Непритомність у дітей

Непритомність у дітей – це транзиторна втрата свідомості внаслідок зниження кровообігу головного мозку, що починається раптово, спостерігається короткочасно та характеризується повним відновленням неврологічних функцій. Стан зустрічається при порушеннях нервової регуляції, змін судинного тонусу, кардіологічних захворюваннях. Для встановлення причини непритомності проводяться збір анамнезу та фізикальний огляд, функціональні тести, інструментальні методи (ЕКГ, ехокардіографія, ЕЕГ). Після першої немедикаментозної допомоги, лікування підбирається індивідуально з урахуванням етіології розладу.

Непритомність має наукову назву синкопе (від грец. sinkope), або синкопальний стан. Хоча один епізод втрати свідомості спостерігається у 15% дітей, частіше страждають дівчатка пубертатного періоду. Патологія є причиною 3% викликів швидкої медичної допомоги та 1-2% госпіталізацій. Непритомність – не самостійне захворювання, а симптом різних порушень роботи організму. Хоча причини синкопе у педіатричній практиці зазвичай мають доброякісний характер, близько 20% випадків спричинені тяжкими хворобами та пов’язані з ризиком раптової дитячої смерті.

Короткочасна втрата свідомості у дітей може бути спровокована впливом фізіологічних факторів: сечовипускання та дефекації, кашлю та чхання, гучного сміху чи гри на духових інструментах. Поширені природні причини непритомності — різкий перехід із становища лежачи у становище стоячи, сильні психоемоційні чи фізичні навантаження особливо в емоційно лабільних дітей. Патологічні чинники розвитку синкопе поділяються на кілька груп, серед яких:

• Зменшення ОЦК. Масивна крововтрата, багаторазове блювання та діарея зменшують відсоток рідини в організмі, викликають згущення крові та судинну недостатність. В результаті відбувається гіпоперфузія життєво важливих органів, що проявляється непритомністю або колапсом.
• Вегетативна дисфункція. Порушення нейрорегуляції тонусу судин супроводжується ортостатичною гіпотензією, яка є безпосереднім фактором синкопального стану. Симптом спостерігається при цукровому діабеті, ушкодженнях спинного мозку, аутоімунної вегетативної нейропатії.
• Аритмії. Порушення ритму – типові етіологічні фактори небезпечних для життя непритомності у дітей, які можуть призвести до сопору та коми. Стан буває при дисфункції синусового вузла, важких атріовентрикулярних блокадах, шлуночкових тахіаритміях та миготливої ​​аритмії.
• Метаболічні розлади. Непритомність розвивається при гіперглікемії або гіпоглікемії, дисбалансі основних електролітів, накопиченні в крові продуктів анафілактичних реакцій. Без лікування свідомість поступово пригнічується до коми.
• Органічні ураження серця. У немовлят причини непритомності включають вроджені кардіальні вади та спадкові форми гіпертрофічної кардіоміопатії. У старших дітей симптом іноді визначається при міокардитах, ендокардитах, кардіоміопатіях.

Непритомність, пов’язані з рефлекторними механізмами, виникають при ураженні центральної або периферичної нервової системи. Найчастіше симптоми формуються при патологіях ядер черепно-мозкових нервів, гіпоталамуса, орбітальної кори. Встановлено, що будь-які на структуру ЦНС здатні порушувати в дітей віком вегетативну регуляцію тонусу судинної стінки, викликати гипоперфузию і короткочасне порушення свідомості.

Якщо непритомність обумовлена ​​ортостатичною гіпотензією, до патофізіології включаються периферичні механізми. У дитини знижується викид норадреналіну у відповідь зміну становища тіла, через що немає вазоконстрикция на периферії і кров посилено відтікає від мозку. Рідше синкопальний стан пов’язаний із ураженням постгангліонарних симпатичних волокон, які регулюють тонус судин.

У сучасній педіатрії велике значення має визначення причини непритомності, оскільки це впливає на лікування та прогноз. Фахівці використовують класифікацію за етіопатогенетичним механізмом, яка найбільш повно відображає різноманітність синкопальних станів. Відповідно до неї виділяють 3 форми непритомності:

• Рефлекторний (нейрогенний). Патологія обумовлена ​​нейрорегуляторними порушеннями і поділяється на 2 підтипи: вазовагальний (при зміні тонусу парасимпатичної системи) та ситуаційний (при кашлі, сечовипусканні, сміхі тощо). Рефлекторне синкопе – найпоширеніший вид непритомності у дітей.
• Пов’язаний із ортостатичною гіпотонією. Стан розвивається за первинної вегетативної недостатності, спровокованої порушеннями ЦНС. Непритомність також трапляється при вторинній нейрорегуляторній дисфункції, до якої призводять хронічні патологічні втрати рідини, інтоксикації.
• Кардіогенний. Найнебезпечніша група непритомності, яка становить до 20% серед усіх випадків. Кардіогенні порушення свідомості викликані аритміями чи органічними ураженнями серця, у яких погіршується церебральне кровопостачання.

