Нейрогенний сечовий міхур у дітей

Нейрогенний сечовий міхур у дітей – функціональні розлади наповнення та випорожнення сечового міхура, пов’язані з порушенням механізмів нервової регуляції. Нейрогенний сечовий міхур у дітей може виявлятися неконтрольованими, прискореними або рідкісними сечовипусканнями, ургентними позивами, нетриманням чи затримкою сечі, інфекціями сечових шляхів. Діагноз нейрогенного сечового міхура у дітей ставиться за даними лабораторних, ультразвукових, рентгенологічних, ендоскопічних, радіоізотопних та уродинамічних досліджень. Нейрогенний сечовий міхур у дітей потребує комплексного лікування, що включає медикаментозну терапію, фізіопроцедури, ЛФК, хірургічну корекцію.

Нейрогенний сечовий міхур у дітей – резервуарна та евакуаторна дисфункція сечового міхура, обумовлена ​​порушенням нервової регуляції сечовипускання на центральному чи периферичному рівні. Актуальність проблеми нейрогенного сечового міхура в педіатрії та дитячій урології обумовлена ​​високою поширеністю захворювання у дитячому віці (близько 10%) та ризиком розвитку вторинних змін сечовивідних органів.

Зрілий, що повністю контролюється вдень і вночі, режим сечовипускання формується у дитини до 3-4 років, прогресуючи від безумовного спинального рефлексу до складного довільно-рефлекторного акту. У його регуляції беруть участь кортикальні та субкортикальні центри головного мозку, центри спинальної іннервації попереково-крижового відділу спинного мозку, периферичні нервові сплетення. Порушення іннервації при нейрогенному сечовому міхурі у дітей супроводжується розладами його резервуарно-евакуаторної функції та може стати причиною розвитку міхурово-сечовідного рефлюксу, мегауретера, гідронефрозу, циститу, пієлонефриту, хронічної ниркової недостатності. Нейрогенний сечовий міхур значно знижує якість життя, формує фізичний та психологічний дискомфорт та соціальну дезадаптацію дитини.

В основі нейрогенного сечового міхура у дітей лежать неврологічні порушення різного рівня, що призводять до недостатньої координації активності детрузора та/або зовнішнього сфінктера сечового міхура при накопиченні та виділенні сечі.

Нейрогенний сечовий міхур у дітей може розвиватися при органічному ураженні ЦНС внаслідок вроджених вад (мієлодисплазії), травм, пухлинних та запально-дегенеративних захворювань хребта, головного та спинного мозку (родової травми, ДЦП, спинномозкової грижі, агенезії та дисгенезії хрестця. ), що призводять до часткового або повного роз’єднання супраспінальних і спинальних нервових центрів із сечовим міхуром.

Нейрогений сечовий міхур у дітей може бути обумовлений нестійкістю і функціональною слабкістю рефлексу керованого сечовипускання, що сформувався, а також порушенням його нейрогуморальної регуляції, пов’язаним з гіпоталамо-гіпофізарною недостатністю, затримкою дозрівання мікційних центрів, дисфункцією вегетативної нервової системи. . Основне значення має характер, рівень та ступінь ураження нервової системи.

Нейрогенний сечовий міхур частіше зустрічається у дівчаток, що пов’язано з вищою естрогенною насиченістю, що підвищує чутливість рецепторів детрузора.

За зміною рефлексу міхура розрізняють гіперрефлекторний сечовий міхур (спастичне стан детрузора у фазу накопичення), норморефлекторний і гіпорефлекторний (гіпотонія детрузора у фазу виділення). У разі гіпорефлексії детрузора рефлекс на сечовипускання виникає при функціональному обсязі сечового міхура, що значно перевищує вікову норму, у разі гіперрефлексії – задовго до накопичення нормального вікового об’єму сечі. Найбільш тяжкою є арефлекторна форма нейрогенного сечового міхура у дітей з неможливістю самостійного скорочення повного та переповненого сечового міхура та мимовільним сечовипусканням.

За пристосованістю детрузора до наростаючого обсягу сечі нейрогенний сечовий міхур у дітей може бути адаптований та неадаптований (незагальмований).

Нейрогенная дисфункція сечового міхура в дітей віком може протікати у легких формах (синдром денного частого сечовипускання, енурез, стресове нетримання сечі); середньотяжких (синдром лінивого сечового міхура та нестабільного сечового міхура); тяжких (синдром Хінмана – детрузорно-сфінктерна дисенергія, синдром Очоа – урофаціальний синдром).

Нейрогенний сечовий міхур у дітей характеризується різними розладами акту сечовипускання, тяжкість та частота проявів якого визначається рівнем ураження нервової системи.

При нейрогенній гіперактивності сечового міхура, що переважає у дітей раннього віку, відзначаються прискорені (> 8 разів на добу) сечовипускання малими порціями, ургентні (імперативні) позиви, нетримання сечі, енурез.

Постуральний нейрогенний сечовий міхур у дітей проявляється лише при переході тіла з горизонтального положення у вертикальне та характеризується денною півлакіурією, непорушеним нічним накопиченням сечі з нормальним обсягом її ранкової порції.

Стресове нетримання сечі у дівчат пубертатного віку може виникати при фізичному навантаженні у вигляді упускання невеликих порцій сечі. Для детрузорно-сфінктерної дисинергії характерні повна затримка сечовипускання, мікції при напруженні, неповне випорожнення сечового міхура.

