Некроз печінки

Некроз печінки – загибель гепатоцитів під впливом механічних, хімічних, температурних чи токсичних чинників, соціальній та результаті припинення кровопостачання тканини печінки. Проявляється болем у правому підребер’ї, нудотою, блюванням, підвищеною температурою, помірним збільшенням печінки, ознаками печінкової та серцевої недостатності. Для встановлення діагнозу потрібно проведення печінкових проб, УЗД, МРТ, ОФЕКТ печінки, пункційної біопсії з морфологічним дослідженням біоптатів. Основні напрями лікування некрозу печінки: усунення печінкової недостатності, корекція вітальних функцій, дезінтоксикаційна терапія, при несприятливому прогнозі для життя – пересадка печінки.

Некроз печінки – серйозне ускладнення деяких захворювань печінки, отруєнь, травм, порушень печінкового кровопостачання. Характеризується швидким наростанням та прогресуванням явищ поліорганної недостатності, що призводять до печінкової енцефалопатії та коми. Сучасні дослідження в галузі гастроентерології дозволили виділити кілька форм цього захворювання: надгострий некроз діагностують при виявленні симптомів енцефалопатії протягом 7 діб після появи жовтяниці, гострий – якщо цей період становить 8-28 діб, підгострий – якщо енцефалопатія розвивається між 4 та 1. Патологія зустрічається досить рідко – США щорічно реєструється близько 2000 випадків. Гострі форми некрозу печінки характерні для молодих людей (середній вік 25 років), підгостра – для осіб старшого віку (~45 років).

Некроз печінки є поліетиологічним захворюванням. Гострий некроз печінки найчастіше зустрічається при різних гепатитах, їх у 75% випадків – вірусної етіології. Приблизно 1% пацієнтів з вірусним гепатитом переніс дану патологію, а поєднання гепатиту В і D призводить до гострого некрозу печінки в 30-40% випадків. Також частою причиною гострого некрозу печінки є отруєння лікарськими засобами чи токсичними речовинами.

Некроз печінки часто супроводжує тяжку патологію серцево-судинної системи з розвитком ішемії печінкової тканини. Тривале порушення кровопостачання печінки веде до розвитку центролобулярного некрозу, або до тотального ураження паренхіми зі швидким розвитком печінкової недостатності.

Крім того, призводити до масивної загибелі гепатоцитів можуть радіаційні та термічні впливи на організм, тяжкі травми печінки. Більш рідкісною причиною є гемобластози (пухлинні клітини інфільтрують тканину печінки, що призводить до загибелі паренхіми), прийом препаратів для лікування СНІДу (диданозин), гостра жирова інфільтрація гепатоцитів при деяких захворюваннях обміну речовин.

За ступенем поширеності процесу некроз може бути фокальним (ураження кількох поряд розташованих гепатоцитів – при вірусних гепатитах), центролобулярним або зональним (гинуть гепатоцити певних зон печінкової часточки – при хронічних гепатитах, прийомі гепатотоксичних речовин), субмасивними та масивними (повсякденними).

Прояви некрозу печінки залежить від обсягу ураження паренхіми. Найчастіше клініка характеризується поступовим наростанням печінкової недостатності, розвитком печінкової енцефалопатії та коми. Першими проявами некрозу печінки можуть бути біль у правому підребер’ї, незначне збільшення органу, жовтяниця, нудота та блювання. При загибелі великої кількості гепатоцитів відбувається активація імунної системи для відмежування вогнища ураження від здорових тканин, у результаті виникає набряк тканин, збільшення обсягу печінки і розтягнення її капсули. Через це і виникає біль у підребер’ї, який може іррадіювати у праву лопатку, поперек праворуч. Подальше зменшення розмірів печінки та зникнення больового синдрому може говорити про загибель значного обсягу паренхіми та поганий прогноз для життя пацієнта.

При некрозі печінки втрачається досить важлива функція цього органу – дезінтоксикаційна. Токсичні речовини починають накопичуватися в організмі, викликаючи ушкодження всіх органів. У першу чергу страждає головний мозок – токсини і аміак, що накопичилися, дратують клітини головного мозку, викликаючи печінкову енцефалопатію. Виявляється цей стан підвищеною сонливістю, забудькуватістю, тремором кінцівок, неадекватною поведінкою, агресією. Коматозному стану зазвичай передують дезорієнтація у просторі та часі, втрата пам’яті, підвищення м’язового тонусу з розвитком спазмів мускулатури. Наростання набряку мозку може призвести до розладу вітальних функцій – порушення дихання, гіпотензії, брадикардії.

Попадання продуктів розпаду гепатоцитів у ниркові канальці призводить до ураження нирок. Гепаторенальний синдром розвивається приблизно у половини пацієнтів із некрозом печінки. Пригнічення функції нирок призводить до виражених електролітних порушень, ще більшого накопичення азотистих шлаків у кровотоку. Підвищення рівня токсинів у крові призводить до прогресування печінкової енцефалопатії та набряку мозку.

