Нейросаркоїдоз

Нейросаркоїдоз – це прояв системного саркоїдозу, що є прогресуючим ураженням нервової системи. Захворювання характеризується утворенням неказеозних гранульом у тканині головного та спинного мозку, краніальних та периферичних нервах. Клінічна картина залежить від локалізації гранульом, представлена ​​пірамідними та екстрапірамідними порушеннями, менінгеальними симптомами. Можливі психічні розлади, гідроцефалія. У ході діагностики виконується КТ та МРТ органів центральної нервової системи, гістологічне дослідження внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Для лікування застосовують глюкокортикостероїди.

Саркоїдоз – запальне захворювання, що характеризується утворенням гранульом у різних органах (частіше – у легенях, лімфовузлах, печінці та селезінці). Виникнення нейросаркоїдозу свідчить про вкрай тяжкий і занедбаний системний патологічний процес, у ряді ситуацій – вже некурабельний. Нервова система залучається у 10-25% випадків, але клінічні симптоми спостерігаються лише у 5-10% пацієнтів. Майже у всіх хворих поряд з неврологічними проявами є ознаки ураження інших органів і систем. Ізольований нейросаркоїдоз зустрічається лише у 11-15% випадків.

На сьогоднішній день точний етіологічний фактор цієї патології не встановлено. Частішу захворюваність серед близьких родичів можна розглядати як доказ спадкової схильності. Саркоїдоз розцінюється як мультифакторіальна нозологія. Відомо кілька тригерів, які запускають гіперергічну клітинну імунну реакцію. Найпоширеніші їх – це інфекційні агенти.

До розвитку нейросаркоїдозу можуть призвести антигенні стимули (вірус простого герпесу, Епштейн-Барр), бактерій (хламідії, боррелії). Фактором навколишнього середовища, здатним провокувати формування саркоїдних гранульом, є постійна дія пилу металів (алюмінію, кобальту). Щодо куріння дані суперечливі. З одного боку, куріння знижує частоту гострих форм захворювання, з іншого – у пацієнтів, що палять, вищий відсоток резистентності до стандартної терапії.

Основним морфологічним субстратом нейросаркоїдозу вважається неімунна гранульома. Формування гранульом у всіх органах відбувається за однією схемою. Під впливом невідомого етіологічного агента активуються Т-лімфоцити, що виділяють цитокіни (інтерлейкін-2, гамма-інтерферон), що мають хемотаксичну активність по відношенню до моноцитів, які в подальшому трансформуються в макрофаги, а потім в епітеліоїдні клітини.

Вони зливаються між собою у гігантські клітини Пирогова-Лангханса, оточені фібробластами та плазматичними клітинами. Кінцевою стадією є фіброз та гіаліноз. Нові гранульоми, що постійно формуються, порушують функціонування органів. Крім інших хімічних речовин (фактор некрозу пухлини та ін.) активовані макрофаги виділяють фермент 1-альфа-гідроксилазу, який здійснює перетворення вітаміну Д на активну форму. Цим пояснюється гіперкальціємія при нейросаркоїдозі.

Залежно від локалізації саркоїдних гранульом розрізняють такі варіанти нейросаркоїдозу:

• Головного мозку.
• Спинного мозку.
• Периферійна нервова система.

Нейросаркоїдоз головного мозку, у свою чергу, підрозділяється на ураження мозочка, мозкових оболонок, псевдотуморозну (об’ємний процес) та багатоосередкову форми.

Клінічний перебіг захворювання вкрай мінливий – він може бути повільним або швидким, з ремісіями або неухильно прогресуючим. Задовго до формування розгорнутої картини спостерігаються неспецифічні симптоми: загальна слабкість, тривале підвищення до субфебрильних цифр. Потім приєднуються ознаки, характерні для всіх різновидів саркоїдозу: артралгії, міалгії, шкірні висипання у вигляді вузлуватої еритеми.

