультація генетика.