Некротизуючий фасціїт

Некротизуючий фасціїт – це гнійне запалення фасцій та підшкірної клітковини стрептококової або полімікробної етіології. Локальні симптоми включають набряк, зміна забарвлення шкірних покривів, характерне ущільнення тканин, що підлягають, больовий синдром, який в подальшому змінюється відсутністю чутливості в зоні ураження. Спостерігається виражена загальна інтоксикація, є висока ймовірність розвитку сепсису. Некротизуючий фасціїт діагностується з урахуванням об’єктивних даних та результатів лабораторних досліджень. Лікування – розтин, дренування гнійника на фоні антибіотикотерапії.

Некротизуючий фасціїт – різновид некротичного ураження м’яких тканин, при якому спостерігається омертвіння поверхневої фасції, жирової підшкірної клітковини без залучення м’язового масиву, що підлягає. Відрізняється швидкістю розвитку, тяжкістю течії, великою кількістю ускладнень та високою летальністю. У літературі є відомості про те, що перший опис цієї патології належить перу Гіппократа, проте більшість дослідників повідомляють, що першим клінічну картину цього захворювання в 1871 докладно описав американський хірург Джозеф Джонс, назвавши його «шпитальної гангреною». Сучасна назва хвороби використовується з 1952 року. Захворюваність у дорослих становить 0,4, у дітей – 0,08 випадків на 100 тис. населення. За останнє десятиліття поширеність некротичного фасціїту зросла вп’ятеро.

Некротизуючий фасціїт 1-го типу викликається полімікробними асоціаціями, 2-го типу – монокультурою піогенного стрептокока. При полімікробному ураженні зазвичай виявляється поєднання аеробних та анаеробних бактерій. Найбільш значну роль серед аеробів грають ентеробактерії та золотистий стафілокок, серед анаеробів – бактероїди. Вхідними воротами інфекції можуть бути будь-які місця порушення цілісності шкірних покривів: укуси тварин і комах, садна, потертості, пролежні, проколи ін’єкційною голкою, рани, отримані внаслідок травм або хірургічних маніпуляцій. У літературі описані випадки розвитку хвороби після лапароскопії, торакотомії та гастроскопії. В даний час гнійні хірурги відзначають почастішання некрозів поверхневої фасції після пластичних операцій. Іноді фасції виникає на тлі інших гнійних процесів. Приблизно у 20% хворих видимих ​​пошкоджень шкіри відсутні.

Імовірність розвитку некротизуючого фасціїту підвищується при станах, які негативно впливають на здатність організму чинити опір впливу інфекційних агентів, у тому числі – умовно-патогенних. Перелік факторів ризику включає вік старше 60 років, цукровий діабет, виснаження, злоякісні новоутворення, травми, алкоголізм, імуносупресивні стани, тривалий прийом глюкокортикоїдних препаратів, ожиріння, період відновлення після травм і операцій, хвороби периферичних судин, субкомпенсовані хронічні соматичні лікарських засобів (переважно наркотиків). Фахівці вказують, що причинами підвищення захворюваності останніми роками є збільшення тривалості життя, зростання кількості випадків цукрового діабету та поява високовірулентних штамів піогенного стрептокока.

Провідну роль патогенезі некротизирующего фасціїту грає тромбоз судин, які живлять шкіру, фасцію і підшкірну жирову клітковину. Внаслідок утворення тромбів виникає порушення перфузії, різко знижується кількість кисню, що надходить до м’яких тканин, формуються ділянки некрозу. Через досить глибоке розташування первинного запального вогнища патогномонічні клінічні прояви на початкових стадіях відсутні або виражені незначно, що зумовлює запізнілу діагностику патології. При цьому некроз поширюється вздовж фасціального футляра з великою швидкістю: за спостереженнями фахівців, протягом однієї години піддається омертвению близько 2,5 см фасції. М’язи, що підлягають, в процес не залучаються.

Топографія патологічного процесу відрізняється значною варіабельністю. Можливе ураження будь-якої області тіла, проте найчастіше некротичні зміни виявляються в області кінцівок, передньої черевної стінки, сідниць та статевих органів. Початок раптовий. Першим симптомом стають посилюючі болі в області ураження. Виникає наростаючий набряк м’яких тканин. Утворюється вогнище нерізко вираженої еритеми, в області якого в подальшому з’являється геморагічна висипка, формуються були з серозним або геморагічним вмістом, що змінюються ділянками некрозу.

Спочатку пальпація ураженої ділянки болісна, надалі через загибель нервових закінчень чутливість втрачається. При обмацуванні визначається дерев’яниста щільність тканини. Часто виявляється крепітація, обумовлена ​​скупченням бульбашок газу. Флюктуація нетипова, зазвичай виявляється лише за розвитку некротизирующего фасціїту і натомість гнійно-запального процесу. Зона ураження тканин, що підлягають, по площі значно перевищує розміри вогнища шкірних змін. Регіонарний лімфангіт та лімфангіїт відсутній.

Спостерігається загальна гіпертермія до 39-40 і більше градусів за Цельсієм. Характерні значні добові коливання температури тіла. Синдром інтоксикації включає загальну слабкість, сильний головний біль, безсоння, загальмованість, відсутність апетиту, нудоту, блювання. Зазначається тахікардія, гіпотонія, почастішання дихання, гематурія, олігурія, виражена дегідратація, парез кишечника. Існує ймовірність утворення гострих виразок шлунка та кишечника з подальшою кровотечею.

