Непереносимість лактози

Непереносимість лактози – це різновид дисахаридазної недостатності, зумовлений зниженням рівня лактази. У дорослих патологія пов’язана з фізіологічним пригніченням лактазної активності, генетичними факторами, набутими захворюваннями кишківника різної етіології. Хвороба проявляється діареєю, здуттям та дискомфортом у животі через кілька годин після прийому молока та інших високолактозних продуктів. Для діагностики проводять тести навантаження (дихальний, глікемічний), аналізи калу, ендоскопію кишечника з біопсією. Головний принцип лікування – дієтотерапія з повним винятком чи суворим обмеженням споживання лактози.

Знижена активність лактази (гіполактазія) та погана переносимість молока широко поширена серед дорослих. Близько 75% людей стикаються з цією проблемою, причому найчастіше страждають жителі Азії та Африки, де непереносимість лактози визначається у 90-95% населення. В Росії та Центральній Європі патологія присутня у 15-30% людей, у Північній Європі та США – всього у 5% дорослих. Захворювання з однаковою частотою вражає чоловіків та жінок, проте у 44% жінок здатність перетравлювати лактозу тимчасово відновлюється у період вагітності.

За обмін лактози відповідає фермент лактаза, що у нормі виробляється клітинами тонкого кишечника (ентероцитами). Коли рівень ензиму знижується, молочний цукор не перетравлюється і надміру надходить у товсту кишку. Непереносимість лактози у дорослих – продовження патології дитячого віку або вперше захворювання, пов’язане з гастроентерологічними проблемами. Головні причини метаболічних порушень:

• Фізіологічні зміни. Лактаза є максимально активною у дітей раннього віку. Потім її кількість поступово знижується, оскільки до дитячого раціону вводяться інші продукти харчування. До дорослого віку активність ферменту становить трохи більше 10% від показників дитячого періоду. Ступінь пригнічення виробітку ензиму варіює в широких межах і залежить від конституційних особливостей.
• Спадковість. Зниження ферментативної активності обумовлено генетичними факторами – поступовим зменшенням мРНК у гені LCT на 2-й хромосомі. Люди з непереносимістю лактози гомозиготні за геном “відсутності персистування лактази”, який відноситься до рецесивних ознак. При гетерозиготному генотипі перетравлення молочного цукру відбувається значно краще.
• Захворювання ШКТ. Причиною лактазної недостатності (ЛН) є будь-які хвороби кишечника, при яких порушується робота ентероцитів і погіршується травлення. Непереносимість лактози спостерігається при синдромі подразненого кишечника, запальних захворюваннях (хвороба Крона, неспецифічний виразковий коліт), хронічних ентеритах різного генезу.
• Прийом ліків. Ферментативна активність порушується при тривалій антибіотикотерапії, оскільки протимікробні препарати негативно впливають на склад кишкової мікрофлори та функцію травлення. У жінок непереносимість молочних продуктів може виникати під час використання комбінованих оральних контрацептивів.
• Рідкісні причини. ЛН у поєднанні з іншими типами ферментопатій виникає після резекції значної ділянки тонкої кишки. Пацієнти, які за станом здоров’я отримували парентеральні поживні суміші, після повернення до природного харчування також мають проблеми з перетравленням молока.

При порушеннях обміну лактози велика кількість речовини у незміненому вигляді надходить у товстий кишечник. Тут молочний цукор стає поживним субстратом для корисних та умовно-патогенних мікроорганізмів, які ферментують його до коротколанцюгових жирних кислот, вуглекислого газу, молочної кислоти та води. При цьому підвищується осмотичний тиск та відбувається надмірна стимуляція перистальтики кишечника, що призводить до діарейного синдрому.

Негативні ефекти непереносимості лактози також пов’язані із прямим токсичним впливом її метаболітів, що утворюються під дією товстокишкової мікрофлори. При регулярному вживанні молока, незважаючи на лактазну недостатність, змінюється склад мікроорганізмів у кишечнику, зменшується кількість корисних лакто- та біфідобактерій, внаслідок чого погіршуються порушення травлення.

