Нейролюпус

Нейролюпус – Це нейропсихіатричні прояви системного червоного вовчаку (ВКВ). Включають неспецифічні цефалгії, вестибулярні розлади, парези, епісиндром, гіперкінези, когнітивні порушення, тривожно-депресивні стани. Набагато рідше зустрічаються ураження спинного мозку та периферичних нервів. Діагностика проводиться з урахуванням даних лабораторних аналізів, електрофізіологічних та нейровізуалізуючих досліджень. Лікування являє собою комбінацію патогенетичної та симптоматичної терапії.

ВКВ є досить поширеним колагенозом ⎼ захворюванням сполучної тканини з аутоімунним механізмом ураження. Пік захворюваності спостерігається у віковій групі 15-25 років. Залучення до патологічного процесу нервової системи, за різними оцінками, відзначається у 14-80% дорослих пацієнтів та до 95% дітей. Нерідко нейролюпус буває дебютом і єдиним клінічним проявом системного вовчака. Великий поліморфізм симптомів від вогнищевих до загальномозкових і периферичних значно ускладнює ранню діагностику патології. Наявність неврологічної симптоматики асоціюється із несприятливим життєвим прогнозом.

Етіологія ВКВ та фактори, що запускають процес утворення аутоантитіл, невідомі. Як і інших аутоімунних хвороб підозрюють участь вірусів. Раніше передбачувана гормональна теорія захворювання не підтвердилася, хоча гормональні розлади посилюють перебіг патологічного процесу. За даними досліджень, при ВКВ виявлено понад 116 видів різних антитіл, але найбільш значущими є антифосфоліпідні.

Основними причинами нейролюпусу виступають васкулопатія внаслідок змін судинної стінки та її запалення – васкуліт. Можливе пряме ураження церебральних структур аутоантитілами та аутоімунними комплексами. Потенційними мішенями для антитіл є мієлін і його основний білок, ядерні білки, гангліозиди, фосфоліпіди та інші компоненти нейрональної тканини. Вторинне ураження нервових тканин обумовлено терапією, що проводиться, інфекційними ускладненнями на тлі лікарської імуносупресії.

Механізм розвитку нейролюпуса остаточно неясен. Передбачають кілька патогенетичних шляхів, що включають судинні зміни, пошкодження гематоенцефалічного бар’єру (ГЕБ), цитокін-індуковану та антиген-опосередковану нейротоксичність, запальні процеси. Мають місце і вторинні зміни на тлі терапії, що проводиться. Не можна виключати також афективні реакції на інформацію про діагноз та перебіг захворювання.

Усі ланки патогенезу працюють разом і зумовлюють великий поліморфізм проявів нейролюпусу. Спочатку внаслідок локального запалення та ушкодження імунними комплексами, можливо на тлі стресу та/або супутньої інфекції підвищується проникність судинної стінки та гематоенцефалічний бар’єр. В результаті нейротоксичні антитіла проникають у церебральні тканини. Одночасно імунні комплекси відкладаються в стінках дрібних судин, призводячи до тромботичної васкулопатії та емболії. Виникає ішемія, порушення міжнейрональних зв’язків, розростання мікроглії.

Морфологічні зміни головного мозку у 65% випадків нейролюпусу представлені васкулопатією з гіалінізацією та проліферацією ендотелію. Тромбози трапляються приблизно у 15% пацієнтів. Геморагії та інфарктні осередки локалізуються переважно у поверхневих шарах церебральної кори.

Прояви варіабельні та неспецифічні. Майже 60% пацієнтів скаржаться на біль голови. Пароксизми цефалгії найчастіше подібні до нападів мігрені, погано купіруються знеболюючими препаратами, регресують на тлі глюкокортикоїдної терапії. Досить часто спостерігається цереброваскулярна патологія, що маніфестує запамороченням, вестибулярно-координаторними розладами, шумом у вухах.

Характерна загальна слабкість. Можливе ішемічне ураження черепних нервів, унаслідок чого спостерігається зниження зору, парез погляду, птоз, лицьовий параліч. Нейролюпус може дебютувати судомним синдромом. Типовий поліморфізм нападів: генералізовані, фокальні, на кшталт скроневої епілепсії. У деяких пацієнтів з нейролюпусом спостерігаються гіперкінези.

Досить часто поряд з іншими ураженнями розвивається менінгоенцефаліт, який має аутоімунний асептичний характер. Типовими є інтенсивна цефалгія з нудотою, гіперестезія, гіпертонус задньої групи м’язів шиї, судоми. Вогнищева симптоматика залежить від локалізації ураження церебральної речовини, включає розлади чутливості, моно- та геміпарези, афазію, симптоми дисфункції черепно-мозкових нервів та порушення вищої нервової діяльності.

Дифузні ураження мозкових тканин при нейролюпусі проявляються симптомами делірію, тривожним розладом, депресією, психозом, когнітивною дисфункцією. 15% хворих страждають на порушення настрою. Дослідження показують, що депресія може бути зумовлена ​​терапією високими дозами кортикостероїдів. Люпус-психоз зустрічається у 2-11% пацієнтів із ВКВ і проявляється галюцинаціями, маренням, неадекватною поведінкою.

Когнітивні розлади у вигляді порушення пам’яті, уважності, здатності зосередитися, зниження швидкості мислення при нейролюпусі мають прогресуючий характер. Вони відбивають високу активність процесу, але можуть регресувати. Рідкісним проявом нейролюпуса є поперечний мієліт із сенсорними розладами та парезом нижніх кінцівок, болем у попереку та животі.

