Неонатальний вовчак

Неонатальний вовчак – це симптомокомплекс періоду новонародженості, для якого характерне поєднання вовчакового дерматиту та вроджених патологій серця. Найчастіше хвороба проявляється шкірними симптомами: еритематозними плямами, лущенням, судинними зірочками. Для діагностики неонатального вовчака виконується ЕКГ та УЗД серця, аналіз на антитіла, гістологічне дослідження біоптатів шкіри. Лікування захворювання у немовлят проводиться тільки при виявленні тяжких порушень ритму або вроджених серцевих вад. Вагітним жінкам із групи ризику може бути призначена терапія кортикостероїдами та внутрішньовенними імуноглобулінами.

Неонатальний вовчак (НВ) вперше описано у 1954 р. при обстеженні новонародженої дівчинки з типовими шкірними проявами. Зв’язок симптомів з імунологічними порушеннями було встановлено 1960 р. Частота захворюваності становить 1:12500 серед живонароджених немовлят. Поширеність патології підвищується до 1:86 (1,2%) у дітей, народжених матерями, які страждають на системний червоний вовчак. У ранніх повідомленнях вказувалося, що дівчата частіше хворіють на НВ, але при збільшенні числа спостережень суттєві статеві відмінності виявлені не були.

Неонатальний вовчак розглядається як пасивно набуте аутоімунне захворювання. Її причиною є материнські антитіла, які проходять через плацентарний бар’єр до плоду. У крові немовляти підвищується рівень антитіл до рибонуклеопротеїнів Ro/SS-A і La/SS-B, причому в половині випадків обидва імуноглобуліни присутні одночасно. Неонатальний вовчаковий синдром розвивається за наявності у вагітної наступних патологій:

• Системний червоний вовчак (ВКВ). Близько 1/3 матерів, у яких народжуються немовлята з ознаками НВ, самі хворіють на червоний вовчак. У таких жінок аутоімунне порушення існує ще до вагітності або виникає на фоні гормональних змін.
• Інші системні захворювання. Ще 30% жінок, чиї діти мають неонатальний вовчак, страждають від проявів ревматоїдного артриту, синдрому Рейно, синдрому Шегрена. У деяких вагітних діагностується мішане захворювання системної тканини.
• Лабораторні зміни. Ще в однієї третини вагітних відсутні клінічні симптоми сполучнотканинної патології, але виявляються відхилення в лабораторних аналізах. Найчастіше виявляють позитивний ревматоїдний фактор, збільшення кількості гамма-глобулінів, зростання ШОЕ.

Механізм розвитку неонатального вовчака не до кінця встановлено. Більшість дослідників вважають, що основну роль відіграє ушкодження тканин та органів плоду циркулюючими антитілами. Материнські імуноглобуліни проникають у кровотік дитини та взаємодіють з Ro/La-антигенами, викликаючи запальні реакції. Оскільки у шкірі спостерігається підвищена експресія Ro-антигенів, дерматологічні прояви зустрічаються найчастіше.

Активне надходження антитіл до плоду починається після 17-го тижня гестації, поступово наростає до рівня 400 мг/дл до 24-го тижня, а терміні 32 тижня кількість імуноглобулінів досягає значення 800 мг/дл. Такі часові рамки пояснюють високу частоту ураження тканин серця: терміни серцевого онтогенезу збігаються з періодом попадання великого об’єму антитіл у плацентарний кровотік.

Встановлено закономірності між кількістю імуноглобулінів у крові матері та ризиком розвитку патологій серця у новонародженого. При титрі антитіл 1:16 і вище ймовірність серцевої блокади становить 52%, а нижчому титрі – до 31%. При обтяженій спадковості (наявність у плоду HLA-DR3- та -DR2-гаплотипів) підвищується ризик кардіологічних ускладнень.

