Неповний аборт

Неповний аборт – затримка плода або його оболонок у матковій порожнині при мимовільному або індукованому перериванні вагітності на строк до 22 тижнів. Проявляється тягнучою або інтенсивним переймоподібним болем у нижній частині живота, кров’янистими вагінальними виділеннями, в яких можуть бути фрагменти плодового яйця. Для встановлення діагнозу використовують огляд на кріслі, УЗД матки, при необхідності призначають лабораторні аналізи та гістероскопію. План ведення пацієнтки передбачає видалення залишків абортивного матеріалу методами вакуум-аспірації або кюретажу маткової порожнини з наступним призначенням утеротоніків, антибіотиків, інфузійної терапії.

За даними досліджень у сфері акушерства та гінекології, неповним абортом закінчуються від 1 до 5% мимовільних викиднів, інструментальних чи лікарських переривань гестації. На цьому етапі зберегти плід неможливо, оскільки він уже загинув. Основним завданням лікаря при виявленні подібної патології є швидка корекція розладів для унеможливлення можливих ускладнень та усунення загроз репродуктивному здоров’ю пацієнтки. Мимовільний аборт, що найчастіше незавершився, діагностують у жінок старше 35 років з генітальною і екстрагенітальною патологією. Неповний індукований аборт із пізнім розвитком клінічної симптоматики може виникнути у пацієнтки будь-якого віку при фармакологічному способі переривання вагітності.

Незавершеним буває як мимовільне, і штучне переривання вагітності на ранніх термінах. Зазвичай повному відходженню залишків плодового яйця перешкоджають анатомічні особливості матки, недостатнє розкриття її шийки, наявність зв’язку елементів плода чи його оболонок з маткової стінкою. Безпосередніми причинами незавершеного аборту є:

• Медикаментозний аборт. Найчастіше неповне переривання вагітності спостерігається прийому лікарських засобів на ранніх стадіях гестації. Незважаючи на малу інвазивність методики, у деяких пацієнток відзначається порушення скорочувальної здатності міометрію та недостатнє розкриття шийного каналу.
• Неправильне виконання хірургічного аборту. Частина плодового яйця залишається прикріпленою до стінки матки під час проведення операції недосвідченим акушером-гінекологом чи відсутності УЗД-контролю до чи після втручання з переривання вагітності. Ризик неповного вигнання абортивного матеріалу підвищується під час кримінальних операцій.
• Дисгормональні стани. Ступінь розкриття шийки, сила та ритмічність скорочень міометрію регулюються гормонально. При дисбалансі естрогенів, простагландинів, окситоцину, прогестерону, інших медіаторів скорочувальна активність м’язового шару стає недостатньою для повного вигнання плодового яйця.
• Аномалії будови матки. У поодиноких випадках перешкодами для вільного вигнання плодового яйця, що відторглося, є такі анатомічні особливості, як дворога або сідлоподібна матка, субмукозна міома в ділянці перешийка. При гіпоплазії органа відзначається недостатня скорочувальна активність його м’язів.

Групу ризику по можливості виникнення неповного аборту складають пацієнтки з порушенням секреції жіночих статевих гормонів (полікістозом яєчників, виснаженням або резекцією оваріальної тканини), екстрагенітальною соматичною та ендокринною патологією (цукровим діабетом, гіпотиреозом, захворюваннями надниркових залоз). Імовірність неповного завершення аборту також підвищується у жінок із хронічним специфічним та неспецифічним ендометритом, перенесеними абортами та діагностичними вишкрібаннями.

Механізм розвитку неповного аборту та формування його клінічної картини є загальним, незважаючи на відмінність етіологічних факторів. Часткове відділення плодового яйця внаслідок технічних помилок або недостатньої скорочувальної активності міометрія під ділянкою імплантації зародка, затримка його частин у матці через наявність механічних перешкод (міоматозний вузол, закритий канал шийки та ін.) унеможливлює адекватне скорочення стінки органу. В результаті триває кровотеча із зяючих судин, виникає характерний біль та формується поживний субстрат для можливого інфікування.

Клінічна картина розладу є продовженням симптоматики мимовільного викидня в ході або поступово розвивається протягом кількох годин після хірургічного аборту. При лікарському перериванні гестації патологічні ознаки можуть виникнути через кілька діб і навіть тижнів після прийому медикаментів. Незавершений аборт проявляється інтенсивними переймоподібними болями внизу живота, що часто іррадіюють у поперек і криж, а також рясною матковою кровотечею з можливою присутністю у виділеннях фрагментів абортивного матеріалу. Рідше болючі відчуття мають тягнучий характер. Про приєднання інфекції свідчить поява різкого гнильного запаху вагінальних виділень, підвищення температури тіла до 375-380 С і вище. При обтяженні патології пацієнтки скаржаться на слабкість, запаморочення, непритомність.

