Неспроможність кукси бронха

Неспроможність кукси бронха – ускладнення лоб-, білоб-або пульмонектомії, що представляє собою дефект швів, накладених на куксу, і забезпечує проходження повітря в плевральну порожнину, ексудату – в бронхи та трахею. Проявляється болями на боці операції, кашлем із рясним відділенням кров’янистої рідини, задишкою, лихоманкою, підшкірною емфіземою. Діагностується на підставі клініки, даних променевих методів дослідження легень, бронхоскопії. Для закриття дефекту кукси виконується бронхоскопія з електрохімічною коагуляцією або реторакотомія з торакопластикою або реампутацією бронха.

Неспроможність кукси бронха є важким ускладненням хірургічної резекції легені або пульмонектомії, що призводить до появи бронхіального нориці. Розвивається у 2-30% хворих, прооперованих із приводу різних захворювань легень. Справа зустрічається у 5 разів частіше, ніж зліва. Посідає перше місце у структурі післяопераційної летальності у торакальній хірургії. При розбіжності швів головного бронха цей показник становить 50-70%. Чим ширший просвіт ампутованого бронха, тим вищий ризик появи дефекту швів і складніше лікування їхньої неспроможності. У пацієнтів, які перенесли пульмонектомію, ускладнення спостерігається в 10-20 разів частіше в порівнянні з хворими, яким була проведена лобектомія.

Незважаючи на нові методики прошивання кукси бронха, частота виникнення дефекту швів залишається високою. Досі ведуться дослідження, спрямовані на пошук основних причин утворення бронхіальних нориць та способів їх профілактики. На сьогоднішній день виділяються такі фактори, що провокують розвиток даного післяопераційного ускладнення:

• Особливості будови бронха. Неспроможність швів найчастіше виявляється в мембранозній частині органа. Виникнення дефекту то, можливо зумовлено її перерастяжением. Наявність широкої мембранозної частини (понад 14 мм) характерна для головного правого бронха і вимагає особливої ​​обробки його кукси в ході операції.
• Технічні похибки оперативного втручання. Технічні помилки при виконанні операції можуть призвести до порушення мікроциркуляції країв рани і стати на заваді нормальному загоєнню первинним натягом. При використанні апарату, що зшиває, можливе роздавлювання стінок органу його браншами. При неакуратному виділенні головного бронха з клітковини пошкоджуються бронхіальні артерії. До технічних похибок також відносять залишення занадто довгої кукси, перетин органу поблизу біфуркації трахеї, травмування хряща і надхрящниці, накладання неякісних швів.
• Поширення інфекції, неопластичного процесу. При поширенні пухлинного процесу на пересічений бронх бронхіальний свищ з’являється внаслідок розпаду тканин. Інфікування кукси бронха призводить до нагноєння швів. Виникає їхня неспроможність. Джерелом інфекції є абсцеси та каверни легені, регіонарні лімфатичні вузли, плевральна порожнина. Можливе випадкове ятрогенне інфікування.
• Інші патологічні стани. Неспроможність резецированного бронха частіше діагностується за наявності у хворого на супутню патологію – цукровий діабет, хронічних неспецифічних захворювань легень. Ризик утворення дефекту вищий у пацієнтів із тривалою інтубацією трахеї, масивною інтраопераційною крововтратою. Застосування передопераційної хіміотерапії у лікуванні раку легені знижує частоту розвитку цього ускладнення.

Механізм розвитку патологічного стану остаточно не вивчений. Встановлено, що в результаті некробіотичних процесів, що відбуваються в стінках оперованого бронха, через 7-10 днів після хірургічного втручання виникає розм’якшення та розслаблення швів. Їх неспроможність відзначається при недостатньо міцному з’єднанні тканин кукси. Крім того, формуванню дефекту після пневмонектомії сприяє відсутність легеневої паренхіми, здатної вкрити резецированный бронх.

