Нейрогенний сечовий міхур

Нейрогенний сечовий міхур – це дисфункція сечового міхура, зумовлена ​​вродженою чи набутою патологією нервової системи. Залежно від стану детрузора диференціюють гіпер-і гіпорефлекторний тип патології. Захворювання може проявлятися півлакіурія, нетримання сечі або її патологічної затримкою. Діагностика синдрому полягає в повному невролого-урологічному обстеженні (аналізи, урографія, УЗД нирок та сечового міхура, урофлоурометрія, цистографія та цистоскопія, сфінктерометрія, рентгенографія та МРТ хребта, МРТ головного мозку та ін.). Лікування може включати немедикаментозну та лікарську терапію, катетеризацію сечового міхура, оперативне втручання.

Нейрогенний сечовий міхур – досить поширений стан у клінічній урології, пов’язаний з неможливістю здійснення довільно-рефлекторного накопичення та виділення сечі через органічне та функціональне ураження нервових центрів та шляхів, що регулюють даний процес. Розлади сечовипускання мають соціальний аспект, оскільки можуть обмежувати фізичну та психічну активність людини, створювати проблему її соціальної адаптації у суспільстві.

Патологія часто супроводжується міофасціальним синдромом, синдромом тазової венозної конгестії (венозного застою). Більш ніж у 30% випадків спостерігається розвиток вторинних запально-дистрофічних змін з боку сечовидільної системи: міхурово-сечовідного рефлюксу, хронічного циститу, пієлонефриту та уретерогідронефрозу, що призводять до артеріальної гіпертензії, нефросклерозу та хронічної ниркової недостатності.

Збій, що відбувається на будь-якому етапі складної багаторівневої регуляції процесу сечовипускання, може призвести до розвитку одного з численних клінічних варіантів нейрогенного сечового міхура. У дорослих синдром пов’язаний з ушкодженням головного та спинного мозку (при інсульті, здавленні, хірургічному втручанні, переломі хребта), а також із запально-дегенеративними та пухлинними захворюваннями нервової системи – енцефалітом, розсіяним енцефаломієлітом, полінейропатеєю, полінейропатеєю, полінейропатеєю, полінейропатеєю, полінейропатеєю, полінейропатеєю, полінейропатеєю, полінейропатеєю, полінейропатеєю, полінейропатеєю, полінейропатеїй, полінейропатея буд.

Нейрогенний сечовий міхур у дітей може мати місце при вроджених дефектах розвитку ЦНС, хребта та сечовивідних органів після перенесеної родової травми. Нетримання сечі може бути спричинене зниженням розтяжності та ємності сечового міхура внаслідок циститу або неврологічних захворювань.

Виділяють гіперрефлекторний нейрогенний сечовий міхур, що проявляється у фазу накопичення гіперактивністю детрузора (при надсегментарних ураженнях нервової системи) та гіпорефлекторний – зі зниженою активністю детрузора у фазу виділення (при ураженні сегментарно-периферичного апарату регуляції сечовипускання). Синдром може мати в основі розсинхронізацію діяльності детрузора та сфінктера сечового міхура (внутрішня та зовнішня детрузорно-сфінктерна дисінергія).

Синдром нейрогенного сечового міхура може мати постійні, періодичні чи епізодичні прояви, а різноманіття його клінічних варіантів визначається різницею рівня, характеру, ступеня тяжкості та стадії ураження нервової системи. Типовими для гіперактивного варіанту патології є поллакіурія, у т. ч. ніктурія, імперативні позиви та нетримання сечі. Переважна більшість тонусу детрузора веде до значного підвищення внутрішньоміхурового тиску при малій кількості сечі, що при слабкості сфінктерів викликає імперативні позиви і прискорене сечовипускання.

Гіперактивний тип синдрому характеризується спастичним станом та випорожненням при накопиченні менше 250 мл сечі; відсутністю або малим обсягом залишкової сечі, утрудненням довільного початку та самого акту сечовипускання; появою вегетативних симптомів (потливості, підйому артеріального тиску, посилення спастики) перед мікцією без позивок; можливістю спровокувати сечовипускання роздратуванням області стегна та над лобком. За наявності ряду неврологічних порушень може виникати неконтрольоване стрімке виділення великого об’єму сечі – церебральний незагальмований сечовий міхур.

Відносне переважання тонусу сфінктерів при детрузорно-сфінктерної дисинергії виражається повною затримкою сечі, сечовипусканням при напруженні, наявністю залишкової сечі. Гіпоактивний нейрогенний сечовий міхур проявляється зниженням або відсутністю скорочувальної активності та випорожнення при повному і навіть переповненому міхурі у фазу виділення.

Через гіпотонію детрузора немає підвищення внутрішньоміхурового тиску, необхідного для подолання опору сфінктера, що веде до повної затримки або млявого сечовипускання, напруження під час мікції, наявності великого (до 400 мл) обсягу залишкової сечі та збереження відчуття наповненості міхура. При гіпотонічному розтягнутому сечовому міхурі можливе нетримання сечі (парадоксальна ішурія), коли при переповненні органу відбувається механічне розтягування внутрішнього сфінктера та неконтрольоване виділення сечі краплями або невеликими порціями назовні.

