Нейролейкоз

Нейролейкоз – Ускладнює лейкемію ураження нервової системи, обумовлене інфільтрацією лейкозними клітинами нервових структур. Проявляється менінгеальним симптомокомплексом, ознаками внутрішньочерепної гіпертензії, осередковим неврологічним дефіцитом, дисфункцією периферичних нервів. Діагноз “нейролейкоз” встановлюється за даними неврологічного огляду, аналізу цереброспінальної рідини, церебральної томографії, краніографії, дослідження кістковомозкового пунктату. Лікування включає введення цитостатиків у спинномозковий простір, опромінення головного мозку. Ефективне проведення профілактичної терапії.

Нейролейкоз (нейролейкемія, НЛ) є результатом метастазування лейкозних клітин у головний та спинний мозок. Найчастіше виступає ускладненням гострого лімфобластного лейкозу в дітей віком до 15 років. Хронічні варіанти лейкемії ускладнюються НЛ набагато рідше за гострі. Більшість випадків припадає на період ремісії основного захворювання, рідше нейролейкоз виникає у гострій фазі. Непоодинокі пацієнти, у яких симптоми ураження ЦНС виступають першими ознаками лейкозу. Частота виникнення ускладнення тісно пов’язана із тривалістю життя хворих (при швидкому перебігу лейкемії воно не встигає розвинутися). У середньому зустрічається НЛ серед хворих на лейкоз становить 5-10%. Зменшити захворюваність до такого рівня дозволило введення у практику лікування профілактичної ендолюмбальної інфузії цитостатиків.

НЛ виникає внаслідок вторинного ураження центральної та периферичної нервової системи раковими клітинами крові (мієло-, лімфобластами). Метастази – інфільтрати з бластних елементів крові – можуть формуватися в оболонках та мозковій речовині, спинальних корінцях, черепно-мозкових та периферичних нервах. Факторами, що збільшують ризик розвитку нейролейкемії, є дитячий вік пацієнта, лімфобластна форма гострого лейкозу, високий лейкоцитоз у дебюті захворювання, виражена гепатоспленомегалія.

Проникнення лейкозних клітин у нервові тканини відбувається контактним та діапедезним шляхом. У першому випадку клітини поширюються на мозкові оболонки з кісток черепа та хребта. При руйнуванні оболонок вони інфільтрують мозкову речовину, що підлягає. Діапедезний механізм викликаний підвищеною проникністю стінок судин, внаслідок чого блаки, що циркулюють зі струмом крові, переходять з судинного русла в нервову тканину, утворюючи в ній метастатичні інфільтрати. Морфологічно нейролейкоз характеризується багатовогнищевими лейкемічними інфільтратами, гліозом, демієлінізацією нервових волокон. Утворення лейкозних вогнищ у мозковій речовині призводить до підвищення внутрішньочерепного тиску, здавлення церебральних та спинальних структур, випадання функцій ураженої ділянки. Інфільтрування шлуночкової системи небезпечне розвитком оклюзійної гідроцефалії. Інфільтрати нервових стовбурів викликають їхню дисфункцію. Залежно від локалізації уражень формується клінічна картина, що включає загальномозкові та осередкові симптоми.

Різноманітність варіантів локалізації лейкемічних осередків призводить до широкої варіабельності клінічної симптоматики. Тому запропоновано класифікувати нейролейкоз на такі форми:

• Лейкозний менінгіт є наслідком лейкозної інфільтрації церебральних оболонок. Маніфестує гострими менінгеальними симптомами. Може бути першим проявом гострої форми лейкозу.
• Лейкозний менінгоенцефаліт – Результат багатоосередкового ураження оболонок та мозкової речовини. Характерне поєднання менінгіту, внутрішньочерепної гіпертензії, дисфункції черепно-мозкових нервів.
• Псевдотуморозна форма трапляється рідше. Зумовлена ​​наявністю локального лейкозного вогнища. Імітує клініку внутрішньомозкової пухлини.
• Периферична форма виникає при локалізації інфільтратів у стволах периферичних нервів. Протікає на кшталт моно- і поліневропатій.

Критеріями НЛ виступають клінічні прояви та типові зміни спинномозкової рідини. Наявність/відсутність цих ознак лягла в основу класифікації нейролейкемічного синдрому на:

• Повний – Присутня клінічна симптоматика та специфічні зміни ліквору.
• Неповний – Є один із критеріїв. Варіант 1 має на увазі відсутність патологічних відхилень у лікворі за наявності клінічних проявів. Варіант 2 – латентна течія на тлі типових порушень лікворного складу.
• Прихований – Відсутня клініка, ліквор у нормі. Зазначається набряклість дисків зорових нервів при офтальмоскопії. За даними нейровізуалізації у церебральній речовині виявляються осередкові зміни.

