Некротичний ентероколіт новонароджених

Некротичний ентероколіт новонароджених (НЕК) – це неспецифічне захворювання запального характеру, що викликається інфекційними агентами на фоні пошкодження слизової оболонки кишківника або її функціональної незрілості. Симптоми включають соматичні реакції та абдомінальні прояви. При тривалому перебігу спостерігаються ознаки перфорації кишківника та клініка перитоніту. Діагностика НЕК зводиться до фізикального обстеження, оцінки симптомів за шкалою Walsh та Kliegman та рентгенографії. Лікування залежить від стадії захворювання, можливо як консервативним, так і хірургічним.

Некротичний ентероколіт новонароджених або «хвороба недоношених, що вижили» – це гетерогенна патологія, яка характеризується розвитком виразок і некрозів стінки кишечника з подальшою перфорацією. Більше 90% хворих дітей – недоношені, з вагою тіла до 1500г. Загальна захворюваність становить 0,5-3 на 1000 новонароджених. Прогноз, як правило, неясний, тому що для НЕК характерно різке погіршення стану на тлі уявного благополуччя. Часто потрібне хірургічне втручання. Летальність, залежно від форми, коливається від 25 до 55%. Навіть після успішного проведення операції показник смертності становить понад 60%. За умови виживання дитини спостерігається тяжкий період реабілітації, залишається високий ризик післяопераційних ускладнень.

Некротичний ентероколіт новонароджених – поліетиологічне захворювання. Основними патогенетичними факторами є гіпоксія та ішемія у перинатальному періоді, нераціональне харчування новонародженого та заселення кишечника аномальними мікроорганізмами. До факторів, що сприяють відносяться передчасні пологи, еклампсія, травми ЦНС при пологах, імунодефіцитні стани у дитини, аномалії розвитку кишечника, обтяжений сімейний анамнез.

Ішемія кишечника може бути обумовлена ​​внутрішньоутробною асфіксією плода, при якій спостерігається централізація кровообігу, постановкою катетера в пупкову артерію, що тягне за собою спазм артерій та їх тромбоемболію, явищем «згущення крові» та артеріальною гіпотензією, при яких порушується струм крові та порушується струм крові. До аліментарних причин розвитку некротичного ентероколіту новонароджених відносять харчування дитини штучними сумішами та їхню різку зміну, використання гіпертонічних розчинів, що ушкоджують слизову оболонку кишечника, вроджену непереносимість молока, безпосередню інвазію патогенних агентів через ШКТ. Найчастіше причиною НЕК стають Kl. pneumonia, E. coli, клостридії, стафілококи, стрептококи та гриби роду Candida.

Класифікація НЕК новонароджених

За швидкістю розвитку виділяють такі форми некротичного ентероколіту новонароджених:

• Блискавична. Перфорація стінки кишківника виникає протягом 36-48 годин після прояву перших симптомів – незначного порушення загального стану дитини. Характерна для доношених дітей з аномаліями розвитку шлунково-кишкового тракту (гастрошиза), гемолітичною анемією, травмами ЦНС.
• Гостра. Дебют характеризується абдомінальними симптомами. Як правило, через 8-16 годин приєднуються соматичні прояви, різко погіршується загальний стан дитини. Без відповідного лікування НЕК швидко переходить у 3 стадію. Спостерігається в дітей із масою тіла при народженні понад 1500 р.
• Підгостра. Первинні абдомінальні прояви мають характер, що перемежується, виникають поетапно. Соматичні розлади розвиваються повільно. Для цієї форми характерний рецидивуючий перебіг. Зазвичай виникає у глибоко недоношених дітей із масою тіла менше 1500 г.

Залежно від масивності ураження розрізняють такі варіанти НЕК:

• Локальний. Патологічні зміни спостерігаються обмеженому відрізку кишечника.
• Полісегментарний. Характерна поразка одразу кількох ділянок.
• Панекроз або тотальний. У патологічний процес втягується весь кишечник.

Некротичний ентероколіт новонароджених може виникати у перші 24 години після пологів (рання форма) або після 1 місяця життя (пізня форма), середній вік дітей на момент появи симптомів – 1-2 тижні. Усі прояви даної патології можна поділити на 3 групи: соматичні, абдомінальні, генералізовані. Першими, як правило, з’являються абдомінальні симптоми, які майже одразу доповнюються соматичними. Генералізовані прояви НЕК відзначаються при прогресуванні захворювання та виникненні перфорації кишківника, що, залежно від форми, може відбуватися через 1-3 дні.

До групи соматичних симптомів входять патологічні реакції організму на розвиток НЕК: напади апное, респіраторний дистрес, олігурія, погіршення мікроциркуляції (позитивний симптом «білої плями»). До абдомінальних ознак НЕК відносяться симптоми подразнення черевної порожнини та дисфункція ШКТ: втрата апетиту, метеоризм, блювання жовчю та кров’ю, відсутність перистальтичних шумів, мелена, асцит, почервоніння шкіри, набряклість підшкірної жирової клітковини та різка напруга м’язів передньої. Порушення в організмі дитини, що виникли внаслідок прогресування некротичного ентероколіту новонароджених, поєднують у групу генералізованих проявів. Сюди входять гіпертермія, що переходить у гіпотермію, артеріальна гіпотонія, блідість та дифузний ціаноз, виражена млявість та сонливість, ДВС-синдром, дихальна та серцево-судинна недостатність.