Денервація викликає розвиток виражених трофічних порушень та ускладнень у вигляді інтерстиціального циститу, що призводить до склерозування та зморщування сечового міхура. У сечовивідних шляхах можуть формуватися камені, що порушують відтік сечі, що провокує розвиток інфекції. У разі спазму сфінктера може виникати міхурово-сечовідний рефлюкс (зворотний закид сечі в сечоводи та нирки, що призводить до запалення). Синдром часто супроводжується функціональними невротичними розладами, які можуть стати визначальними.

Для діагностики необхідно провести ретельний збір анамнезу, лабораторне та інструментальне обстеження. В опитуванні батьків дитини з нейрогенним сечовим міхуром з’ясовують, як протікали пологи, чи є спадкова схильність до захворювання. Для виключення запальних захворювань сечовидільної системи виконують аналіз крові та сечі – загальний, за Нечипоренком, функціональну пробу Зимницького, біохімічне дослідження сечі та крові.

Основними методами інструментальної діагностики синдрому є УЗД нирок і сечового міхура, цистоскопія, МРТ, рентгенологічне дослідження сечовивідних шляхів (звичайна та мікційна уретроцистографія, екскреторна урографія, висхідна пієлографія, радіоізотопна ренографія), уродинам ія).

За відсутності захворювань з боку сечовидільної системи проводять неврологічне обстеження для виявлення патології головного та спинного мозку із застосуванням електроенцефалографії, КТ, МРТ, рентгенографії черепа та хребта. Здійснюється диференціальна діагностика з гіпертрофією простати, стресовим нетриманням сечі у людей похилого віку. При неможливості встановити причину захворювання говорять про нейрогенний сечовий міхур з неясною етіологією (ідіопатичною).

Терапія проводиться спільно лікарем-урологом та неврологом; її план залежить від встановленої причини, типу, ступеня вираженості дисфункції сечового міхура, супутньої патології (ускладнень), ефективності раніше проведеного лікування. Застосовують немедикаментозне, медикаментозне та хірургічне лікування, починаючи з менш травматичних та безпечніших лікувальних заходів.

Гіперактивний варіант краще піддається лікуванню. Використовують лікарські засоби, що знижують тонус м’язів сечового міхура, що активізують органний кровообіг та усувають гіпоксію: антихолінергічні препарати (гіосцин, пропантелін, оксибутинін), трициклічні антидепресанти (іміпрамін), антагоністи кальцію (ніфедипін), альфа-адреноблокатори.

Останнім часом досить перспективним у лікуванні гіперрефлексії, детрузорно-сфінктерної дисенергії та інфравезикальної обструкції вважають застосування ін’єкцій ботулотоксину у стінку сечового міхура або уретри, внутрішньоміхурове введення капсаїцину та резинфератоксину. На додаток призначають препарати на основі бурштинової кислоти, L-карнітин, гопантенова кислота, N-нікотиноїл-гамма-амінобутирова кислота, коферментні форми вітамінів, що мають антигіпоксичну та антиоксидантну дію.

Паралельно застосовують немедикаментозні методи лікування нейрогенного сечового міхура: лікувальну фізкультуру (спеціальні вправи для тазових м’язів), фізіотерапію (електростимуляцію, лазеротерапію, гіпербаричну оксигенацію, діадинамотерапію, теплові аплікації, ультразвук), тренування сечового.

Гіпоактивний варіант хвороби найважче піддається терапії. Наявні застійні явища у сечовому міхурі створюють ризик приєднання інфекції, розвитку вторинних уражень сечової системи. У лікуванні нейрогенного синдрому з ознаками гіпотонії важливим є забезпечення регулярного та повного випорожнення сечового міхура (за допомогою примусових сечовипускань, зовнішньої компресії (прийом Креде), методами фізіотерапії, тренування м’язів сечового міхура та тазового дна, періодичною або постійною катетеризацією).

В якості медикаментозної терапії застосовують непрямі та М-холіноміметики (бетанехол хлорид, дистигміну бромід, ацеклідин, галантамін), що дозволяють посилювати моторику сечового міхура, знижувати його ефективний об’єм та кількість залишкової сечі. Індивідуально призначають альфа-адреноблокатори (феноксибензамін – при внутрішній детрузорно-сфінктерній дисінергії, діазепам і баклофен – при зовнішній детрузорно-сфінктерній дисінергії), альфа-симпатоміметики (мідодрін та іміпрамін) – у разі непріемії.

При медикаментозній терапії нейрогенного сечового міхура для профілактики сечових інфекцій необхідні контроль кількості залишкової сечі та прийом антибактеріальних препаратів (нітрофуранів, сульфаніламідів), особливо пацієнтам з міхурово-сечовідним рефлюксом.

Хірургічне ендоскопічне втручання при гіпотонії органу полягає в трансуретральній лійкоподібної резекції шийки сечового міхура, що забезпечує надалі можливість спорожнення слабким натисканням зовні. При гіперрефлекторному варіанті (зі спастикою тазового дна та детрузорно-сфінктерної дисінергією) проводять надріз зовнішнього сфінктера, що знижує напір сечовипускання, а в подальшому – гіперреактивність детрузора, збільшуючи місткість міхура.

Також можливе оперативне збільшення сечового міхура (з використанням пластики тканин), ліквідація міхурово-сечовідного рефлюксу, постановка цистостомічного дренажу для випорожнення сечового міхура. Патогенетичне лікування синдрому нейрогенного сечового міхура дозволяє зменшити ризик пошкодження сечовивідних органів та необхідність оперативного втручання у майбутньому.