Непереносимість глютену

Непереносимість глютену – це група алергічних та імуноопосередкованих захворювань, які обумовлені негативною реакцією імунної системи на глютен, що надходить з їжею. Патологія маніфестує розладами травлення, шкірними висипаннями та свербінням, загальним нездужанням. Терміни появи та інтенсивність симптоматики залежить від клінічної форми хвороби. Для діагностики непереносимості глютена призначають аналізи на специфічні антитіла, провокаційні випробування, ендоскопічне обстеження кишечника. Основу лікування становить безглютенова дієта, що додатково проводять симптоматичну фармакотерапію.

Глютенова непереносимість зазвичай асоційована з целіакією, яка зустрічається в 1% людей популяції. Не менш значущими є інші форми харчової інтолерантності: алергія до білків пшениці, яка вражає близько 3,6% населення, та чутливість до глютену, не пов’язана з целіакією (ЧГНЦ) – її поширеність від 0,5% до 13%. Своєчасне виявлення таких хвороб важливе підвищення якості життя пацієнта і поліпшення віддалених прогнозів. Це зумовлює високу актуальність проблеми у практичній алергології-імунології та гастроентерології.

Глютен – група білків, що містяться у пшениці, ячмені, житі та інших злакових культурах. За хімічним складом він є комплексом проламінів (гліадинів) і глютелінів, які відповідають за основні властивості протеїну: нерозчинність у воді, утруднене перетравлення в ШКТ. Найвищий вміст проламінів у пшениці – до 70%, тому її алергенний потенціал набагато вищий, ніж у інших злаків.

Будь-який варіант непереносимості глютена пов’язаний з імунними процесами: утворенням антитіл та аутоантитіл, негативними Т-клітинними реакціями, активацією неспецифічних механізмів уродженого імунітету. Вони розвиваються при регулярному вживанні каш, хлібобулочних виробів, продуктів харчування, що містять прихований/залишковий глютен. Розвитку захворювання сприяють фактори ризику:

• Генетична схильність. Патологічна реакція на гліадин асоційована з наявністю у людини антигенів головного комплексу гістосумісності – HLA-DQ2 та HLA-DQ8. За наявності родича першої лінії спорідненості з глютеновою непереносимістю ймовірність розвитку хвороби зростає до 10-20%.
• Імунні порушення. Непереносимість глютена часто пов’язана з аутоімунними процесами: цукровим діабетом 1-го типу, аутоімунним тиреоїдитом, системними захворюваннями сполучної тканини. Імовірність розвитку патології підвищується при імунно-запальних ураженнях кишечнику: неспецифічному виразковому коліті, хворобі Крона.
• Кишкові інфекції. Деякі генетичні варіанти реовірусів запускають імунні процеси в кишечнику та порушують толерантність до гліадин. Симптоми непереносимості виникають при споживанні глютенової їжі в період безсимптомного вірусоносійства. Одним із пускових факторів хвороби також називають мікробну трансглутаміназу, що виробляється кишковою мікробіотою.

Найбільш вивчений механізм целіакії (глютенової ентеропатії). Спочатку в кишечнику накопичується надмірна кількість гліадину, який активізує Т-лімфоцити та синтез прозапальних речовин. Цитокіни мають пряму шкідливу дію на епітелій кишкової стінки, стимулюють вироблення антитіл В-лімфоцитами. Потім формуються аутоантитіла, які починають атакувати стінку кишківника, викликають загибель її клітин.

Розвиток глютенової непереносимості без целіакії (non-celiac gluten sensitivity) відбувається іншим шляхом і поки що недостатньо вивчений. Передбачається участь Толл-подібних рецепторів, фактора мієлоїдної диференціювання. Ці структури реагують на гліадин і запускають вироблення прозапальних цитокінів, які ушкоджують кишкову стінку. На відміну від целіакії, аутоімунний компонент не задіяний і антитіла виробляються тільки на екзогенний білок.