У дорослих непереносимість лактози буває первинною та вторинною:

• Первинна форма лактазної недостатності обумовлена ​​генетично детермінованим зниженням активності ферменту. Такий варіант захворювання зветься первинна ЛН дорослого типу.
• Вторинна форма виникає при пошкодженні ентероцитів та їх нездатності виробляти фермент, у своїй генетичні чинники патології відсутні.

Клінічні прояви виникають через 1-2 години після вживання молока. Причиною погіршення стану також є інші молочні продукти з високим рівнем лактози, заварні креми, соуси та інші страви, при виготовленні яких використовується велика кількість молока. Жирна сметана, вершки та вершкове масло рідко провокують симптоми, оскільки містять невелику кількість молочного цукру та вживаються малими порціями.

Головна ознака захворювання – рідкий та пінистий випорожнення з кислим запахом. Це типовий симптом «бродильної» (осмотичної) діареї, спричиненої надлишковим надходженням лактози до товстого кишечника. Одночасно з проносом виникають скарги на біль та спазми в животі, метеоризм, бурчання в кишечнику. Зрідка з’являється нудота та блювання. Інтенсивність та тривалість симптоматики залежить від кількості випитого молока, ступеня гіполактазії.

Близько 20% людей з непереносимістю лактози не мають симптомів при споживанні помірних кількостей молока – близько 200 мл на добу невеликими порціями, наприклад, при додаванні в каву або у складі кондитерських виробів. Такий феномен пояснюють відмінностями у бактеріальній флорі (у деяких пацієнтів у кишечнику не утворюються токсичні метаболіти лактози) та гарним станом печінкового бар’єру, який не пропускає токсини у кров.

У більшості пацієнтів, які не дотримуються дієти, згодом з’являються дисбіотичні зміни у кишечнику. Пригнічення корисної мікрофлори та надмірна активація умовно-патогенних бактерій стає причиною хронічних ентеритів та колітів, викликає порушення перетравлення та всмоктування всіх видів нутрієнтів. Такий стан призводить до гіповітамінозу, дефіциту мінералів, білково-енергетичної недостатності та зниження ваги.

Другу групу складають екстраінтестинальні ускладнення, які переважно представлені психоневрологічними симптомами. У дорослих з ЛН частіше, ніж у популяції, трапляються депресивні розлади. Їх виникнення пов’язують з пригніченням рівня серотоніну, не утилізованого лактозою. Найчастіше виникає астенічний синдром: зниження працездатності, підвищена стомлюваність, порушення сну.

Важливу роль постановці діагнозу грає інформація, отримана при цілеспрямованому опитуванні пацієнта. Лікаря-гастроентеролога цікавить характер скарг, особливості харчування, наявність схожих симптомів у найближчих родичів. Особливу увагу приділяють анамнезу дитинства, оскільки первинна лактазна недостатність дорослого типу найчастіше маніфестує після 5-річного віку. До програми розширеної діагностики входить:

• Лактозний навантажувальний тест. Метод заснований на вимірі рівня глікемії до та після прийому стандартизованої кількості лактози. За відсутності різкого підвищення рівня цукру визначається лактазна недостатність. Другою діагностичною ознакою є диспепсичні розлади, що виникають після навантажувального тесту.
• Дихальний тест. Під час дослідження вимірюють рівень водню в повітрі, що видихається після прийому лактози. У нормі концентрація газу менше 0,1 мл/хв, при гіполактазії вона різко зростає, причому спостерігається прямий зв’язок між ступенем захворювання та кількістю водню. Існує модифікація дихального тіста з використанням міченого вуглецю.
• Аналіз калу. Основний симптом – зниження рН випорожнень менше 6,8, обумовлене великою кількістю органічних кислот, що утворюються з лактози. Додатково проводиться копрограма, яка потрібна для діагностики синдрому мальабсорбції. Щоб виключити інфекційну природу хвороби, призначають бакпосів та мікроскопію калу на яйця гельмінтів.
• Аналіз тонкокишкових біоптатів. Визначення ступеня активності лактази у біоптатах із слизової оболонки кишечника – «золотий стандарт» діагностики непереносимості лактози. Отриманий результат дозволяє точно визначити наявність патології та ступінь гіполактазії. У нормі кількість ферменту становить 14-22 мкг/мг на 1 хвилину.
• Генетичне дослідження. Діагностика інформативна за підозри на первинний дефіцит лактази. За результатами тестування визначають рецесивні гени С/Т-13910 та С/Т-22018, розташовані на довгому плечі 2-ї хромосоми. Виявлення гомозиготного чи гетерозиготного генотипу має значення для віддаленого прогнозу захворювання.