Нейрогенная гіпотонія сечового міхура у дітей проявляється відсутніми або рідкісними (до 3-х разів) сечовипусканнями при повному і переповненому (до 1500 мл) сечовому міхурі, млявим сечовипусканням з напругою черевної стінки, відчуттям неповного випорожнення з-за великого залишкової сечі. Можлива парадоксальна ішурія з неконтрольованим виділенням сечі внаслідок появи зовнішнього сфінктера, розтягнутого під тиском переповненого сечового міхура. При лінивому сечовому міхурі рідкісні сечовипускання поєднуються з нетриманням сечі, запорами, інфекціями сечовивідних шляхів (ІМП).

Нейрогенная гіпотонія сечового міхура у дітей привертає до розвитку хронічного запалення сечових шляхів, порушення ниркового кровотоку, рубцювання ниркової паренхіми та формування вторинного зморщування нирки, нефросклерозу та хронічної ниркової недостатності.

За наявності розладів сечовипускання у дитини необхідно проведення комплексного обстеження за участю педіатра, дитячого уролога, дитячого нефролога, дитячого невролога та дитячого психолога.

Діагностика нейрогенного сечового міхура у дітей включає збирання анамнезу (сімейна обтяженість, травми, патологія нервової системи та ін), оцінку результатів лабораторних та інструментальних методів дослідження сечової та нервової системи.

Для виявлення ІМП та функціональних порушень з боку нирок при нейрогенному сечовому міхурі у дітей виконують загальний та біохімічний аналіз сечі та крові, пробу Зимницького, Нечипоренка, бактеріологічне дослідження сечі.

Урологічне обстеження при нейрогенному сечовому міхурі включають УЗД нирок та сечового міхура дитині (з визначенням залишкової сечі); рентгенологічне дослідження (мікційну цистографію, оглядову та екскреторну урографію); КТ та МРТ нирок; ендоскопію (уретроскопію, цистоскопію); радіоізотопне сканування нирок (сцинтиграфію).

Для оцінки стану сечового міхура у дитини відстежують добовий ритм (кількість, час) та обсяг спонтанних сечовипускань при нормальному питному та температурному режимі. Високу діагностичну значущість при нейрогенному сечовому міхурі у дітей мають уродинамічне дослідження функціонального стану нижніх сечових шляхів: урофлоуметрія, вимірювання внутрішньоміхурового тиску при природному заповненні сечового міхура, ретроградна цистометрія, профілактометрія уретри та електроміографія.

При підозрі на патологію ЦНС показано проведення ЕЕГ та Ехо-ЕГ, рентгенографії черепа та хребта, МРТ головного мозку дитині.

Залежно від типу, тяжкості порушень та супутніх захворювань при нейрогенному сечовому міхурі у дітей використовують диференційовану лікувальну тактику, що включає немедикаментозну та медикаментозну терапію, хірургічне втручання. Показано дотримання охоронного режиму (додатковий сон, прогулянки на свіжому повітрі, виключення психотравмуючих ситуацій), проходження курсів ЛФК, фізіотерапії (лікарського електрофорезу, магнітотерапії, електростимуляції сечового міхура, ультразвуку) та психотерапії.

При гіпертонусі детрузора призначають М-холіноблокатори (атропін, дітям старше 5 років – оксибутинін), трициклічні антидепресанти (іміпрамін), антагоністи Ca+ (теродилін, ніфедипін), фітопрепарати (валеріани, собача кропива), ноотропи (гопантенова). Для лікування нейрогенного сечового міхура з нічним енурезом у дітей віком від 5 років застосовують аналог антидіуретичного гормону нейрогіпофіза – десмопресин.

При гіпотонії сечового міхура рекомендовані примусові сечовипускання за графіком (кожні 2-3 години), періодичні катетеризації, прийом холіноміметиків (ацеклідин), антихолінестеразних засобів (дистигмін), адаптогенів (елеутерокок, лимонник), гліцину.

З метою профілактики ІМП у дітей з нейрогенною гіпотонією сечового міхура призначають уросептики в малих дозах: нітрофурани (фуразидин), оксихінолони (нітроксолін), фторхінолони (налідиксова кислота), імунокоригуючу терапію (левамізол), левамізол.

При нейрогенном мочевом пузыре у детей выполняют внутридетрузорные и внутриуретральные инъекции ботулотоксина, эндоскопические хирургические вмешательства (трансуретральную резекцию шейки мочевого пузыря, имплантацию коллагена в устье мочеточника, операции на нервных ганглиях, ответственных за мочеиспускание), проводят увеличение объема мочевого пузыря с помощью кишечной цистопластики.

При правильній лікувальній та поведінковій тактиці прогноз нейрогенного сечового міхура у дітей найбільш сприятливий у разі гіперактивності детрузора. Наявність залишкової сечі при нейрогенному сечовому міхурі у дітей збільшує ризик розвитку ІМП та функціональних порушень нирок, аж до ХНН.

Для профілактики ускладнень важливим є раннє виявлення та своєчасне лікування нейрогенної дисфункції сечового міхура у дітей. Дітям з нейрогенним сечовим міхуром необхідне диспансерне спостереження та періодичне дослідження уродінаміки.