Алергічна реакція на глютен найчастіше розвивається IgE-опосередкованим шляхом, який характерний для різних видів харчової алергії. Вирішальну роль відіграє сенсибілізація організму до нерозчинного компоненту гліадину, який є сильним алергеном та здатний викликати анафілактичні реакції. Крім харчової алергії з кишковим, шкірним та респіраторним синдромами, може виникати астма пекарів – стан, спричинений вдиханням алергену.

Час появи клінічних ознак залежить від виду глютенової інтолерантності. При алергії на пшеничні білки стан пацієнта погіршується протягом 1-2 годин після прийому продуктів, що провокують. Виникають типові симптоми харчової алергії: нудота та блювання, біль у животі, нестійкість випорожнень. Найчастіше приєднуються шкірні ознаки: сильний свербіж, пухирі. Можливі респіраторні прояви: закладеність носа, першіння у горлі, кашель.

При чутливості до глютену, яка не пов’язана з целіакією, клінічна картина розвивається за кілька годин або навіть днів після переходу на високоглютенову дієту. На перший план виходять кишкові симптоми: діарея, біль у животі, блювання та нудота. Багато хто скаржиться на підвищену стомлюваність, поганий настрій та неспецифічне нездужання. Погіршення стану розвивається поступово, тому складно простежити чіткий зв’язок із прийомом глютену.

Целіакія має хронічний характер і розвивається поступово. Спочатку у пацієнта з’являються скарги на роботу ШКТ: діарея, болі та спазми в животі, «жирний» смердючий стілець. Поразка шкіри і слизових оболонок проявляється герпетиформним сверблячим дерматитом, тріщинами у куточках губ, виразками у ротовій порожнині. Більшість людей скаржаться на постійну слабкість, порушення сну, біль у м’язах та суглобах.

Непереносимість глютена у дітей

Оскільки глютенова інтолерантність спричинена генетичними та імунними механізмами, перші симптоми можуть виникати в ранньому віці – після введення злакових прикормів. Найчастіше у педіатричній практиці зустрічається харчова алергія на глютен, спричинена IgE-опосередкованими реакціями. У дитини виникають епізоди кишкових розладів і висипу після поїдання продуктів з пшениці, причому інші злаки рідко викликають погіршення стану.

У багатьох дітей з непереносимістю глютену у міру дорослішання формується толерантність до цієї речовини. У 50% випадків симптоми зникають до 4 років, у 76% – по досягненню 18-річчя. Найкращі прогнози при переважанні гастроінтестинальних проявів алергії. Шкірні симптоми (атопічний дерматит) можуть бути першим етапом атопічного маршу, який згодом перетворюється на алергічний риніт і бронхіальну астму.

Рідше непереносимість глютена в дітей віком представлена ​​симптомами ЧГНЦ чи целіакії, які вперше проявляються у 6-18 місяців життя. Захворювання маніфестує здуттям і бурчанням у кишечнику, чергуванням запорів і проносів, рясним смердючим стільцем. Через болі в животі немовля постійно плаче, підтягує ніжки до тулуба. У міру прогресування хвороби дитина відмовляється від їжі, погано набирає вагу, відстає у психомоторному розвитку.

Будь-які варіанти глютенової непереносимості супроводжуються порушеннями харчування, що викликають білково-енергетичну недостатність, дефіцит вітамінів та мікроелементів. Пацієнти також страждають від дерматитів, екземи, занепаду сил. Передбачається зв’язок між ЧГНЦ та розладами аутистичного спектру. При алергічному генезі захворювань є ризик гострих ускладнень: асфіксії внаслідок набряку дихальних шляхів, анафілактичного шоку.

Найбільш несприятливо протікає аутоімунний тип непереносимості гліадину. Атрофія ворсинок слизової оболонки кишечника стає причиною тяжкої форми синдрому мальабсорбції, В12-дефіцитної та залізодефіцитної анемії. Хвороба часто ускладнюється ураженням репродуктивної системи: затримкою статевого розвитку у дітей, безпліддям у дорослих. У 6-8% пацієнтів із целіакією згодом виникають лімфоми кишечника.

