Некроз міоматозного вузла

Некроз міоматозного вузла – ускладнення міоми матки, пов’язане з порушенням васкуляризації та харчування пухлини та веде до незворотних змін у тканинах вузлового утворення. Некроз міоматозного вузла супроводжується розвитком картини гострого живота з болями, нудотою та блюванням, гіпертермією, напругою передньої черевної стінки, дизурією та затримкою газів. Ускладнення міоми матки діагностується за допомогою загального огляду та піхвового дослідження, УЗД малого тазу, лапароскопії. Лікування некрозу міоматозного вузла екстрене хірургічне в обсязі консервативної міомектомії, ампутації матки, гістеректомії, пангістеректомії.

Некроз міоматозного вузла характеризується омертвінням пухлинних тканин внаслідок перекруту ніжки міоми або порушення її васкуляризації. Некротичні зміни можуть виникати у вузлах будь-якої локалізації – субмукозні, субсерозні, інтрамуральні. Частота розвитку некрозу міоматозного вузла у гінекології зустрічається у 7% усіх випадків міоми матки. Ознаки кістозної дегенерації чи некрозу виявляється у 60% планово віддалених міоматозних вузлів. У некротизованих тканинах розвиваються набряк, крововилив, дегенерація, асептичне запалення. Подальше прогресування некрозу міоматозного вузла може призвести до перитоніту.

Безпосередньою причиною порушення кровообігу в міоматозному вузлі може служити перегин або перекрут ніжки пухлини, венозний застій, ішемія або тромбоутворення в інтрамуральних вузлах. Міома матки, збільшуючись у розмірах, може викликати деформацію або повне здавлення судин, що живлять її. Вузли інтрамуральної локалізації часто піддаються некрозу та ішемії внаслідок виражених скорочень міометрію після пологів або застосування препаратів, що скорочують маткову мускулатуру. Субсерозні міоми нерідко мають тонку ніжку, яка внаслідок своєї рухливості часто призводить до перекручування вузла.

Міоматозні вузли можуть некротизуватись у процесі вагітності, коли на тлі підвищеного судинного тонусу відзначається зниження артеріального кровопостачання міометрію та порушення венозного відтоку. Слід також враховувати, що міоматозні вузли ростуть паралельно із збільшенням розмірів вагітної матки. Тому ведення вагітності у жінок з міомою матки потребує настороженості щодо ризику розвитку некрозу міоматозного вузла. Імовірність розвитку некрозу міоматозного вузла також підвищується внаслідок фізичного навантаження (різких нахилів, підйому тяжкості, стрибків) у післяпологовому періоді після аборту.

За морфологічними ознаками у гінекології прийнято розрізняти вологий, сухий та червоний некроз міоматозного вузла. Вологий некроз характеризується розм’якшенням та вологим омертвінням тканин, у яких утворюються кістозні порожнини. Для сухого некрозу міоматозного вузла властиве зморщування некротизованих ділянок пухлини з утворенням у цих зонах печеристих порожнин із залишками тканин, що відмерли.

Червоному некрозу зазвичай піддаються інтрамурально розташовані міоматозні вузли у вагітних жінок, які нещодавно народили. Макроскопічно при червоному некрозі міоматозний вузол забарвлений червонувато-коричневий колір, має м’яку консистенцію, розширені вени з тромбозом.

На тлі асептичного некрозу міоматозного вузла, як правило, розвивається інфекційне запалення внаслідок лімфогенного або гематогенного занесення мікробних збудників (стафілокока, кишкової палички, стрептокока). Інфікування некротизованих вузлів пов’язане з небезпекою розвитку перитоніту або генералізованої форми інфекції – сепсису.

Виразність клінічних проявів некрозу міоматозного вузла визначається ступенем порушень. У разі перекрутки ніжки вузла симптоми з’являються раптово; розвивається клініка гострого живота із переймоподібними болями, нудотою та блюванням, ознобом, підвищенням температури, сухістю в роті, дисфункцією кишечника (запорами, метеоризмом).

При порушенні васкуляризації міоматозного вузла симптоми стерті і наростають поступово. У цьому випадку відзначаються періодично посилюються і слабшають болі, що тягнуть, в попереку і низу живота. Під час больового нападу розвиваються субфебрилітет, тахікардія, озноб, нудота, порушення сечовипускання та випорожнення.

При діагностиці некрозу міоматозного вузла враховуються вказівки в анамнезі на міому матки, скарги, клінічні прояви. При фізикальному обстеженні звертає увагу бліда забарвлення шкірних покривів, обкладеність язика білуватим нальотом, здуття живота, болючість та позитивні перитонеальні симптоми в нижніх відділах живота.

Гінекологічне дослідження виявляє збільшену матку з ознаками міоми, різко болісну в зоні некротизованого вузла. УЗД малого тазу при некрозі міоматозного вузла характеризується такими акустичними ознаками: зниженням та неоднорідністю щільності освіти, появою у вузлі кістозних порожнин. За допомогою доплерографії виявляються ознаки порушення кровотоку всередині вузлового утворення та прилеглих ділянок міометрію.

Діагностична лапароскопія при некрозі міоматозного вузла дозволяє візуально оглянути органи малого тазу та, за необхідності, забезпечити доступ до хірургічного втручання. При огляді визначається збільшена міоматозна матка з ознаками некрозу – набряком, крововиливами, синюшно-червоним кольором вузла. Некроз міоматозного вузла диференціюють з перекрутом ніжки кістоми яєчника, позаматковою вагітністю, апоплексією яєчника, гострим апендицитом, піосальпінксом, пиоваром.

При підозрі на некроз міоматозного вузла потрібна екстрена госпіталізація та надання хірургічної допомоги. При некрозі, обумовленому перекрутом ніжки міоматозного вузла, вибір обсягу втручання залежить від віку жінки, ступеня некротичних змін, перитоніту. У жінок репродуктивної фази та у вагітних за відсутності явищ перитоніту, по можливості, обмежуються проведенням консервативної міомектомії. Пацієнткам у пре- та постменопаузальному періоді показані радикальні втручання – надвохвильова ампутація матки, гістеректомія без придатків або пангістеректомія.

При ішемії міоматозного вузла хірургічне втручання може бути відстроченим на 24-48 годин; тим часом проводиться інфузійна терапія, спрямовану зменшення інтоксикації, нормалізацію водно-электролитного балансу. Обсяг операції надалі визначається тими самими критеріями.

У разі появи картини гострого живота на тлі наявної міоми матки потрібне негайне звернення до гінекологічного або хірургічного стаціонару. При своєчасному розпізнаванні та наданні хірургічної допомоги прогноз задовільний. Можливість збереження репродуктивних можливостей залежить від хірургічної ситуації. При прогресуванні явищ некрозу міоматозного вузла з розвитком розлитого перитоніту та сепсису захворювання може закінчитися несприятливо.

Попередження розвитку некрозу міоматозного вузла включає своєчасну діагностику, раціональне консервативне лікування міоми матки або планове хірургічне видалення. Щорічна профілактична диспансеризація, що включає огляд гінеколога та УЗД органів малого тазу, дозволяє уникнути ускладнень міоми матки. При плануванні вагітності жінкам із діагностованою міомою матки слід враховувати усі можливі ризики.