Неспроможність кишкового анастомозу

Неспроможність кишкового анастомозу – це порушення цілісності хірургічних швів і безперервності кишкової трубки, внаслідок чого вміст ШКТ просочується в черевну порожнину. Ризик розвитку ускладнення залежить від причини операції, техніки накладання швів, загального стану здоров’я пацієнта та тактики ведення післяопераційного періоду. Патологія проявляється сильними болями в животі, позитивними перитонеальними симптомами, запаленням та нагноєнням рани. Діагностика включає УЗД органів живота, КТ черевної порожнини, лабораторні аналізи крові та відокремлюваного з дренажів. Лікування проводиться консервативним чи хірургічним способом (релапаротомія).

Неспроможність швів при створенні кишкового анастомозу – одна з найчастіших і найсерйозніших проблем в абдомінальній хірургії. При операціях на тонкій кишці ризик розвитку патології становить 3-9%, на товстій кишці – 5-25%. Стан суттєво ускладнює перебіг післяопераційного періоду, стає причиною близько 27% усіх релапаротомій після хірургічного втручання. Неспроможність анастомозу можлива у людей будь-якого віку та стану здоров’я, але частіше вона буває у літніх та ослаблених хворих, пацієнтів із занедбаними запальними та деструктивними процесами в кишечнику.

Неспроможність кишкового анастомозу – мультифакторіальна проблема, що виникає на тлі загальних та місцевих змін в організмі. Таке ускладнення виникає у хворих, яких оперують із приводу гострої кишкової непрохідності, перитоніту, гангрени кишківника, травми живота. Ще одна типова причина – операції з видалення раку тонкої кишки, колоректального раку. Фактори ризику неспроможності швів об’єднуються у такі групи:

• Передопераційний стан пацієнта. Патологія частіше спостерігається у хворих з доопераційною тяжкою анемією, надмірною вагою, атеросклерозом та іншими захворюваннями, що супроводжуються порушеннями кровотоку. У онкологічних пацієнтів значним предиктором неспроможності кишкового анастомозу вважається нещодавно проведена хіміопроменева терапія.
• Життєздатність кишкової стінки. Імовірність ускладнень зростає при виконанні операції за умов активного запалення тканин, підвищення внутрішньокишкового тиску, активації умовно-патогенної флори. Негативний вклад робить порушення місцевого і загального кровообігу, внаслідок чого уповільнюється регенерація кишки після накладання швів.
• Тактика проведення операції. Ризик неспроможності анастомозу підвищується при екстреній операції за умов перерозтягнення кишкових петель, інфікування черевної порожнини. Неправильне формування анастомозу, неакуратна мобілізація петель кишечника, похибки при накладенні ручних кишкових швів – усі ці фактори збільшують ймовірність ускладнень.
• Інтраопераційні ускладнення. Неспроможність швів частіше зустрічається у пацієнтів з тяжкою інтраопераційною гіпотонією, метаболічним ацидозом, зниженням сатурації менше 90% протягом 5 хвилин та довше. Якщо операція тривала понад 4 години і вимагала переливання крові для поповнення крововтрати, ризик ускладнення зростає.

У зоні анастомозу одночасно відбувається два фізіологічні процеси. Перший з них – підтримка механічної міцності шва, яка досягає максимуму в момент накладання шовного матеріалу та різко знижується до 4-7 дня післяопераційного періоду. Потім механічна міцність та герметичність знову наростає, до 10-12 дня після операції вона досягає нормальних значень, тому в пізнішому періоді неспроможність кишкового анастомозу малоймовірна.

Другий процес – формування біологічної міцності шва, що забезпечується синтезом та реструктуризацією колагенових волокон. У перші дні після хірургічного втручання починається масивний лізис колагену на тлі зниження його вироблення, тому порушується «колагенова рівновага», підвищується ризик розходження країв анастомозу. З другого тижня післяопераційного періоду біологічна міцність поступово підвищується.

У механізмі неспроможності анастомозу важливу роль відіграє інфікування кишкового сполучення, яке зумовлено контактом шовного матеріалу з вмістом просвіту кишки. Умовно-патогенна мікрофлора здатна проникати в товщу зшитих тканин, через що формуються мікроабсцеси, які знижують міцність сполуки. Ситуація посилюється внаслідок післяопераційної ішемії, порушень pH, зниження окисно-відновного потенціалу.

Неспроможність кишкового анастомозу немає специфічних ознак. Найчастіше патологія пізно діагностується через загальний тяжкий стан хворого після проведеної лапаротомії, травматичних хірургічних втручань на органах черевної порожнини. Пік розвитку ускладнень посідає 3-7 добу післяопераційного періоду, оскільки у цей час біологічна і механічна міцність соустья мінімальна.