Окремою формою некротизуючого фасціїту є гангрена Фур’є, що локалізується в області статевих органів і вражає переважно чоловіків (98% від кількості пацієнтів з даним типом патології). Симптоми з’являються на тлі захворювань статевих органів (тріщин, фімозу, парафімозу) та загальних процесів (наприклад, тяжкого цукрового діабету) або виникають без попередніх змін. Мошонка набрякає, стає болісною, гіперемованою. На шкірі утворюється чорна зона некрозу, що швидко поширюється на промежину, передню черевну стінку та область стегон. В іншому гангрена Фур’є протікає з тими ж симптомами, що і некротичний фасції інших локалізацій.

Ускладнення включають сепсис, що швидко розвивається, і септицемію з виникненням інфекційно-токсичного шоку, грубими порушеннями водно-сольової і кислотно-лужної рівноваги, поліорганною недостатністю. Навіть при своєчасному початку лікування існує ризик смерті. У післяопераційному періоді можлива декомпенсація хронічних захворювань, розвиток інтеркурентних інфекцій, тромбозів, застійної пневмонії та інших ускладнень, пов’язаних із загальним тяжким станом, різким ослабленням організму, порушенням діяльності всіх органів і систем.

Через неспецифічність отриманих даних, складнощів при проведенні або тривалості підготовки результатів більшості додаткових досліджень основну роль у постановці діагнозу відіграє характерна клінічна симптоматика. Патогномонічними проявами некротизуючого фасціїту вважаються швидка трансформація вогнища еритеми в бульбашки або зони некрозу, дерев’яниста щільність тканин, що підлягають як в області шкірних змін, так і за її межами, крепітація та інтенсивний больовий синдром, що змінюється шкірною анестезією. Програма обстеження включає такі додаткові методики:

• Візуалізаційні методи. Рентгенографія на ранніх стадіях без змін, потім на знімках проглядається вільний газ. КТ і МРТ свідчать про наявність вільного газу та нерівномірне потовщення фасції, що дозволяють уточнити межі зони ураження.
• Загальні лабораторні дослідження. У загальному аналізі крові виявляється лейкоцитоз, тромбоцитопенія, зниження рівня гемоглобіну. У біохімічному аналізі крові визначається гіпопротеїнемія, гіпоальбумінемія, гіпокальціємія, гіпонатріємія, підвищення рівня сечовини, креатиніну, сечової кислоти, велика кількість С-реактивного білка.
• Гістологічне та мікробіологічне дослідження. У зразку тканини виявляються некротичні зміни жирової клітковини та фасції, ознаки васкуліту, локальні крововиливи. При сівбі на живильні середовища зазвичай спостерігається зростання стрептококів. Можливе виявлення бактероїдів, ентеробактерій та деяких інших мікроорганізмів у складі мікробних асоціацій.

Диференціальну діагностику проводять з іншими інфекційними процесами, що вражають м’які тканини. Для целюліту та індуративної еритеми характерна відсутність системної токсичності, інтенсивного больового синдрому та омертвіння тканин. При индуративной еритемі в анамнезі у хворих нерідко виявляється туберкульоз. При клостридіальному міонекрозі також виникають осередки некрозу у м’яких тканинах, але уражаються м’язи, а не фасції. Диференціювання міонекрозу та фасціїту проводиться на підставі результатів мікробіологічного дослідження та даних, отриманих під час хірургічного втручання. При синдромі токсичного шоку іншої етіології відсутні симптоми, патогномонічні для некротичного ураження фасції.

Лікування захворювання здійснюють фахівці у галузі гнійної хірургії. При виявленні симптомів даної патології показано екстрену госпіталізація до стаціонару з можливістю проведення реанімаційних заходів. Інфузійну терапію розпочинають на етапі транспортування. Переливають водно-сольові розчини, вводять гормональні препарати. При дихальних порушеннях потрібна термінова інтубація трахеї зі штучною підтримкою дихання. План лікування включає:

• Оперативне втручання. За життєвими показаннями у найкоротші терміни після доставки хворого до хірургічного відділення виробляють некректомію. Некротизовані ділянки січуть до постійних тканин, рану залишають відкритою. Протягом доби виконують повторну ревізію. При прогресуванні патологічного процесу може знадобитися ампутація.
• Антибіотикотерапію. Введення антибактеріальних засобів починають із моменту надходження. Спочатку використовують антибіотики широкого спектра дії, після визначення чутливості збудників виконують корекцію призначень.
• Системну терапію. Під час проведення операції та перебування у відділенні продовжують інфузійну терапію для корекції кислотно-лужного та водно-сольового балансу. Призначають вітаміни та мікроелементи. Для стимуляції імунітету вводять донорську плазму. Для прискорення загоєння рани, нейтралізації ендотоксинів, усунення тканинної гіпоксії виробляють гіпербаричну оксигенацію.

Прогноз при фасціїті, що некротизує, завжди серйозний. За різними даними, від 20 до 47% випадків захворювання закінчуються смертю хворого. В інших випадках у результаті можуть спостерігатися порушення з боку різних органів, зумовлені сепсисом та гострою поліогранною недостатністю в період хвороби. Після видалення вогнищ некрозу утворюються великі ранові поверхні, що вимагають закриття шляхом проведення пластичних операцій. Можливе рубцювання із виникненням грубих косметичних дефектів, обмеженням функції кінцівки. Профілактика включає заходи щодо запобігання імунним порушенням, виключенню або мінімізації інших факторів ризику. При підозрі на некротизуючий фасціїт необхідне термінове транспортування до хірургічного стаціонару та проведення ургентних лікувальних заходів відразу при вступі.