Неонатальна гіпоглікемія

Неонатальна гіпоглікемія – Це зниження рівня глюкози в крові новонародженого менше 2,6 ммоль/л. Виникає як варіант транзиторного стану у немовлят або під впливом патологічних факторів: гіперінсулінізму, метаболічних захворювань, перинатальних порушень. Гіпоглікемія проявляється неврологічними (тремор, млявість, судоми) та вегетативними симптомами (коливання пульсу, АТ, температури тіла). Діагностика включає дослідження глікемічного рівня, розширені біохімічні та гормональні аналізи, скринінг спадкових хвороб обміну (НБО). Лікування передбачає внутрішньовенну інфузію глюкозних розчинів, гормонотерапію глюкагоном, кортикостероїдами.

Дані про поширеність неонатальної гіпоглікемії у новонароджених сильно відрізняються, що пояснюється неспецифічністю симптоматики, відсутністю чітких діагностичних критеріїв. При виконанні скринінгу в перші 6 годин після пологів гіпоглікемія виявляється у 11,4% доношених дітей, у 20,3% недоношених. В інших дослідженнях, при пізнішому вимірі концентрації вуглеводу отримані дані, що у 40-57% новонароджених тимчасово падають показники глікемії. При цьому серед немовлят із групи ризику зниження глюкози крові трапляється у 80% випадків.

Фізіологічне зниження глікемії протягом перших двох діб життя новонародженого обумовлено невідповідністю між рівнем інсуліну, активністю глікогенолізу та глюконеогенезу. Проблема стосується прикордонних станів новонароджених, не супроводжується клінічною симптоматикою, характеризується незначним коливанням глікемічного рівня. До патологічних факторів розвитку неонатальних гіпоглікемій відносять такі:

• Транзиторний гіперінсулінізм. Найчастіше він спостерігається у дітей, народжених жінками із цукровим діабетом. У таких пацієнток гіперглікемія провокує посилене вироблення інсуліну організмом плода в останньому триместрі вагітності. Гіперфункція підшлункової залози зберігається під час новонародженості, викликаючи тимчасову гіпоглікемію.
• Вроджений гіперінсулінізм. Стан обумовлений мутаціями генів KIR6.2, зміною структури глюкокінази, глутаматдегідрогенази. Також воно зустрічається при вроджених порушеннях глікозилювання (CDG-синдромах), інсуліномі, синдромі Беквіта-Відемана.
• Ендокринні захворювання. Падіння цукру в крові асоціюється з недостатнім рівнем контрінсулярних гормонів: глюкагону, кортизолу. Стан найчастіше провокується вродженими ураженнями гіпофізарно-гіпоталамічної системи, при яких знижується вироблення соматотропіну, АКТГ.
• Вроджені метаболічні розлади. Гіпоглікемічні стани розвиваються при порушеннях синтезу амінокислот: хвороби кленового сиропу, метилмалонової ацидемії, тирозинемії. Причиною неонатальної гіпоглікемії також є розлади обміну глікогену при нестачі ферментів глюкозо-6-фосфатази, глікосинтетази.
• Перинатальна патологія. Гіпоглікемія виникає у новонароджених із затримкою внутрішньоутробного розвитку, недоношених та маловагових новонароджених. Це з дефіцитом запасів глікогену в дитини, через що порушується ендогенний шлях утворення глюкози. Перераховані вище проблеми часто формуються при плацентарній недостатності.
• Медикаментозна дія. Стан у дітей, чиї матері під час вагітності приймали саліцилати, вальпроєву кислоту, блокатори бета-адренорецепторів. Якщо новонародженому призначали індометацин, гепарин, фторхінолони, він перебуває у групі ризику щодо розладів метаболізму вуглеводів.

Після пологів у організмі дитини відбувається різкий перехід на самостійний синтез глюкози підтримки нормоглікемії. У ранньому неонатальному періоді внаслідок незрілості ферментів та гормональної дисфункції утворення глюкози недостатнє, водночас можлива підвищена потреба у ній на тлі анаеробного гліколізу. Ці механізми у поєднанні з періодом становлення грудного або штучного вигодовування викликають тяжку гіпоглікемію.

При недостатньому надходженні глюкози до ЦНС підвищується утворення лактату, наростає ацидоз, знижується рівень енергетичних молекул АТФ у нейронах. Як наслідок неонатальної дисфункції виникають електролітні порушення, змінюються процеси деполяризації у нервових клітинах. В результаті спостерігається набряк нейронів, атрофія клітин нейроглії, демієлінізація нервових волокон. При несвоєчасній корекції стан закінчується селективною смертю нейронів.