Протягом непритомності поділяють 3 періоди: пресинкопальний (продромальний), власне синкопе та постсинкопальний. Поява провісників типова для рефлекторних станів, тоді як кардіогенні та ортостатичні стани розвиваються раптово. Дитина відчуває нудоту, запаморочення, затуманювання зору. Найчастіше симптоми виникають так швидко, що пацієнт не встигає повідомити про погіршення стану.

Другий період характеризується різкою втратою свідомості та зниженням м’язового тонусу. При цьому дитина падає або осідає на підлогу в неприродній позі, її шкіра стає дуже блідою та покривається липким потом. Очі хворого закриті, він не реагує на звернене до нього мовлення. Стан триває в середньому до 30 сек., Тяжкі кардіальні причини можуть викликати непритомність тривалістю до 5 хвилин.

У третьому, постсинкопальному періоді поступово повертається свідомість, відновлюється м’язовий тонус. Шкірні покриви набувають звичного рожевого забарвлення, дихання та серцебиття відновлюється, проходить слабкість у руках та ногах. Протягом декількох годин після непритомності дитина відчуває легке нездужання, тяжкість у кінцівках, відмовляється від активних ігор і не може зосередитись на навчанні.

У дітей більшість рефлекторних та гіпотонічних непритомності протікають без віддалених наслідків. Ускладнення можливі у разі травми голови або інших частин тіла при падінні або коли непритомність трапляється в небезпечній ситуації — серед пішохідного переходу, у громадському транспорті, біля відкритого вогню або поруч із механізмами, що рухаються. У такому разі є ризик несумісних із життям травм.

Більш небезпечні кардіогенні непритомності, які без своєчасної допомоги закінчуються ускладненнями чи смертю. Найшвидше смерть настає при важких формах аритмій, якщо дитині вчасно не надано медичну допомогу. Такі непритомності нерідко переходять у кому, яка характеризується поліорганними порушеннями, ризиком віддаленого неврологічного дефіциту.

Під час обстеження лікар-педіатр ставить запитання щодо анамнезу: у якій ситуації і як часто бувають непритомності, чи є провісники синкопе, чи були в сім’ї випадки нез’ясованої втрати свідомості чи кардіологічні хвороби. Фізикальний огляд включає дослідження серцевої діяльності та дихання, перевірку рефлексів. Детальне інструментальне та лабораторне обстеження починається після стабілізації стану та включає:

• Функціональні проби. Для виявлення причин синкопального стану використовується тілт-тест (пасивна ортостатична проба). За її результатами лікар проводить диференціальну діагностику між вазовагальними та гіпотонічними непритомністю, оцінює вегетативну регуляцію діяльності міокарда.
• ЕКГ. Щоб виключити аритмії, реєструють кардіограму у 12 відведеннях. Фахівця мають насторожити подовження інтервалів між зубцями, зміну вольтажу, появу нетипових хвиль та зубців. Якщо педіатр підозрює органічну патологію серця, він рекомендує ЕхоКГ.
• Неврологічне обстеження. Дитячий невролог спочатку оглядає дитину, перевіряє рефлекси та м’язовий тонус, визначаючи осередкові симптоми. Для уточнення діагнозу призначається запис функціональної активності ЦНС з допомогою ЕЕГ, а виявлення органічних процесів виконується КТ чи МРТ мозку.
• лабораторні методи. У біохімічному аналізі крові вивчають концентрацію електролітів, печінкових ферментів, азотистих сполук. Обов’язково вимірюють рівень глюкози для виключення гіпоглікемії. Пацієнтам пубертатного віку є сенс зробити швидкий аналіз на психоактивні речовини в сечі чи слині.

На догоспітальному етапі лікарі надають дитині першу допомогу, що полягає у наданні правильного становища (лежачи з піднятими ногами), забезпеченні припливу свіжого повітря, контролі ЧСС, АТ та ЧДД. При необхідності використовують рефлекторні стимулятори (нашатирний спирт). Лікування в стаціонарі показано за наявності ушкоджень після падіння або за підозри на патологічні причини непритомності. На госпітальному етапі ефективні такі препарати:

• Адреноміметики. Ліки з гіпертензивною дією рекомендовані при різкому та тривалому зниженні артеріального тиску. Вони призначаються у вікових дозах, щоб поступово підняти тиск до нормальних показників. У підлітків старше 15 років можна вводити потужний адреноміметик мезатон.
• Холінолітики. Препарати коригують серцеву діяльність при брадикардії та усувають патологічний вплив парасимпатичної іннервації на судинний тонус. Холінолітики використовуються з обережністю, оскільки вони можуть знижувати артеріальний тиск.
• Інфузійні розчини. Для корекції гіпоглікемії вводять 40% розчин глюкози. Щоб нормалізувати показники водно-електролітного обміну застосовують кристалоїдні розчини зі стандартизованим співвідношенням солей.

Імовірність повного одужання визначають причини непритомності. При синкопальних станах, спричинених вазовагальними механізмами або ортостатичною гіпотензією, прогноз є сприятливим. Менш оптимістичний прогноз у дітей з кардіальними порушеннями, оскільки такі хвороби загрожують ускладненнями та летальним кінцем. Профілактика непритомності передбачає усунення неспецифічних факторів ризику, діагностику та лікування супутніх захворювань.