При некрозі печінки значно пригнічується її білково-синтезуюча функція, що призводить до розвитку ДВС-синдрому через порушення синтезу фібринолітичних ферментів і білків системи згортання. Зупинити масивні кровотечі шляхом простого переливання факторів зсідання зазвичай не вдається, тому що для їх активації також потрібна участь печінки. Циркуляція в крові великої кількості токсинів призводить до утворення в шлунку та кишечнику гострих виразок, а недостатність системи згортання – до розвитку масивних шлунково-кишкових кровотеч. Велику роль у цьому процесі відіграє гіперпродукція соляної кислоти при некрозі печінки, тому попередити ЖКК можна за допомогою профілактичного призначення інгібіторів протонної помпи.

Частим ускладненням некрозу печінки є генералізована інфекція. Розвиток поліорганної недостатності призводить до підвищення проникності кишкової стінки (бактерії з кишечника легко проникають у кровотік), порушення механізмів місцевого та загального імунітету. Настороженість щодо розвитку сепсису повинна мати місце щодо всіх пацієнтів з некрозом печінки.

Пацієнти з некрозом печінки вимагають негайної консультації з гастроентерологом, реаніматологом, хірургом. При підозрі на цю патологію необхідно провести УЗД печінки та жовчного міхура, магнітно-резонансну томографію печінки та жовчовивідних шляхів, однофотонну емісійну комп’ютерну томографію печінки (ОФЕКТ печінки). Всі ці дослідження дозволять виявити осередок поразки в паренхімі печінки, проте точний опис патологічного процесу зможе надати лише пункційна біопсія печінки з морфологічним дослідженням біоптатів.

Для уточнення ступеня тяжкості процесу проводять біохімічні проби печінки, дослідження рівня азотистих шлаків, ЕКГ, ЕЕГ. Якщо є підозра на вірусний гепатит, необхідно визначити рівень антитіл до основних антигенів (B, C, D).

Лікування хворих на гострий некроз печінки проводиться у відділенні інтенсивної терапії. Заходи мають бути спрямовані на усунення печінкової недостатності. В умовах відділення реанімації проводиться постійний контроль за вітальними функціями, рівнем глюкози та азотистих шлаків, електролітів. Для профілактики кровотеч щодня внутрішньовенно вводиться вітамін К. Переливання факторів згортання з профілактичною метою не показано. Обов’язково призначаються препарати, що пригнічують секрецію соляної кислоти у шлунку. При розвитку судом вводиться діазепам. При тяжкому перебігу некрозу печінки може знадобитися переведення на повне парентеральне харчування.

Поліпшення функції нирок можливе лише на тлі покращення роботи печінки. Діаліз або гемосорбція при цій патології практично завжди ускладнюються масивними кровотечами, генералізацією інфекційного процесу, тому лікування має бути спрямоване відновлення функцій печінки.

Прогресування печінкової енцефалопатії при некрозі печінки може бути викликано надходженням азотовмісних речовин до травного тракту. Дані сполуки розщеплюються кишковою флорою, які метаболіти надходять у кровотік і надають ушкоджуючу дію на головний мозок. Для лікування печінкової енцефалопатії пацієнта переводять на парентеральне харчування амінокислотними розчинами, призначають внутрішньо антибактеріальні препарати (неоміцин, метронідазол) для придушення кишкової флори, лактулозу.

На сьогоднішній день жоден із методів, покликаних замістити функцію печінки, не є достатньо ефективним. Серед даних методик (замінне переливання крові, плазмаферез, діаліз, гемосорбція) ефективною в деяких випадках вважається гемосорбція на активованому вугіллі за допомогою простацикліну (вводиться для придушення агрегації тромбоцитів).

При швидкій появі енцефалопатії, набряку мозку та відсутності ефекту від лікування протягом 24 годин єдиним методом порятунку життя пацієнта може бути трансплантація печінки. Трансплантацію досить складно здійснити в такі короткі терміни, а виживання після проведеної операції у пацієнтів з надгострим некрозом печінки не перевищує 65% протягом року.

Прогноз при некрозі печінки залежить від багатьох факторів: віку, причини патології, тривалості енцефалопатії і коми, вираженості поліорганної недостатності, наявності інфекційних ускладнень та ін. Поганий прогноз при некрозі печінки відзначається за наявності наступних умов: вік до 10 і після 40 років; виражений метаболічний ацидоз; тривала жовтяниця до появи енцефалопатії (понад тиждень); рівень загального білірубіну понад 300 мкмоль/л. Причиною смерті при некрозі печінки можуть бути неврологічні розлади, кровотечі (в основному шлунково-кишкові), сепсис, порушення вітальних функцій (дихання та кровообігу), ниркова недостатність. У пацієнтів, що вижили, функція печінки може відновитися повністю або частково (у цьому випадку розвивається постнекротичний цироз).

Профілактика некрозу печінки полягає у своєчасному виявленні та лікуванні захворювань, які можуть призвести до розвитку цього патологічного стану.