При невчасній діагностиці неповний аборт ускладнюється профузними матковими кровотечами, гематометрою, інфікуванням абортивного матеріалу. Спочатку запалення має локальний характер і проявляється клінічною картиною гострого ендометриту. Надалі можлива генералізація процесу із залученням маткових придатків (гострий сальпінгіт або аднексит), тазової очеревини (пельвіоперитоніт), сепсисом. Віддаленими наслідками перенесеного незавершеного аборту є хронічні запальні захворювання органів малого тазу, істміко-цервікальна недостатність, звичне невиношування вагітності, безпліддя. Якщо в матковій стінці залишаються фрагменти хоріону, з них у майбутньому може сформуватися плацентарний поліп, що супроводжується рясними та тривалими менструальними кровотечами.

При підозрі на неповний аборт призначають дослідження, що дають змогу визначити наявність абортивного матеріалу в матці, підтвердити переривання вагітності, встановити можливі причини. Для своєчасного виявлення ускладнень забезпечується моніторинг температури, частоти серцевих скорочень та артеріального тиску. Найбільш інформативними у діагностичному плані є:

• Гінекологічний огляд. Під час огляду в дзеркалах у піхві виявляються згустки крові, іноді абортивний матеріал. Шийка згладжена, з її каналу виділяється кров. При бімануальній пальпації матка збільшена, м’яка, болісна. Внутрішній зів відкритий або повністю розкритий.
• УЗД матки. Розміри органу менші за передбачувані терміни вагітності. У порожнині визначається деформоване плодове яйце або аморфні включення різних розмірів, форми та ехогенності. Плід не виявляє ознак життєдіяльності. Можливе виявлення анатомічних аномалій.

Зазвичай типова клінічна картина з характерними ознаками УЗД є достатньою при постановці діагнозу. У сумнівних випадках призначають лабораторні методи, що підтверджують переривання гестації (кольпоцитологія з оцінкою каріопікнотичного індексу, визначення рівнів хоріонічного гонадотропіну, естрадіолу, прогестерону). Для виключення інфекційних та геморагічних ускладнень контролюють загальний аналіз крові, показники гемостазу. Диференціальну діагностику проводять з абортом, позаматковою вагітністю, що не відбувся викиднем. За потреби до огляду пацієнтки залучають анестезіолога-реаніматолога, інфекціоніста, гематолога.

Основними завданнями є видалення з порожнини матки загиблого плода та його частин, зупинка кровотечі та попередження можливих інфекційних ускладнень. Спроба вигнати абортивний матеріал за допомогою утеротоніків, як правило, рідко буває ефективною і лише посилює переймоподібні болі. Стандартна схема ведення пацієнтки з неповним мимовільним або індукованим абортом включає такі етапи, як:

• Очищення порожнини матки. Для видалення плодового яйця, що залишилося, застосовують абортцанг, після чого з урахуванням гестаційного терміну виконують вакуум-аспірацію (до 12 тижня вагітності) або класичний кюретаж маткових стінок (з 12 тижня і далі). Ефективне ведення пацієнтки без повного чищення маткової порожнини неможливе. Для оптичного контролю якості втручання можна використовувати гістероскопія.
• Зупинка маткової кровотечі. При поєднанні неповного переривання вагітності з коагулопатичними та гемодинамічними розладами залежно від результатів лабораторних аналізів крапельно вводять окситоцин на розчині Рінгера або фізрозчині. У виняткових випадках при значній крововтраті рекомендовані гемостатики, трансфузія крові або її компонентів.
• Антибактеріальна терапія. Застосування антибіотиків широкого спектра дії показано при клінічних і лабораторних ознаках інфекційного процесу. З профілактичною метою препарати з антимікробною дією вводять при пізній діагностиці неповного відходження плодового яйця. Курс антибіотикотерапії триває від 7 до 10 днів з одночасним призначенням еубіотиків та протигрибкових засобів.

У післяопераційному періоді за показаннями використовують нестероїдні протизапальні засоби, препарати заліза. Якщо неповний викидень або індукований аборт діагностовано у жінки з негативним Rh-фактором крові, призначають анти-Rh0(D)-імуноглобулін. Протягом 2 тижнів після вишкрібання хворий рекомендують відмовитися від сексуальних контактів, спринцювання, внутрішньовагінального введення тампонів, свічок. При нормальному стані пацієнтки контрольний огляд виконують через 14 днів. Підвищення температури та погіршення загального стану є підставами для більш ретельного діагностичного пошуку, призначення масивної антибіотикотерапії та можливого повторного вишкрібання порожнини матки. Жінкам із невротичними та субдепресивними розладами, пов’язаними з несподіваною втратою дитини, показані м’які седативні засоби, легкі антидепресанти, психотерапія.

Своєчасне виявлення ознак неповного аборту, адекватне лікування дозволяють швидко усунути симптоми розладу та зберегти шанси на нормальну повторну вагітність у 80-85% пацієнток. У профілактичних цілях жінкам із дисгормональними станами або анатомічними особливостями матки рекомендовано планування вагітності, рання постановка на облік у жіночій консультації та регулярне спостереження у акушера-гінеколога. При виникненні загрози викидня показано дотримання лікувально-охоронного режиму та відповідна медикаментозна терапія. Якщо відторгнення плодового яйця сталося, необхідно проконтролювати повну евакуацію з маткової порожнини в ході ультразвукового дослідження або гістероскопії. Контроль відходження абортивного матеріалу особливо важливий після медикаментозного переривання гестації.