Прояви ураження головного мозку

Найчастіший симптом нейросаркоїдозу – головний біль різної локалізації, що поступово посилюється і приймає постійний характер. При залученні мозкових оболонок непокоїть нудота, блювання, ригідність потиличних м’язів. Порушується координація рухів, виникає відчуття скутості в руках та ногах, змінюється хода. Можливий тремор рук, як при паркінсонізмі. Типово раптовий розвиток геміпарезів та геміплегій з підвищенням сухожильних та появою патологічних рефлексів.

Страждають на когнітивні функції – погіршується пам’ять, знижується концентрація уваги. При прогресуванні процесу змінюється почерк, порушується розуміння мови та просторове мислення. Більш ніж у половини пацієнтів спостерігаються психічні розлади. Багато хто скаржиться на безсоння або жахливі сновидіння. Характерна мінливість настрою – від ейфорії до схильності до депресії. Дуже рідко спостерігаються зорові та слухові галюцинації.

Прояви ураження спинного мозку

Для цього різновиду нейросаркоїдозу характерно повільний розвиток радикуломієлопатій у вигляді корінкових болів та гіпералгезії, що змінюється на гіпестезію аж до повної втрати чутливості. Виникають такі симптоми як слабкість у кінцівках, трофічні зміни шкіри рук та ніг, зниження сухожильних рефлексів (млявий парез або параліч). У важких випадках приєднуються тазові розлади (мимовільне сечовипускання та дефекація).

Ознаки саркоїдозу периферичних нервів

Часто залучаються краніальні нерви, особливо лицьової, що проявляється паралічем Белла (онімінням шкіри та паралічем м’язів обличчя), причому двостороннім. Іноді уражається язикоглотковий нерв, через що порушується акт ковтання. Нерідко зустрічаються полінейропатії – знижується м’язовий тонус і чутливість у кінцівках, відзначаються парестезії (відчуття поколювання, печіння, повзання мурашок).

Характерні болі в стопах і гомілках, що посилюються під час ходьби. Полінейропатії при нейросаркоідозі супроводжують вегетативні розлади – сухість, похолодання, ціаноз шкіри стоп. Спостерігаються симптоми дисфункції серцево-судинної системи (ортостатична гіпотензія) та шлунково-кишкового тракту внаслідок парезу шлунка (болі, тяжкість в ділянці епігастрію, відрижка тухлим).

Нейросаркоїдоз має велику кількість ускладнень, у тому числі фатальних. Причинами смерті виступають набряк та вклинення головного мозку при гідроцефалії, парез діафрагми, тромбоемболії через тривалу іммобілізацію, спричинену тетра-або параплегією. Надмірне подразнення кіркових структур гранульомами здатне спровокувати епілептичний напад.

При нейросаркоїдозі до патологічного процесу досить часто залучається гіпоталамо-гіпофізарна зона з розвитком нейроендокринних розладів – гіперпролактинемії, нецукрового діабету (у 20% хворих), гіпоталамічного гіпотиреозу. Внаслідок гіперкальціємії іони кальцію відкладаються у ниркових канальцях та судинах, що може призвести до хронічної хвороби нирок.

Зважаючи на системність процесу пацієнтам з нейросаркоїдозом потрібен мультидисциплінарний підхід, необхідна спільна курація неврологом та пульмонологом. Оскільки симптоми є досить неспецифічними, дуже важливо виявити в анамнезі вказівку на раніше діагностований саркоїдоз легень. Додаткове обстеження, спрямоване на уточнення діагнозу, включає:

• Лабораторні дослідження. У загальному аналізі крові відзначаються маркери запалення – лейкоцитоз, збільшення ШОЕ. У біохімічному аналізі крові виявляється велика концентрація С-реактивного білка, гамма-глобулінів, іонізованого кальцію. Специфічним вважається виявлення високих цифр ангіотензин-перетворюючого ферменту. У лікворі, отриманому при люмбальної пункції, знаходять лімфоцитарний плеоцитоз, порушення співвідношення CD4: CD8.
• МРТ спинного та головного мозку. На МРТ з контрастуванням визначається потовщення мозкових оболонок, ознаки гідроцефалії (асиметрія шлуночків, розширення базальних цистерн), поліморфні гранульоми з чіткими контурами, набряком перифокальним і хорошим накопиченням контрасту.
• КТ легенів. Оскільки нейросаркоїдоз практично завжди розвивається вдруге на тлі легеневого саркоїдозу, доцільно виконання КТ грудної клітки. Методика підтверджує наявність внутрішньогрудної лімфаденопатії, дифузних інтерстиціальних інфільтратів.
• Гістологічне дослідження. Верифікуючий метод діагностики нейросаркоїдозу. У біоптаті тканини спинного або головного мозку, сенсорного нерва виявляються епітеліоїдноклітинні гранульоми, запальна інфільтрація, аксональна дегенерація та демієлінізація.

Диференціальний діагноз нейросаркоїдозу проводять із пухлинами головного мозку, інсультом, хворобою Паркінсона. При поразці мозкових оболонок захворювання відрізняють від туберкульозного чи вірусного менінгіту. Необхідно виключити демієлінізуючу патологію (синдром Гійєна-Барре, розсіяний склероз), полінейропатії іншої етіології.

Консервативна терапія

Усі хворі підлягають обов’язковій госпіталізації з неврологічним відділенням. Основу лікування складають глюкокортикостероїдні препарати (Преднізолон, метилпреднізолон). Вони пригнічують активність запального процесу та перешкоджають переходу гранулематозного запалення у фіброз (його виникненням обумовлена ​​незворотність неврологічних порушень). Тому застосування глюкокортикоїдів найефективніше на ранній стадії хвороби.

На фоні лікування гормональними засобами настає швидкий регрес симптомів та нормалізація томографічної картини, проте для підтримки ремісії необхідний тривалий прийом ліків, оскільки їхня рання відміна неминуче призводить до рецидиву та погіршення стану хворого. Винятком є ​​ізольована невропатія лицевого нерва, на лікування якої досить короткого 2-тижневого курсу.

При гострому перебігу нейросаркоїдозу лікування слід розпочинати з пульс-терапії з наступним переходом на щоденний пероральний прийом медикаментів. При резистентності до кортикостероїдів або їх непереносимості призначають імуносупресанти – метотрексат (обов’язково з фолієвою кислотою), азатіоприн, циклофосфамід або синтетичні протималярійні препарати (хлорохін, гідроксихлорохін).

У деяких випадках ефективна променева терапія краніальної області. При залученні гіпоталамо-гіпофізарної зони ендокринологічні порушення мають незворотний характер, тому при їх розвитку потрібна довічна замісна гормонотерапія (при гіпотиреозі – левотироксин, при нецукровому діабеті – аналоги вазопресину).

Хірургічне лікування

До оперативного видалення гранульом вдаються лише в крайніх випадках – при неефективності всіх методів консервативної терапії, неухильному зростанні утворень та розвитку грубого неврологічного дефіциту, що загрожує життю хворого. При цьому враховують, що хірургічне втручання саме по собі здатне погіршити стан пацієнтів із нейросаркоїдозом. При гідроцефалії показана екстрена операція, що шунтує.

Нейросаркоїдоз – тяжке захворювання з непередбачуваною течією. Сприятливий прогноз можливий лише у пацієнтів із полінейропатіями, ізольованими краніальними невропатіями або асептичним менінгітом. Найбільш несприятливий результат спостерігається у хворих з множинним ураженням ГМ та гідроцефалією. Основною причиною смерті є набряк головного мозку.

Профілактика полягає у своєчасній діагностиці та грамотному лікуванні легеневого саркоїдозу. Оскільки нейросаркоїдоз передбачає тривале застосування кортикостероїдів, для своєчасного виявлення несприятливих побічних ефектів необхідний регулярний контроль артеріального тиску, концентрації глюкози крові та мінеральної щільності кісткової тканини.