Нейропатія статевого нерва

Нейропатія статевого нерва – це захворювання, що виникає внаслідок ушкодження, травми, запалення чи роздратування відповідного нерва. Виявляється хронічним болем у ділянці таза та промежини. Діагностується після виключення захворювань тазових органів та прямої кишки, за даними огляду, електроміографії, УЗД, діагностичної блокади. Консервативна терапія передбачає медикаментозне лікування, магнітну нейромодуляцію, лікувальні блокади, ботулінотерапію. При неефективності за показаннями можливе проведення хірургічної декомпресії.

Нейропатія статевого нерва (пудендальна невралгія) часто не розпізнається, тому справжня захворюваність невідома. За офіційними оцінками, пудендальна нейропатія зустрічається у 1 зі 100 000 осіб населення, але фактична поширеність значно вища, ніж повідомляється. Документально підтверджено захворюваність на рівні 1% населення загалом. Приблизно 4% звернень щодо болю посідає невропатію статевого нерва. Жінки страждають у два рази частіше за чоловіків.

Підлоговий (соромний) нерв утворений волокнами вентральних нервових корінців S2-S4. Включає сенсорні, рухові та вегетативні волокна. Проходить вперед від грушоподібного м’яза, йде в тісному просторі між м’язами та зв’язками через канал Алкока, де часто обмежується. Область іннервації лежить від анального отвору до клітора у жінок та головки статевого члена у чоловіків. Етіологічними факторами нейропатії виступають:

• Механічні фактори. Здавлення нерва можливе при тривалому знаходженні сидячи. Часто спостерігається у зв’язку з професійною діяльністю швачок, офісних працівників, водіїв. У ряді випадків компресія виникає внаслідок повторних згинань стегна при виконанні гімнастичних вправ, бігу підтюпцем, їзді велосипедом.
• Прямі травми. Включають падіння, дорожньо-транспортні пригоди, операції на органах тазу. Крім безпосереднього пошкодження нервового стовбура, можлива його компресія гематомою або рубцями, що утворилися, після повторних падінь, наприклад, у лижників і сноубордистів.
• Родові травми. Травмування нервових волокон можливе під час природних пологів. Пошкодження відбувається в результаті розтягування тазової мускулатури головкою плода при його проходженні по родових шляхах.
• Хронічний запор. Нейропатія статевого нерва виникає як ускладнення захворювань шлунково-кишкового тракту, одним із клінічних проявів яких є запор. Відбувається хронічне травмування сором нерва при напруженні.
• Новоутворення. Нейропатію можуть викликати доброякісні пухлини та метастатичні ураження сором’язливого нерва та оточуючих його структур. Променева терапія утворень малого таза також надає шкідливу дію на нервові волокна.
• Інфекційні ураження. Найчастіше нейропатія спостерігається при герпетичній інфекції. Вірус герпесу здатний персистувати і поширюватися нервовими волокнами, викликаючи їх запалення і дисфункцію.

Стрес не є етіологічною причиною, але виступає потужним фактором, що посилює нейропатичний біль. Сприяти компресійній нейропатії можуть індивідуальні особливості анатомічної будови малого тазу.

Поразка та утиск статевого нерва зумовлюють перезбудження периферичних та центральних нейронів. В результаті відбувається патологічна сенсибілізація на рівні периферичних ноцицепторів та ноцицептивних шляхів. Хронічний характер шкідливих впливів зумовлює виникнення ЦНС ектопічних ноцептивних сигналів. Формується нейропатичний больовий синдром. Ситуація посилюється психологічним компонентом, пов’язаним з інтимним характером симптомів, що виникають.

Описано чотири поширені місця ураження статевого нерва, відповідно до яких виділяють 4 типи нейропатії:

• тип I – ураження нижче грушоподібного м’яза при виході статевого нерва з великої сідничної вирізки;
• тип II – затискання між крижово-остистими та крижово-бугорними зв’язками (найчастіша причина);
• тип III – Компресія в каналі Алкока;
• тип IV – Поразка тільки кінцевих гілок.

Класичним проявом нейропатії статевого нерва є біль у промежині. Поширення болю буває широким з охопленням геніталій, промежини, прямої кишки та нижніх сечових шляхів. Біль посилюється при сидінні та зменшується в положенні стоячи, лежачи та сидячи на унітазі.

Початок болю зазвичай незначний, за винятком випадків, коли він спричинений гострою травмою. Пацієнти часто описують біль як пекучий або колючий. Рідше скаржаться на відчуття поколювання чи дискомфорт. Іноді порівнюють больовий синдром із ураженням електричним струмом. Викликати біль чи дискомфорт може контактувати з одягом.

Больовий синдром менш виражений вранці та посилюється протягом дня. Може супроводжуватися парестезіями у зоні іннервації статевого нерва. В окремих випадках пудендальної нейропатії виникає відчуття стороннього тіла в анусі, прямій кишці, уретрі чи піхві. Можлива дисфункція анального сфінктера, що виявляється запором чи нетриманням калу.

Досить частими симптомами нейропатії виступають проблеми із сечовипусканням, такі як імперативні позиви, болючість, збільшена частота чи затримка. У чоловіків можлива болісна еякуляція. Зустрічається також сексуальна дисфункція, що включає стійку дисфункцію збудження, диспареунію, вульводину та еректильні розлади у чоловіків.

Довго протікає нейропатія негативно відбивається на психоемоційному стані хворого. Захворювання часто залишається нерозпізнаним, і пацієнти проходять тривале та безуспішне лікування у уролога, проктолога чи сексолога. Це підриває їхню віру в лікування, викликає занепокоєння і тривожність. Крім того, нейропатія може перешкоджати повноцінному сексуальному життю пацієнта.

