Нейроковид

Нейроковид – це неофіційна назва уражень центральної та периферичної нервової системи при COVID-19. Стан спричинений як прямою шкідливою дією коронавірусу, так і опосередкованими системними порушеннями роботи організму. Патологія має поліморфні прояви: астенічний синдром, психоемоційні розлади, когнітивний дефіцит. Тяжкі форми нейроковида характеризуються розладами церебрального кровообігу. Діагностика вимагає проведення нейровізуалізації (КТ, МРТ), ЕЕГ, УЗДГ судин голови та шиї. Для лікування неврологічних наслідків COVID-19 використовують методи фармакотерапії, фізіотерапії, психотерапії, корекцію способу життя.

За даними зарубіжних досліджень, з неврологічними наслідками нової коронавірусної інфекції стикаються 49% пацієнтів у США, 50% у Великій Британії, 35-45% у Німеччині. У середньому більше третини хворих, які перенесли COVID-19, подають скарги, типові для ураження головного мозку та периферичних нервів. Ситуація ускладнюється тим, що симптоматика накладається на інші прояви гострого періоду коронавірусу та постковидного синдрому. Неврологічні аспекти коронавірусної пандемії вимагають подальшого вивчення та підбору оптимальних схем медичної допомоги, включаючи тривалу реабілітацію.

Поразка нервової системи виникає за будь-якої клінічної форми COVID-19, у тому числі при безсимптомному або малосимптомному перебігу. Оскільки пошкодження ЦНС та периферичних нервових структур не завжди має безпосередній зв’язок із коронавірусною хворобою, потрібні подальші масштабні дослідження та метааналізи. У цьому встановлення точних причинно-наслідкових зв’язків важко, особливо в пацієнтів із супутніми захворюваннями.

SARS-CoV-2 тропен не тільки до респіраторного епітелію, але і до нейронів, клітин нейроглії та ендотелію. Найбільш ймовірним шляхом проникнення вірусу в головний мозок називають транссинаптичний перенесення по волокнах нюхового нерва. Важливе значення у патогенезі має контактне поширення вірусу з ендотелію. Передбачається, що вірусні частинки також можуть проникати в макрофаги та безперешкодно проходити гематоенцефалічний бар’єр за механізмом «троянського коня».

Сприятливі фактори

Імовірність появи нейроковіда залежить від тяжкості та клінічного варіанта коронавірусної інфекції. Гострі ускладнення з боку ЦНС у 2-3 рази частіше виникають у пацієнтів із тяжким COVID-19, які отримують лікування у відділеннях інтенсивної терапії. Віддалені неврологічні наслідки можливі за будь-якого варіанта хвороби, у тому числі при зараженні «омікроном», який вважається менш небезпечним серед усіх штамів коронавірусу.

Важливий фактор ризику пізнього нейроковиду – тривале та масивне медикаментозне лікування. Застосування високих доз системних кортикостероїдів, моноклональних антитіл та судинних препаратів негативно впливає на церебральний кровотік. Ситуація погіршується при поліпрагмазії та у пацієнтів з коморбідними станами, що потребують підтримуючої терапії. Простежується тенденція до збільшення частоти та тяжкості нейроковіду серед літніх хворих.

Останні дослідження показують, що SARS-CoV-2 здатний долати гематоенцефалічний бар’єр (ГЕБ). Це реалізується за трьома основними механізмами. По-перше, вірус взаємодіє з рецепторами ангіотензинперетворюючого ферменту, які активно експресуються на ендотелії церебральних судин. По-друге, вірусний протеїн S безпосередньо ушкоджує гематоенцефалічний бар’єр. По-третє, збудник активізує судинну запальну реакцію та порушує мікроциркуляцію.

Інфекція SARS-CoV-2 спричиняє пряме пошкодження нервових клітин. Вірусний геном вбудовується в мітохондріальний матрикс нейронів, після чого активізується реплікація збудника. В інфікованих клітинах розвивається окислювальний стрес, активізується приплив іонів кальцію та наростає дисфункція мітохондрій. Такі зміни результують некрозом або апоптозом нейронів у різних ділянках головного мозку.

Розвиток нейроковида тісно пов’язаний із системними запальними реакціями та мітохондріальними порушеннями. При «цитокіновому штормі» різко підвищується рівень інтерлейкінів 6 і 12 фактора некрозу пухлин. Речовини збільшують судинну проникність у ЦНС, сприяють утворенню мікротромбів та порушують кровопостачання мозку. Усе це прискорює проходження вірусу крізь гематоенцефалічний бар’єр.

Головний біль – найпоширеніший неврологічне прояв коронавірусної інфекції, що виникає у більшості хворих у гострому періоді та турбує понад 13% пацієнтів під час постковиду. Симптом найчастіше супроводжується запамороченням, м’язовими болями, підвищеною стомлюваністю. Аносмія та дисгевзія виникають у 85-88% людей у ​​початковому періоді хвороби, у 10% випадків зберігаються понад 6 місяців після перенесеного COVID-19.

Серйозну проблему представляє астенічний синдром при нейроковіді, який проявляється зниженням працездатності, швидкою стомлюваністю після незначних навантажень, відсутністю бадьорості навіть після тривалого відпочинку. Ситуація посилюється когнітивними порушеннями: погіршенням короткострокової та довгострокової пам’яті, зниженням концентрації уваги, розладами мислення.

Неврологічні ускладнення коронавірусної інфекції включають порушення роботи вегетативної нервової системи, яка контролює діяльність внутрішніх органів. Характерні коливання артеріального тиску та пульсу, особливо при вертикалізації та фізичних навантаженнях. Виникають ортостатичні та рефлекторні непритомності, несистемне запаморочення. Розвивається постуральна гіпоксемія, яка проявляється задишкою під час вставання з ліжка.