При неспроможності кишкового анастомозу пацієнтів турбують сильні болі в ділянці рани та по всьому животу, які не купіруються стандартними дозами анальгетиків. Спостерігаються ознаки подразнення очеревини, почервоніння та набряклість тканин в ділянці шкірного шва, рясне виділення сукровиці. Загальні симптоми включають озноб, підвищення температури тіла, почастішання пульсу та зниження артеріального тиску.

При розбіжності кишкових швів та неспроможності анастомозу вміст травного тракту виходить у порожнину очеревини, внаслідок чого у пацієнта формується розлитий перитоніт. Для ослабленого після операції організму такий стан загрожує сепсисом, поліорганною недостатністю. Рівень летальності сягає 30-70%. Особливо важко патологія протікає у ракових хворих на тлі кахексії, виснаження внаслідок променевої терапії та хіміотерапії.

При неспроможності швів та інфікуванні країв анастомозу є ризик швидкого поширення запального процесу, некрозу стінки кишківника. Таке ускладнення вимагатиме видалення великої ділянки травної трубки, через що не завжди вдається сформувати повторне співустя. Єдиним виходом стає виведення ентеростоми або колостоми, з якою хворому доведеться ходити протягом усього життя.

При ускладненому варіанті післяопераційного періоду пацієнт перебуває під постійним наглядом середнього медичного персоналу та чергового хірурга відділення. Перитонеальні симптоми, посилення болю, ознаки шоку чи інфекційного процесу потребують негайного повторного огляду, корекції тактики ведення хворого. Для діагностики неспроможності кишкового анастомозу потрібно додаткове обстеження:

• УЗД черевної порожнини. Ультразвукове сканування застосовується для візуалізації вільної рідини у черевній порожнині, виявлення абсцесів, виключення інших ускладнень. Застосування ехосонографії обмежене наявністю шкірної рани, якої датчик не прикладають, тому для уточнення діагнозу можуть призначати рентгенографію або КТ.
• Лабораторні дослідження. До ранніх предикторів неспроможності анастомозу відносять підвищення С-реактивного білка більше 200 мг/л, зростання рівня прозапальних цитокінів в ексудаті з малого тазу. У клінічному аналізі крові виявляють лейкоцитоз, анемію, підвищення ШОЕ. При зниженні імунологічної реактивності організму спостерігається лейкопенія.

Диференційна діагностика

Неспроможність кишкового анастомозу диференціюють з іншими типами хірургічних ускладнень: кровотечею та інфікуванням в області проведення операції, внутрішньопорожнинними патологіями (ілеус, перитоніт), нагноєнням та гематомою в зоні післяопераційної рани. При тяжкому стані пацієнта необхідно виключити синдром системної запальної реакції, сепсис, септикопіємію.

Хірургічне лікування

Повторне оперативне втручання – метод вибору за наявності ознак післяопераційного перитоніту і натомість розбіжності швів. Пацієнтам проводять релапаротомію, ретельну ревізію вмісту черевної порожнини, санацію та видалення нежиттєздатних тканин. З урахуванням обсягу та складності операції фінальним етапом виконують деанастомозування з виведенням стоми на передню стінку живота або ушивання дефекту співустя та формування превентивної ілеостоми.

Консервативна терапія

При обмеженій неспроможності кишкового анастомозу та утворенні дрібного абсцесу можна уникнути операції. У таких ситуаціях обмежуються дренуванням гнійника під контролем КТ, після чого пацієнт перебуває на стаціонарному лікуванні до поліпшення стану. Для боротьби з інфекцією призначається потужна антибіотикотерапія. Також проводиться медикаментозна підтримка системи кровообігу, корекція показників згортання крові.

Результат неспроможності кишкового співустя залежить від рівня порушення його цілісності, своєчасності діагностики, вихідного стану здоров’я хворого. При частковому розбіжності швів та відсутності показань до релапаротомії прогноз щодо сприятливий. Наявність онкопатології, виснаження, імунодефіцитні стани – фактори, що обтяжують прогноз, вважаються предикторами несприятливого результату.

Профілактика неспроможності кишкового анастомозу – невирішена проблема у хірургії. Для підвищення міцності швів використовують різні методи: фібриновий клей, зміцнення сальником або сегментом клубової кишки, ретельну санацію області навколо анастомозу та парамезентеріальне введення імуномодуляторів. У післяопераційному періоді важливе значення має інтубаційна декомпресія, лазеромагнітотерапія зони операції, внутрішньобрижкова блокада.