Розпізнати нейропатію статевого нерва непросто. Для встановлення діагнозу вкрай важливо зібрати докладний анамнез і провести детальне обстеження. На нейропатію вказує характеристика болю, залучення статевого нерва – локалізація болю. Наявність больових відчуттів виключно у куприку, лобку, сідничній або підчеревній ділянці, супутній свербіж та пароксизмальний тип болю є критеріями виключення.

При візуальному огляді виключають очевидні ураження статевих органів, сечівника або прямої кишки. Пальпація по ходу статевого нерва медіальніше за сідничний остюки і над каналом Алкока виявляє характерну болючість. Дослідження больової чутливості не виявляє її втрату в ділянці промежини. При цьому як контроль використовують поверхню стегна.

Для підтвердження діагнозу пудендальної нейропатії можуть знадобитися такі дослідження:

• ЕМГ статевого нерва. Дозволяє визначити швидкість проведення електричного сигналу нервом. Виявлення латентності бульбокавернозного рефлексу відбувається за значних ушкоджень нервових волокон. Для дослідження прямокишкових гілок можливе застосування ректального електрода.
• УЗД з доплерографією. Застосовують виявлення місця компресії. При цьому виявляється сплощення здавлених нервів і пов’язаних з ними судин, а запалені нервові стовбури виглядають набряклими. Проте УЗД має обмежену діагностичну цінність.
• МРТ органів малого тазу. Допомагає виключити інші причини хронічного болю. Можливість застосування функціональної МРТ вивчається.
• Діагностична блокада. Проводиться з використанням УЗД та електростимуляції для точного попадання в статевий нерв. Полягає у веденні місцевого анестетика короткої дії. Негайне зменшення болю на 50% і більше є позитивним результатом тесту.

Диференційна діагностика

Проводиться з дерматологічними захворюваннями області промежини, виключення яких здійснюється за результатами огляду. Відрізнити нейропатію статевого нерва з інших нейропатій допомагає точне визначення зони больових відчуттів. Важливим диференціальним ознакою є збереження чутливості промежини. Наявність поверхневих сенсорних порушень цієї області свідчить про поразку крижового корінця. Дифдіагностика з патологією уретри, сечового міхура, прямої кишки, статевих органів здійснюється шляхом ректального та вагінального дослідження, консультацій суміжних фахівців.

Консервативна терапія

Пацієнти з пудендальною невралгією часто мають тривалий анамнез хронічного болю. Багато хто страждає від тривоги чи депресії і спочатку може скептично ставитися до нових методів лікування чи обстежень. У разі слід розглянути можливість звернення до досвідченого медичного психолога для емоційної підтримки під час лікування. До практичної неврології застосовуються:

• Медикаментозна терапія. Здійснюється антидепресантами, протисудомними препаратами, інгібіторами зворотного захоплення серотоніну. Для усунення м’язового гіпертонусу призначають міорелаксанти.
• Трансвертебральна магнітна нейромодуляція. Вплив на коріння статевого нерва призводить до «перенавчання» нейронів та усунення периферичної сенсибілізації.
• Периферична магнітна нейромодуляція. Проводиться у магнітному кріслі. Впливає як на моторні, а й сенсорні волокна. Розриває порочне больове коло.
• Транскраніальна магнітна нейромодуляція. Ефективна при центральній сенсибілізації. Поліпшення на 30–50% виникає після 4–8 тижнів терапії. Після 9-12-тижневого курсу покращення досягає 80%.
• Місцеве запровадження препаратів. Лікувальні периневральні блокади проводяться щомісяця в міру необхідності або серіями із трьох з чотиритижневими інтервалами. Ботулінотерапія є альтернативним методом при тяжкому гіпертонусі м’язів, що зумовлює компресійний компонент нейропатії, що дозволяє зняти м’язовий спазм.
• Психотерапія. Необхідна окремих випадках центральної сенсибілізації. Здійснюється лікарем, який спеціалізується на терапії тазового болю.

Усунення міофасціальних тригерних точок за допомогою мануальної терапії та акупунктури має слабку доказову базу. Наявні дослідження показали, що результат застосування даних методів при пудендальній нейропатії можна порівняти з плацебо.

Хірургічне лікування

Показано у разі компресійного характеру нейропатії за неефективності комплексного застосування консервативних методів. Вважається радикальним способом лікування. За даними світової практики суттєве зменшення больового синдрому та покращення якості життя після операції спостерігається у 60-85% випадків. Проводиться хірургічна декомпресія статевого нерва. Мінімально інвазивною вважається лапароскопічна техніка виконання операції.

Реабілітація

Після успішного лікування пацієнтам необхідне функціональне відновлення тазового дня. Його здійснює спеціаліст-реабілітолог. Спочатку проводять апаратну манометрію та оцінюють наявність гіпертонусу тазового дна. Відповідно до отриманих даних, розробляють комплекс вправ для конкретного пацієнта. Лікувальна гімнастика здійснюється паралельно з БОС-терапією та мануальними впливами на структури тазового дна.

У разі правильної діагностики та грамотного підходу до лікування прогноз пудендальної нейропатії сприятливий. Тривалість відновлення залежить від ступеня периферичної та центральної сенсибілізації, своєчасності розпочатого комплексного лікування.

Первинна профілактика полягає у уникненні впливів, що призводять до травмування та компресії статевого нерва. Вторинна профілактика включає навчання пацієнта методів релаксації тазу, дихальних практик. Також необхідно уникати тригери, що провокують: їзда на велосипеді, коні, мотоциклі.