Більшість ускладнень некротичного ентероколіту новонароджених, як правило, розвиваються після проведеного хірургічного лікування. Найчастіше після оперативного втручання виникає кишковий нориця, синдром «укороченої кишки», хронічна діарея, демпінг-синдром, зневоднення, синдром мальабсорбції, стриктура товстого кишечника, абсцес, затримка фізичного розвитку. Також при НЕК можуть зустрічатися патологічні стани, спричинені повним парентеральним харчуванням: дефіцит вітаміну D (рахіт), ураження печінки (гепатит) та кісток (демінералізація).

Діагностика некротичного ентероколіту новонароджених включає збір анамнезу, клінічне, лабораторне та інструментальне обстеження. Анамнестичні дані можуть допомогти педіатру та дитячому хірургу встановити можливу етіологію, простежити за динамікою захворювання. При об’єктивному огляді виявляються присутні клінічні симптоми – абдомінальні, соматичні та генералізовані прояви. Специфічних лабораторних тестів на підтвердження НЕК немає. Інформативними є такі дані, отримані при проведенні лабораторних досліджень: лейкоцитоз зі зсувом формули вліво, лейкопенія та тромбоцитопенія в ОАК, ацидоз та гіпоксемія при визначенні газового складу крові, гіперкаліємія та гіпонатріємія в електролітному спектрі, диспротеїнемія та протеїна виявлення крові у калі при пробі Грегерсена. З метою виявлення інфекційного збудника проводиться бактеріальний посів, ІФА та ПЛР.

Провідну роль діагностиці некротичного ентероколіту новонароджених грають інструментальні методи: рентгенографія, УЗД, КТ і МРТ. Вони дають можливість візуалізувати набряк стінок кишечника, плюс-тканину, наявність повітря в черевній порожнині, просвіті портальної або печінкової вен, а також відсутність перистальтики на серії послідовних знімків. У педіатрії для підтвердження діагнозу «некротичний ентероколіт новонароджених» та визначення стадії захворювання застосовується шкала Walsh та Kliegman. При використанні цієї шкали враховуються присутні у дитини соматичні симптоми, прояви з боку шлунково-кишкового тракту та рентгенологічні ознаки. Залежно від кількості та вираженості проявів виділяють підозрюваний НЕК (1а та 2а ст.), явний НЕК (2а та 2б ст.), прогресуючий НЕК (3а та 3б ст.). Це має важливе значення при виборі тактики лікування.

Диференціальна діагностика некротичного ентероколіту новонароджених проводиться з такими патологіями як неонатальний сепсис, пневмонія, пневмоперитонеум, кишкова непрохідність різного генезу, апендицит новонародженого, бактеріальний перитоніт та спонтанна перфорація кишківника.

Тактика лікування некротичного ентероколіту новонароджених залежить від тяжкості стану дитини та стадії захворювання. Дітям з 1а, 1б та 2а стадіями показана консервативна терапія. З моменту постановки діагнозу скасовується ентеральне харчування та проводиться постановка назо-або орогастрального зонда з метою декомпресії. Дитина переводиться на повне парентеральне харчування (TPN) відповідно до клінічних протоколів. Паралельно призначаються антибактеріальні препарати з груп пеніцилінів (ампіцилін) та аміноглікозидів II покоління (гентаміцин) у комбінації з медикаментами, що діють на анаеробну мікрофлору (метронідазол). При неефективності обраної антибіотикотерапії застосовують цефалоспорини ІІІ-ІV покоління (цефтріаксон) у поєднанні з аміноглікозидами ІІІ покоління (амікацин). Таким дітям рекомендовано пробіотики та еубіотики для нормалізації кишкової мікрофлори. Також проводять НВЧ-терапію, вводять імуномодулятори та гамма-глобуліни.

Дітям з 2б, 3а та 3б стадіями показано хірургічне втручання. Обсяг операції залежить від поширеності ураження кишківника. Як правило, проводиться економна резекція ураженої ділянки з формуванням ентеростоми або колостоми. При локальних формах НЕК можливе накладення анастомозу на кшталт «кінець у кінець». Після операції призначається інфузійна терапія та медикаментозне лікування, аналогічне більш раннім стадіям.

Прогноз та профілактика НЕК новонароджених

Результат НЕК залежить від тяжкості загального стану дитини та стадії захворювання. Так як ці показники майже завжди відрізняються нестабільністю, прогноз вважається сумнівним навіть на тлі повноцінного лікування. Профілактика некротичного ентероколіту новонароджених включає антенатальну охорону здоров’я плода, раціональне ведення вагітності, грудне вигодовування у фізіологічних обсягах. Згідно з деякими дослідженнями, ризик розвитку захворювання знижується при використанні еубіотиків, пробіотиків та IgA у дітей із групи ризику. При високому ризик передчасних пологів застосовують глюкокортикостероїди з метою профілактики РДС.