Патологія периферичної нервової системи включає моно- та поліневропатії, синдром Гійєна-Барре, плексопатії. Зустрічається при нейролюпусі набагато рідше за центральні ураження. Проявляється больовим синдромом, сенсорною дисфункцією, м’язовою слабкістю та трофічними порушеннями в області іннервації уражених нервових стовбурів та гілок.

Серйозним наслідком ураження церебральних судин є гостре порушення мозкового кровообігу. Ішемічний інсульт виникає внаслідок зменшення просвіту артеріол та дрібних артерій на фоні васкуліту та тромбозу. Геморагічна форма розвивається як ускладнення антикоагулянтної терапії. Інсульт може призвести до виникнення грубого неврологічного дефіциту у вигляді геміпарезу, порушень мови, когнітивної та емоційно-вольової сфери, у тяжких випадках – до смерті.

Діагноз встановлюється колегіально ревматологом та лікарем-неврологом за сукупністю клінічних симптомів. Діагноз ВКВ, поставлений до виникнення неврологічних симптомів, полегшує розуміння їхньої етіології. Нейролюпус діагностують за клінічними критеріями з урахуванням таких методів дослідження:

• Неврологічний статус Виявлення різноманітної осередкової симптоматики дозволяє судити про уражені церебральні та спинальні структури, а також про характер і рівень ураження периферичних нервових стовбурів. Важливим моментом є поєднання виявлених порушень із розладами психічної та/або когнітивної сфер.
• Клінічні аналізи. Зміни в клінічному аналізі крові включають лейкопенію, анемію та тромбоцитопенію. В активній фазі часто підвищується ШОЕ. Для оцінки функції печінки та нирок проводиться визначення біохімічного складу крові та сечі. Можливе підвищення С-реактивного білка.
• Імунологічні аналізи. Чутливим методом є визначення антинуклеарних антитіл ANA. Для підтвердження діагнозу додатково досліджують рівні антитіл до Ro/SS-A та La/SS-B, dsДНК, антифосфоліпідних антитіл та ін. Специфічним для нейролюпусу з церебральною симптоматикою вважають наявність антитіл до гангліозидів.
• Електрофізіологічні дослідження. Типовими є неспецифічні дифузні зміни, міжпівкульна асиметрія ритму на електроенцефалографії. При судомних нападах можливе виявлення епілептичної активності. Електронейроміографія дозволяє діагностувати рівень ураження при невропатії.
• Аналіз цереброспінальної рідини. Можливе виявлення антинуклеарного фактора, антинейрональних антитіл, антитіл до ДНК. Частота їхнього виявлення не перевищує таку у пацієнтів без неврологічних проявів. Дослідження інформативно приблизно 30% випадків.
• Нейровізуалізація. Переважно проведення МРТ мозку. Найчастіше вона виявляє помірну атрофію кори, у ряді випадків – кісти, розташовані в медіальних відділах скроневих часток. Розширення субарахноїдальних просторів, цистерн та шлуночків говорить про субклінічний нейролюпус.
• Офтальмоскопія. Найчастіше виявляє вазооклюзивні зміни судин сітківки, ретинопатію, оптичний неврит. Дані зміни свідчать про наявність васкуліту або васкулопатії.

Диференційна діагностика

Неспецифічні неврологічні та психіатричні прояви нейролюпусу потребують диференціювання від аналогічних симптомів при інших захворюваннях. Виняток енцефаліту та мієліту інфекційної етіології проводиться шляхом лабораторної діагностики, велике значення може мати ретельно зібраний анамнез. Диференціювання з пухлинним процесом, демієлінізуючими захворюваннями здійснюється за даними МРТ та КТ у різних режимах.

Проводиться комплексно та включає терапію основного захворювання та неврологічних ускладнень. Препарати та дози підбираються індивідуально відповідно до тривалості та ступеня активності захворювання, з урахуванням стану печінки та сечовидільної системи. Терапію нейролюпусу можна розділити на дві складові:

• Патогенетичне лікування. Виступає основою терапії базового захворювання. Направлено на придушення аутоімунного процесу та вироблення аутоантитіл. При гострих неврологічних розладах показано пульс-терапію глюкокортикостероїдами у поєднанні з цитостатиком. При хронічному ураженні проводять тривалу комбіновану терапію кортикостероїдами та цитостатиками або моноклональними антитілами.
• Симптоматичне лікування. Основна мета – усунення неврологічної симптоматики, полегшення стану пацієнта. При епісиндромі призначають антиконвульсанти. При ішемії мозку показані антиагреганти, що покращують мікроциркуляцію препарати, нейропротектори. Тривожність та депресивні розлади є показанням до застосування антидепресантів.

Вважається, що розвиток нейролюпусу ускладнює перебіг вовчаку та посилює прогноз. Однак своєчасне виявлення та інтенсивна терапія дозволяють загальмувати прогресування ураження нервових структур. Результатом є не лише збільшення тривалості життя пацієнта, а й підтримка його соціальної та професійної активності.

Оскільки етіологія залишається невідомою, первинна профілактика утруднена. Вторинні профілактичні заходи включають захист від сонячних променів, зокрема використання захисних кремів. Пацієнту потрібне диспансерне спостереження, регулярні оздоровчі заходи.