Випадки менінгіальної та менінгоенцефалітичної форми НЛ відрізняються гострим початком. Характерні інтенсивний головний біль, світлобоязнь, блювання, наростаюча млявість, загальмованість. Спостерігається підвищення тонусу потиличних м’язів. Дисфункція черепних нервів обумовлена ​​їх безпосереднім ураженням або здавленням в умовах інтракраніальної гіпертензії. Може відзначатися затуманювання зору, двоїння, косоокість, опущення верхньої повіки, порушення співдружнього руху очних яблук, асиметрія обличчя, розлад слуху. Можливі епілептичні напади.

При псевдотуморозному варіанті нейролейкоз протікає з величезним переважанням осередкової симптоматики. Залежно від розташування ділянки ураження спостерігається одностороння слабкість кінцівок (геміпарез), порушення мови (моторна афазія), екстрапірамідна симптоматика (гіперкінези), напади джексонівської епілепсії з судомами або чутливими розладами 1-2 кінцівок. Периферична форма характеризується парестезіями, зниженою чутливістю, м’язовою слабкістю, зниженням сухожильних рефлексів у зоні іннервації уражених нервів. Прояви можуть свідчити про обмежене ураження одного нервового стовбура (наприклад, невропатія великогомілкового нерва).

Наростання лейкемічної інфільтрації в ЦНС веде до загибелі нейронів із посиленням неврологічних відхилень та формуванням незворотних порушень. Серйозним ускладненням є здавлення головного мозку внаслідок внутрішньочерепної гіпертензії, що росте (в т. ч. за механізмом оклюзійної гідроцефалії). Мас-ефект зі стисненням церебрального стовбура провокує розлад вітальних функцій, що є причиною летального результату.

Трактування неврологічної симптоматики у пацієнтів із встановленою лейкемією не викликає діагностичних труднощів. Складнощі діагностики пов’язані з випадками, коли нейролейкоз має прихований перебіг або є варіантом дебюту гемобластозу. Діагностичний алгоритм включає:

• Огляд невролога. Дозволяє виявити ригідність м’язів потилиці, менінгіальні симптоми Брудзинського, Керніга, рухові та чутливі порушення, розлади мови, патологію периферичних та черепних нервів. Отримані результати дозволяють визначити тип і рівень ураження СР.
• Рентгенографія черепа. Визначає остеопороз та пористість кісток склепіння у пацієнтів із прихованою формою НЛ.
• Дослідження цереброспінальної рідини. Матеріал одержують шляхом люмбальної пункції. Нейролейкоз характеризується підйомом кількості клітинних елементів (цитозом) понад 5 кл/мкл, наявністю у лікворі бластних клітин. Подібні зміни спостерігаються у 90% хворих.
• Томографічні дослідження. Методи нейровізуалізації мають вирішальне значення у випадках прихованої нейролейкемії при виявленні змін цереброспінальної рідини без відповідної клініки захворювання. КТ головного мозку візуалізує осередки інфільтрації як гіподенсивні. Церебральна МРТ підтверджує наявність інфільтратів, дозволяє більш точно оцінити їх розмір та розташування. Однак нейровізуалізація не діагностує природу інфільтратів, тому інтерпретується у комплексі з іншими діагностичними даними.
• Стернальна пункція. Необхідна для одержання зразка кісткового мозку, його подальшого аналізу. Результати мієлограми дозволяють підтвердити наявність лейкозу, оцінити стан кровотворення.

Нейролейкоз необхідно диференціювати від пухлин головного мозку, менінгітів та енцефалітів інфекційної етіології, периферичну форму від синдрому Гійєна-Барре, поліневропатій іншого генезу.

Терапія здійснюється фахівцями у галузі гематології та неврології за участю радіологів. Складності лікування обумовлені поганою проникністю гематоенцефалічного бар’єру для протипухлинних фармпрепаратів. Базовим методом виступає ендолюмбальне введення цитостатиків (метотрексату) у комбінації з краніальним опроміненням. У ході лікування досягається повна санація ліквору. Променева терапія сприяє загибелі пухлинних інфільтратів, що утворилися. За показаннями разом із цитостатиком додатково вводять протипухлинний препарат (цитарабін) або глюкокортикостероїд (преднізолон). Інтратекальне введення скасовують після триразового одержання нормальних результатів аналізу ліквору.

Побічні нейротоксичні ефекти цитостатичної та радіологічної терапії можуть спричинити тимчасове погіршення загального стану хворого. Поряд з базовою терапією проводиться усунення побічних реакцій, симптоматична терапія антиконвульсантами, дегідратуючими засобами та ін.

Зазвичай комплексне активне лікування дозволяє досягти регресу неврологічної симптоматики протягом 3-4 тижнів. Подальший прогноз тісно пов’язаний із перебігом основного захворювання. Найчастіше запобігти нейролейкозу дозволяє своєчасна профілактична терапія, яку рекомендується починати в період індукції ремісії. Превентивна терапія включає курсове ендолюмбальне введення цитостатичного препарату з одноразовими повторними інфузіями при проведенні реіндукційного лікування.