Викликають побоювання психічні аспекти нейроковіду. Психоемоційний стан пацієнтів погіршується на тлі карантину, самоізоляції, великої кількості новин, що лякають. Для коронавірусної пандемії характерний особливий синдром «headline stress disorder» – сильний стрес та постійна тривожність, яка доповнюється соматичними проявами у вигляді прискореного серцебиття, безсоння, дискомфорту в ділянці серця та шлунка.

У людей похилого віку та пацієнтів з іншими факторами ризику можливий розвиток цереброваскулярних наслідків: ішемічного інсульту, тромбозу венозного синуса, крововиливу в тканині головного мозку. Ризик розвитку інсульту в гострому періоді коронавірусної інфекції варіює від 2,8 до 8,7%. Смертність при ОНМК у групі пацієнтів із COVID-19 у 5-6 разів вища, ніж у середньому у популяції.

У періоді нейроковіда можливий дебют аутоімунних полірадикулоневропатій (синдромів Гійєна-Барре та Міллера-Фішера), лейкоенцефалопатії, розсіяного склерозу. До важких ускладнень відносять менінгоенцефаліт, гостру енцефалопатію, що некротизує. Близько 50% людей з гіпертермією та зниженням сатурації мають ознаки енцефалопатії: атаксію, сплутаність свідомості, психічні симптоми.

Обстеження хворих на гострі прояви нейроковида потребує участі невролога, інфекціоніста, лікарів-реаніматологів. При хронічних наслідках COVID-19 пацієнти проходять діагностику та терапію у неврологічному відділенні. Важливу роль відіграє збір скарг, з’ясування інфекційного та епідеміологічного анамнезу, статусу вакцинації проти коронавірусної інфекції. Повна діагностична програма включає такі методи:

• Огляд у невролога. Оцінка неврологічного статусу – базовий метод дослідження при нейроковід. При фізикальному дослідженні визначають рівень свідомості, збереження поверхневої та глибокої чутливості, стан моторних та вищих психічних функцій. За показаннями діагностику доповнюють консультацією психіатра.
• МРТ мозку. На знімках виявляються мультифокальні осередки ураження у білій речовині, ознаки точкових крововиливів. При гострих порушеннях мозкового кровообігу в 80-90% випадків видно ділянки гіперінтенсивності, які з’являються в перші години і дозволяють швидко провести диференціальну діагностику.
• Ультразвукова доплерографія. Дослідження швидко виявляє порушення кровотоку в екстра- та інтракраніальних судинах, вказує на локалізацію та протяжність патологічних змін. УЗДГ також показує параметри венозного відтоку, стан колатерального кровообігу, наявність артеріовенозних мальформацій.
• ЕЕГ. Дослідження електричної активності мозку проводиться при когнітивних порушеннях, судомних пароксизмах, інсомнії. За формою та співвідношенням різних типів хвиль вдається судити про функціональний стан нервових структур, визначити локалізацію та ступінь патологічних змін.
• Лабораторна діагностика. Аналізи клітинного та біохімічного складу крові необхідні для оцінки загального стану здоров’я. Додатково проводиться дослідження острофазових показників, аутоімунних маркерів. При задишці, що зберігається, потрібен аналіз газів крові.

Основне завдання диференціальної діагностики – розмежувати прояви нейроковіду та неврологічні проблеми, що виникають з інших причин. Для цього пацієнти проходять повну лабораторну діагностику з ПЛР-дослідженням, аналізом на антитіла класів M та G. Також хворим потрібна консультація кардіолога, пульмонолога, імунолога, щоб унеможливити інші прояви постковидного синдрому.

Терапевтична програма підбирається з урахуванням нозологічної форми нейроковіда, тяжкості стану хворого та наявності супутніх захворювань. При критичних неврологічних ускладненнях лікування проводиться у реанімаційному чи неврологічному стаціонарі. Хронічні симптоми потребують тривалої амбулаторної терапії з подальшою нейрореабілітацією.

Медикаментозне лікування нейроковиду включає вазоактивні препарати, нейропротектори та ноотропи, вітамінні комплекси. Для стабілізації психічного стану використовуються седативні засоби, антидепресанти та легкі транквілізатори. При ОНМК необхідна тромболітична, антикоагулянтна та антиагрегантна терапія. Маніфестація аутоімунних процесів потребує прийому стероїдних гормонів та імуносупресорів.

Для відновлення здоров’я велику роль відіграють немедикаментозні методи: зміна способу життя, поступове розширення фізичної активності, збалансоване та вітамінізоване харчування. Після поліпшення самопочуття рекомендовано санаторно-курортне лікування, таласотерапію, спелеотерапію та бальнеотерапію. Пацієнтам надають допомогу на сеансах індивідуальної та групової психотерапії, застосовують методи арт-терапії, музикотерапії.

Під час проведення комплексної терапевтичної програми вдається повністю відновити неврологічні функції в більшості пацієнтів. Однак одужання та реабілітація потребують часу: у 20% людей патологічні симптоми зберігаються понад 5 тижнів, у 10% – довше за 3 місяці. Менш сприятливий прогноз у разі розвитку ішемічного чи геморагічного інсульту при нейроковиді, після чого залишаються резидуальні неврологічні зміни.

Основу профілактики нейроковида становлять протиепідемічні заходи, створені задля боротьбу з поширенням COVID-19. За відсутності протипоказань настійно рекомендовано пройти повний курс вакцинації проти SARS-CoV-2, що є найнадійнішим захистом від зараження та розвитку тяжких ускладнень. Також важливими є неспецифічні заходи: фізичне дистанціювання, носіння засобів індивідуального захисту, обмеження соціальних контактів.