З ознаками непереносимості глютену пацієнти звертаються до лікаря-гастроентеролога, за показаннями до комплексного обстеження залучають алерголога-імунолога. При збиранні анамнезу звертають увагу на характер харчування, фізикальні ознаки захворювань шлунково-кишкового тракту, наявність алергічних та аутоімунних патологій у хворого та його кровних родичів. Щоб виявити глютенову інтолерантність, призначаються такі дослідження:

• Інструментальна візуалізація ШКТ. Обстеження розпочинають з УЗД органів черевної порожнини, що показує нормальну ультразвукову картину. Хронічна діарея та ознаки мальабсорбції – показання до ЕФГДС, відеокапсульної ендоскопії. При ЧГНЦ та алергії на глютен зміни відсутні, при целіакії визначаються зони атрофії тонкокишкової слизової оболонки.
• Імунологічні аналізи. Всім пацієнтам призначають дослідження на антитіла до деамідованих пептидів гліадину та тканинної трансглутамінази. За целіакії результати будуть позитивними, при ЧГНЦ – негативними. Алергічну природу непереносимості глютену діагностують за високим рівнем специфічних імуноглобулінів Е.
• Біопсія кишківника. Дослідження біоптатів має вирішальне значення визначення типу глютенової непереносимості. При целіакії визначають гіпертрофію крипт та атрофію ворсинок кишкової стінки, що відповідає ступеням 2-3 за гістологічною класифікацією Marsh. При нецеліакійній чутливості до глютену слизова оболонка має нормальну структуру.
• Провокаційні проби. Методика призначається при негативних результатах лабораторного обстеження та наявності характерної симптоматики непереносимості глютену. Діагностичним критерієм служить погіршення самопочуття і поява кишкових симптомів протягом декількох годин після вживання хліба або інших продуктів, що містять глютен.

Диференційна діагностика

Порушення травлення при глютеновій непереносимості необхідно відрізняти від синдрому подразненого кишечника, гельмінтозів та паразитозів, хронічних запальних процесів (панкреатит, холецистит, ентероколіт). Тривала діарея у дорослих потребує виключення вторинного імунодефіциту. Непереносимість глютена у дітей диференціюють з лактазною недостатністю, алергією на білки коров’ячого молока, аутоімунною ентеропатією та муковісцидозом.

Безглютеновий раціон – єдиний спосіб контролювати симптоми захворювання та попередити ускладнення. Тривалість та строгість дієти визначається формою непереносимості глютена. При алергії достатньо виключити пшеницю, оскільки інші злакові культури не викликають характерної симптоматики. При тяжких алергічних реакціях додатково використовують фармакотерапію: антигістамінні та десенсибілізуючі препарати.

ЧГНЦ та целіакія вимагають суворого дотримання безглютенової дієти. Під заборону потрапляє пшениця та всі страви на основі пшеничного борошна, інші злакові культури: жито, ячмінь, овес. Вуглеводний компонент харчування пацієнти отримують за рахунок рису, гречки, кукурудзи та картоплі, в яких немає гліадину. Необхідно враховувати наявність прихованого глютену в багатьох готових продуктах (соуси, консерви, морозиво, майонез) та уникати їх вживання.

Найбільш сприятливий результат у пацієнтів з алергією на глютен, яка потребує менших обмежень у харчуванні та може вирішуватися мимоволі в міру дорослішання. При інших формах глютенової непереносимості віддалений прогноз залежить від своєчасності діагностики, готовності чітко дотримуватися дієти, наявності супутніх аутоімунних та гастроентерологічних захворювань.

Перехід на профілактичну безглютенову дієту без медичних показань недоцільний. У такому разі людина отримує недостатньо харчових волокон та мікронутрієнтів (кальцію, заліза, фолатів), що негативно позначається на загальному стані здоров’я. До того ж для полегшення виробництва та покращення органолептичних властивостей безглютенової їжі використовують більше жиру, що пов’язано з ризиком надмірної ваги та метаболічного синдрому.