У практичній неонатології зазвичай застосовується класифікація захворювання за часом розвитку та етіологічного принципу, яка запропонована у 1993 році. Відповідно до неї виділяють 4 форми неонатальної гіпоглікемії:

• Рання неонатальна. Виникає протягом перших 6-12 годин життя дитини, переважно провокується анте- та інтранатальними патологіями.
• Класична транзиторна. Розвивається у терміни 12-48 годин після народження, переважно пов’язана з фізіологічною неонатальною перебудовою організму дитини.
• Вторинна. Виявляється в будь-якому періоді з 1-го до 28-го дня життя за наявності ендокринних, неврологічних хвороб у новонародженого або при негативному ятрогенному впливі.
• Персистируюча. Гіпоглікемія, яка зберігається після 7 дня життя і, як правило, спричинена серйозними метаболічними порушеннями.

У неонатології прикордонною глікемічною концентрацією вважається показник 2,6 ммоль/л, проте практично клінічна симптоматика буває при значеннях 2,8-3,3 ммоль/л. При неонатальній гіпоглікемії першими з’являються офтальмологічні симптоми: кругові рухи очей, ністагм, зникнення окулоцефалічного рефлексу. Новонароджений стає млявим, його рухи «бідні», можливий тремор, посилена збудливість та підвищений рефлекс Моро.

Типовою ознакою неонатальної гіпоглікемії вважається високочастотний неемоційний крик, який продовжується довго без очевидних причин. Порушення вегетативних реакцій проявляються почастішанням серцебиття, зниженням артеріального тиску, підвищеною пітливістю. До рідкісних ознак відносять судоми, періоральний або акроціаноз, зниження температури. У важких випадках розвивається гіпоглікемічна кома.

При неонатальній патології вуглеводного обміну першим страждає головний мозок: кора великих півкуль, стріопалідарна система. У 35-50% немовлят з вираженими гіпоглікеміями та у 20% дітей з асимптомними розладами у майбутньому виникають неврологічні проблеми: затримка моторного розвитку, зниження темпів формування мови, поведінкові дефекти.

Тяжкість ураження корелює із тривалістю гіпоглікемії. Якщо стан триває довше 5 діб, у 90-94% дітей при інструментальній візуалізації знаходять кортикальні ураження, геморагії у білу речовину, порушення анатомічної структури базальних гангліїв. Встановлено, що тривала гіпоглікемія у неонатальному періоді – тригер маніфестації ДЦП.

Основну роль відіграє аналіз глюкози спочатку у капілярній крові, а потім підтвердження результатів у зразку венозної крові. Інвазивна діагностика рекомендована новонародженим із симптоматичними гіпоглікеміями, всім недоношеним, маловаговим дітям та народженим від матерів із клінікою цукрового діабету. Якщо порушення глікемії триває більше 2 діб, необхідно включити до діагностичного комплексу такі методи:

• Біохімічний аналіз крові. У новонародженого досліджують рівень кетонових тіл, лактату, жирних кислот. Також визначають концентрацію сечової кислоти, показники роботи печінки (АЛТ, АСТ, білірубін).
• Гормональний профіль. При персистуючій гіпоглікемії доцільно виміряти рівні інсуліну, кортизолу, соматотропного гормону. При поєднанні порушень глікемії та тривалої жовтяниці обов’язково досліджують показники тиреоїдних гормонів.
• Скринінг на НБО. За показаннями призначають дослідження на вроджені порушення обміну речовин. Аналіз виконується методом тандемної мас-спектрометрії (ТМС) у капілярній крові, що може показувати до 40 видів генетичних метаболічних розладів.

Консервативна терапія

Лікування неускладнених форм гіпоглікемії починається з годування новонародженого грудним молоком або сумішшю у звичному обсязі, а також перорального або інтрагастрального введення 10% глюкозного розчину. При показнику глюкози крові від 2,2 до 2,6 ммоль/л та відсутності клінічної симптоматики такі заходи відновлюють нормоглікемію. При виявленні серйозніших патологічних станах використовується інша тактика:

• Якщо у дитини глюкоза знижується до рівня 22-26 ммоль/л, виражені характерні ознаки неонатальної гіпоглікемії, негайно починають внутрішньовенне введення 10% розчину глюкози зі швидкістю 3-8 мл/кг-мін, що залежить від гестаційного віку новонародженого.
• Якщо рівень глікемії падає нижче 2,2 ммоль/л, розчини, що містять глюкозу, спочатку вводяться болюсно в дозі 2 мл/кг, потім триває внутрішньовенна краплинна інфузія. При судомах дозу глюкозного болюсу подвоюють.
• Якщо глікемія менша за 2,2 ммоль/л, а попереднє лікування не допомагає, додають гормонотерапію. Новонародженим можна вводити глюкагон, гідрокортизон, преднізолон. При доведеному гіперінсулінізмі показано октреотид, діазоксид.

Більшість розладів вуглеводного обміну успішно коригуються введенням інфузійних розчинів, тому в короткий термін стан новонародженого стабілізується. Однак при пізній діагностиці стану або наявності тяжкого вродженого захворювання прогноз сумнівний. Профілактика включає антенатальну охорону плода, призначення раціональної гіпоглікемічної терапії вагітним, які страждають на цукровий діабет.