Диференційна діагностика

Ознаки первинної непереносимості лактози необхідно відрізняти від алергії на білок коров’ячого молока, синдрому мальабсорбції при хронічному панкреатиті, холецистит та гепатит. Хронічний діарейний синдром потребує диференціальної діагностики з імунодефіцитами, у тому числі при ВІЛ-інфекції, гельмінтозами, протозойними інвазіями. Розлад травлення, що супроводжується зниженням ваги, диференціюють із злоякісними пухлинами ШКТ.

Первинний лактазний дефіцит

На відміну від дітей, для дорослих молочний цукор не є життєво необхідним. При первинній лактазній недостатності призначається дієта елімінації. Низьколактозний раціон потрібно дотримуватися довічно, щоб уникнути повторення симптомів та розвитку дисбактеріозу. Суворість дієтичних рекомендацій залежить від рівня ферментного дефіциту. Основні правила дієти:

• вилучення цілісного молока, йогуртів, сиру та інших високолактозних молочних продуктів;
• використання безлактозної продукції, щоб урізноманітнити раціон харчування;
• обмеження салатних заправок, хлібобулочних виробів, готових порошкових сумішей для приготування їжі, оскільки в їх складі найчастіше є лактоза;
• відмова від застосування лікарських засобів, які містять лактозу як допоміжний інгредієнт (вітамінні та мінеральні добавки, протидіарейні препарати, деякі знеболювальні тощо).

При легкій та помірній формі ЛН можливий прийом молочних продуктів з низьким вмістом нутрієнту. Рекомендовано вершкове масло, до складу якого входить не більше 0,9% молочного цукру на 100 г. Також можна вживати бринзу та тверді сири, де рівень лактози мінімальний. Введення молочної продукції в дієту необхідне для профілактики дефіциту кальцію та розвитку остеопорозу, особливо у жінок у періоді менопаузи.

При тяжкій мальабсорбції та гіповітамінозі дефіцит нутрієнтів заповнюють за допомогою мультивітамінних препаратів. Для їх призначення та підбору доз можуть знадобитися результати аналізів крові на вітаміни. Якщо не вдається заповнити потребу в кальції з харчових продуктів, для здоров’я кісток призначаються добавки з цим мікроелементом та холекальциферолом. За показаннями використовують препарати про- та пребіотиків.

Вторинна непереносимість лактози

При вторинній гіполактазії дорослим показано лікування основного захворювання, оскільки симптоми ЛН мають транзиторний характер. Залежно від етіопатогенезу хвороби застосовуються ферментні препарати, протизапальні засоби, антибіотики та протипротозойні ліки. У період загострення призначається щадна дієта з низьким рівнем лактози. Після досягнення ремісії та відновлення функцій шлунково-кишкового тракту можна поступово повернутися до звичного харчування.

У більшості дорослих спостерігається помірна первинна гіполактазія, яка успішно коригується дієтою і не впливає на якість життя. За дотримання лікарських рекомендацій прогноз сприятливий, хвороба не викликає серйозних ускладнень. При вторинній формі непереносимості лактози результат залежить від характеру та ступеня тяжкості основного захворювання. Оскільки ЛН пов’язані з генетичними чинниками, методи профілактики не розроблені.