Залежно від переважаючих клінічних симптомів виділяють три форми вродженого вовчаку:

1. Шкірна. Протікає доброякісно з наявністю лише вовчакового дерматиту. Дерматологічні прояви дозволяються протягом першого року.
2. Шкірна із системною поразкою. Поряд з дерматологічною симптоматикою відзначається ураження внутрішніх органів (пневмонія, гепатоспленомегалія, гемолітична анемія та ін.). Мають тенденцію до саморозв’язання та рідко потребують лікування.
3. Серцева (Зі шкірними/системними ураженнями або без них). Найбільш грізний варіант неонатального вовчаку, що протікає з вродженими серцевими блокадами, кардіоміопатією. Прогноз серйозний, летальність висока.

Найчастіше виникають шкірні прояви, які у перші 2 місяці життя діагностуються у 15-25% хворих дітей. Висип представлений червоними плямами, що лущиться, мають кільцеподібну або овальну форму. Улюблені місця локалізації висипів: обличчя та волосиста частина голови, рідше вони з’являються на тулубі та кінцівках. Характерний симптом – зливна еритема навколо очей дитини, яку лікарі називають «очі сови».

Шкірні ознаки неонатального вовчаку схильні до самостійного зникнення протягом кількох тижнів. Червоні плями можуть розв’язуватися через стадію гіпопігментації. У клінічній педіатрії відомі випадки, коли висипання зберігалося до піврічного віку дитини. Рідкісним дерматологічним симптомом є телеангіектазії (судинні зірочки) – стійкі розширення капілярів, артеріол і венул шкіри.

Друга характерна ознака захворювання – ураження серця, яке проявляється фіброзуючим міокардитом та перикардіальним випотом. Рідше у новонароджених діагностуються внутрішньосерцеві блокади, брадикардія, шлуночкова аритмія. Клінічні ознаки серцевих патологій є неспецифічними. У дитини спостерігається задишка, блідість шкіри, синюшне забарвлення навколо рота та на дистальних відділах кінцівок.

У частини дітей симптоми з боку шкіри та серця доповнюються ознаками системного ураження органів: печінки, легень, селезінки. Патології гепатобіліарної системи проявляються збільшенням печінки у 15% випадків, підвищенням рівня печінкових ферментів у 5% новонароджених. Зрідка визначаються неспецифічні ураження ЦНС як змін білої речовини, кальцифікації базальних ядер. Як правило, системні порушення відбуваються до 3-го місяця життя дитини.

Найнебезпечніший наслідок неонатального вовчаку – вроджена повна поперечна блокада серця (ВППБ), що зустрічається у 1-3% немовлят. У 75% таких дітей відсутні інші кардіальні патології, а у 25%, що залишилися, діагностуються інші вади: незарощення аортальної протоки, відкрите овальне вікно, коарктація аорти. У 15-22% випадків ВППБ викликає внутрішньоутробну загибель плода, а ще 20-45% випадків проявляється порушеннями гемодинаміки після народження.

Доведено асоціацію вовчаку новонароджених з плямистою хондродисплазією. Захворювання вражає епіфізи трубчастих кісток та тіла хребців. У кістковій тканині з’являються дрібні кальцифікати, через що можливі порушення формування скелета. Близько 10% випадків НВ ускладнюється гематологічними синдромами. В основному у немовлят діагностується тромбоцитопенія, рідше зустрічається анемія та транзиторна нейтропенія.

При підозрі на неонатальний вовчак необхідно розширене обстеження новонародженого. Діагностику проводить лікар-неонатолог або педіатр (залежно від віку немовляти), за показаннями до обстеження залучають дитячого імунолога та кардіолога. Спочатку виконується стандартний фізикальний огляд, для точної постановки діагнозу застосовують такі методи:

• ЕКГ. Електрокардіограма призначається з метою оцінки серцевого ритму. При поразці провідної системи визначається уповільнення атриовентрикулярного проведення імпульсів, а важких випадках виявляється дисоціація ритму скорочень передсердь і желудочков.
• УЗД серця. Ехокардіографія проводиться всім новонародженим при підозрі на неонатальний вовчак. При ультразвуковому обстеженні лікар звертає увагу до структурно-функціональні параметри серця, визначає наявність вроджених вад.
• Гістологічний аналіз шкіри. При дослідженні зразків шкіри у дітей з неонатальним вовчаком виявляються ознаки атрофії епідермісу, гіперкератозу, скупчення лімфоцитарних клітин. Також виявляється дилатація капілярів дерми, закупорка фолікулів.
• Імунологічна діагностика. Основний маркер захворювання – анти-Ro-(SSA)-аутоантитіла. Їхнє дослідження доцільно проводити в перші місяці життя немовляти, потім зробити контрольний аналіз у піврічному віці. Також досліджуються антитіла до La-(SSВ), антинуклеарні антитіла, антитіла до Sm-антигену.
• Клінічний аналіз крові. За результатами гемограми у всіх немовлят визначається підвищена ШОЕ. Набагато рідше спостерігається зниження числа тромбоцитів, еритроцитів чи лейкоцитів.

Диференційна діагностика

Враховуючи рідкісну неонатальний вовчак, обов’язково проводиться диференціальна діагностика з дерматологічними і кардіологічними патологіями. Шкірну симптоматику хвороби необхідно відрізняти від:

При виявленні внутрішньосерцевих блокад фахівець виключає сімейні форми аритмії, уроджені вади розвитку. Тромбоцитопенія у поєднанні з ураженням шкіри може вказувати на внутрішньоутробні інфекції.

Якщо у дитини виявляються лише шкірні висипання, лікування не потрібне. Згодом кількість материнських антитіл у крові зменшується, і симптоми поступово зникають. Якщо на обличчі та відкритих ділянках тіла формуються телеангіектазії, можливе їх видалення за допомогою лазера. За хвороб серця відповідне лікування підбирає дитячий кардіолог. Призначення профілактичних ліків для дітей з неонатальним вовчаком не рекомендується.

При виявленні у вагітної жінки високих титрів специфічних антитіл їй призначають індивідуальну програму лікування. Зусилля лікарів спрямовані на зниження негативного впливу імуноглобулінів на організм плода, щоб запобігти важким формам неонатального вовчака. Превентивна терапія вагітних може включати такі препарати та методики:

• Фторовмісні кортикостероїди. Препарати бажано призначати до виявлення ознак внутрішньосерцевої блокади у плода. Медикаменти блокують прогрес аритмій при використанні на ранньому етапі розвитку хвороби, а при вже сформованій блокаді виявляються неефективними.
• Внутрішньовенні імуноглобуліни. Сучасні дослідження доводять результативність такого лікування зменшення трансплацентарной передачі антитіл до плоду. Призначення ін’єкційних гамма-глобулінів зменшує ризик ураження серця у дитини.
• Плазмаферез. Процедура екстракорпорального очищення плазми призначається при високому титрі Ro- і La-антитіл. Плазмаферез дозволяє видалити частину циркулюючих імуноглобулінів і цим зменшити їх передачу через плаценту до дитини.

У більшості пацієнтів неонатальний вовчак протікає сприятливо. Симптоми ураження шкіри та внутрішніх органів зникають спонтанно до кінця першого року життя дитини. Менш сприятливий прогноз для немовлят із ВППБ та іншими вродженими вадами серця. При розвитку застійної серцевої недостатності ризик смерті в грудному віці становить 10%. Такі пацієнти потребують регулярного нагляду у дитячого кардіолога.

За виконання превентивних заходів відповідають лікарі жіночої консультації. Для профілактики неонатального вовчака у немовлят необхідне додаткове обстеження вагітних жінок із ВКВ, хворобою Шегрена та іншими аутоімунними патологіями. Якщо за результатами діагностики у пацієнтки виявляють антитіла La/SSB та Ro/SSА, їй показано пильне медичне спостереження, починаючи з 17-18 тижнів гестації.