Неспроможність бронхіальної кукси після лоб-або білобектомії спостерігається при недостатньому розправленні частини легені, що залишилася, і формуванні порожнини. Ексудат, що міститься в ній, контактує зі швами, ще більше їх розм’якшує і проривається в бронх, утворюючи свищ. Багато авторів вважають, що розгерметизація кукси формується при кашлі або глибокому вдиху через градієнт тиску, спрямований з трахеобронхіального дерева в залишкову плевральну порожнину. Через отвір, що утворився в порожнину плеври, шунтується повітря, що згодом стає причиною емпієми. У зворотному напрямку спрямовується ексудат, аспірація якого призводить до розвитку гострої пневмонії протилежної легені.

За часом виникнення розрізняють гостру, що з’являється в перші дві доби, ранню, що діагностується на 3-14 добу, і пізню, недостатність бронхіальної кукси, що розвивається через 15 діб після операції. За величиною дефекту виділяють I (діаметр отвору до 0,4 см), II (0,4-1 см) та III (від 1 см до повного розкриття бронха) ступеня патологічного стану. Залежно від етіологічного фактора неспроможність ампутованої ділянки повітроносного шляху класифікується як:

• Первинна. Виявляється протягом першого тижня післяопераційного періоду. Пов’язана з технічними похибками оперативного втручання, що перешкоджають зрощенню країв рани.
• Вторинна. Ши, що гояться первинним натягом, розпадаються в результаті вторинного інфікування, внутрішньогрудної кровотечі або поширення пухлини на кукси. Виявляється через 1-3 тижні після пневмонектомії або резекції легені.

Клінічна картина гострого розкриття бронха III ступеня швидко розгортається. Стан хворого різко збільшується. Відзначаються інтенсивні болі, відчуття тяжкості у грудях, кашель з відходженням великої кількості (повним ротом) рідкого кров’янистого вмісту плевральної порожнини. Стрімко наростає загальна слабкість, знижується артеріальний тиск. Шкірні покриви пацієнта набувають блідо-ціанотичного відтінку, покриваються холодним липким потом. Виникає виражена задишка, порушується свідомість. Іноді є підшкірна емфізема.

Неспроможність І-ІІ ступеня протікає легше. Симптоми ускладнення виникають на 7-21 день післяопераційного періоду. Характерно підвищення температури тіла до фебрильних значень, розвиток або посилення болю в грудній клітці та кашлю. Спочатку сухий болісний кашель поступово стає вологим. Відкашлюється слизово-гнійне мокротиння. При певному положенні тіла інтенсивний напад кашлю завершується рясним відділенням рідкого сукровичного вмісту. Запах препаратів, що вводяться внутрішньоплеврально, відчувається пацієнтом під час видиху. У деяких хворих спостерігається підшкірна емфізема обличчя, шиї, грудей, живота.

Гостра важка неспроможність ампутаційної бронхіальної кукси веде до розвитку дихальної недостатності, шоку. До 70% випадків такого стану після пульмонектомії закінчуються летальним кінцем. Бронхіальна неспроможність завжди стає причиною формування бронхіального нориці з наступною емпіємою плеври. Часто розвивається аспіраційна пневмонія здорової легені. Якщо оперативне втручання здійснювалося щодо туберкульозного процесу, відбувається дисемінація.

Діагностичний пошук при підозрі на неспроможність кукси бронха здійснює торакальний хірург. За потреби до обстеження пацієнта залучаються фтизіатри та онкологи. При огляді оцінюється загальний стан, свідомість та положення тіла хворого, колір та вологість шкірних покривів. Промокання пов’язки в області післяопераційної рани при відповідних скаргах може бути непрямою ознакою розвитку бронхіальної неспроможності. Іншими симптомами патологічного стану є відкашлювання плеврального вмісту в положенні на хворому боці та постійне виділення повітря через плевральний дренаж. Остаточний діагноз встановлюється за допомогою:

• Фізикальне дослідження. Під час активної аспірації вмісту порожнини плеври над трахеєю аускультативно визначається характерний шум повітря, що рухається. Аспіраційна пневмонія другого легені проявляється локальним притупленням перкуторного звуку та ослабленням або посиленням дихання та вологими хрипами у проекції інфільтрату.
• бронхоскопії. Належить до основних діагностичних досліджень. Дозволяє візуалізувати отвір, що утворився, визначити його локалізацію, оцінити розміри, стан країв рани. За допомогою бронхоскопії здійснюється електрична, хімічна або електрохімічна коагуляція, здатна усунути бронхіальну неспроможність І ступеня або, як тимчасовий захід, алообтурація великого дефекту поролоном.
• Рентгенографії, КТ грудної порожнини. У ранньому післяопераційному періоді на рентгенограмі та комп’ютерних томограмах можна виявити усунення або відсутність танталових скоб, що застосовуються при механічному зшиванні рани. Пізніше з’являються ознаки пневмотораксу, гідротораксу з горизонтальним рівнем. Для уточнення локалізації отвору іноді використовується бронхографія.

Основні лікувальні заходи спрямовані на зниження летальності від цього ускладнення та запобігання рецидивам. Тактика та етапи лікування патології залежать від розміру, часу виникнення та виявлення бронхіального нориці, а також від загального стану пацієнта. Розрізняють такі основні варіанти ведення хворого з діагностованою неспроможністю бронхіальної кукси:

• Екстрене повторне хірургічне втручання. Є найефективнішим методом закриття дефекту швів бронха. Здійснюється при повному розкритті органу, якщо його неспроможність виявлена ​​протягом перших двох днів після операції та емпієма плеври ще не встигла розвинутися. Стан пацієнта має бути стабільним. Виконується реторакотомія. При досить довгому культі можлива реампутація бронха. Іноді проводиться циркулярна резекція біфуркації трахеї із створенням анастомозу між дихальними шляхами. Досить ефективним методом хірургічного лікування є пластика кукси бронха. Найчастіше застосовується восьмиреберна торакопластика, оментопластика, рідше – діафрагмопластика або плевризація резецованого органу.
• Консервативне лікування. Консервативна терапія ефективна тільки у хворих з дуже невеликими (до 4-10 мм) дефектами кукси оперованого органу. Виробляється лікувальна бронхо-або торакоскопія. Отвір коагулюють лазером, застосовують фібриновий клей, припікають спеціальними хімічними засобами або комбінують ці методики. Одночасно здійснюють активне дренування порожнини плеври, призначають антибактеріальну терапію.
• Вичікувальна тактика. Показана при виявленні нориці на тлі нагноєльного процесу плевральної порожнини. Виконувати реторакотомію у разі немає сенсу. Встановлюється торакостома, регулярно видаляється гнійний ексудат. За потреби за допомогою бронхоскопа область дефекту бронха обтурується поролоновою кулькою. Оперативне лікування проводиться після повної санації плевральної порожнини.

Всім пацієнтам призначається парентеральне запровадження антибіотиків широкого спектра дії. Плевральна порожнина промивається антисептиками, туди ж вводяться бактеріофаги, частіше (з урахуванням збудника емпієми) активні щодо синьогнійної палички. Для стимуляції факторів імунного захисту застосовуються імуномодулятори, препарати крові. У період реабілітації показано лікувальну фізкультуру та дихальну гімнастику.

Прогноз у разі розвитку пострезекційної негерметичності бронха завжди серйозний. До 70% хворих гинуть у післяопераційному періоді. Летальність підвищується при виборі консервативного методу лікування та необхідності застосування вичікувальної тактики. Неспроможність післяопераційної кукси часто рецидивує. З метою профілактики, виконуючи резекцію легені, необхідно враховувати анатомічні особливості бронха, акуратно виділяти його з навколишніх тканин, намагаючись не порушити васкуляризацію, не пошкодити хрящ та надхрящницю. Культя бронха не повинна стикатися з ексудатом залишкової порожнини. Існують різноманітні методи її герметизації.