Нетримання калу у жінок

Нетримання калу у жінок – Це мимовільне відділення рідких або твердих калових мас, газів. Патологія має різний ступінь виразності: від окремих слідів калових мас на білизні та одязі до неконтрольованого виділення всього обсягу випорожнень, що міститься у прямій кишці. Діагностика включає функціональні дослідження (анальну манометрію, електроміографію), що візуалізують інструментальні методи (трансректальне УЗД, ректороманоскопію). Консервативне лікування передбачає корекцію дієти, формування зворотного біологічного зв’язку, вправи для зміцнення сфінктерного апарату. Рідше у жінок вдаються до хірургічної корекції нетримання калу.

Нетримання калу (фекальна інконтиненція, енкопрез) – поширена проблема у жінок, починаючи з репродуктивного віку. За даними анкетування, періодичне мимовільне спорожнення кишечника при м’якому стільці зустрічається у 3,9% пацієнток, при оформленому стільці – у 1,5%. У 20,5% жінок молодого та середнього віку спостерігається неконтрольоване відходження газів із прямої кишки. У жінок похилого віку поширеність нетримання калу набагато вища — від 7 до 23%. Інконтиненція — важлива медична проблема, вона порушує працездатність та соціальне життя пацієнтки.

Основним етіологічним фактором нетримання калу у жінок є дисфункція тазового дна (ДТД), яка виникає після вагітності та пологів. Імовірність розвитку розладу випорожнень підвищується у багаторазово народжували пацієнток, які перенесли затяжні або ускладнені пологи. Ризик інконтиненції збільшується при опущенні піхви та формуванні ректоцеле, зумовленого м’язовою дисфункцією.

Інші етіологічні фактори нетримання калу у жінок:

• Діарея. Найбільш поширена причина інконтиненції, що виникає за нормальної роботи сфінктерного апарату. Нетримання пов’язані з підвищенням перистальтики, зміною консистенції калових мас. Після ліквідації етіологічного чинника діареї неприємні симптоми безвісти зникають.
• Кишкова патологія. Хронічні проктологічні захворювання (геморой, проктити) змінюють накопичувальну здатність прямої кишки та призводять до дискоординації роботи сфінктерного апарату. Імовірність нетримання калу підвищується при НЯК, хворобі Крона, синдромі подразненого кишечника.
• Травми анального сфінктера. У жінок такі пошкодження найчастіше спричинені народженням великого плода або пологами при клінічно вузькому тазі, коли потрібне проведення епізіотомії. Серйозні травми м’язів ануса спостерігаються при розриві промежини під час пологів. Рідше причиною є проктологічна операція.
• Нейропатії. Нетримання калу можливе при пошкодженні периферичних нервових волокон, які контролюють діяльність анальних сфінктерів. Нейропатії характерні для жінок із цукровим діабетом, ураженнями ЦНС – інсультом, грижею міжхребцевого диска, розсіяним склерозом.
• Розсудливість. У жінок похилого та старечого віку симптоми нетримання калу часто зустрічаються при хворобі Альцгеймера, дисциркуляторної енцефалопатії. Інконтиненція стає постійною проблемою, поєднується з неконтрольованим сечовипусканням.

Механізми розвитку нетримання різняться залежно від основної причини. У сучасній проктології виділяють 2 головні чинники, що викликають інконтиненцію в жінок, — неспроможність задньопрохідного сфінктера і порушення нервової регуляції акта спорожнення кишечника. Як наслідок, підвищується поріг ректальної чутливості, змінюється об’єм калових мас, що максимально переноситься.

У клінічній практиці важлива систематизація інконтиненції за ступенем тяжкості, яка враховується при постановці діагнозу та виборі лікувальної тактики:

1. При першому ступені жінка не здатна утримувати кишкові гази, тоді як із дефекацією проблем не виникає.
2. Другий ступінь характеризується нетриманням газів та рідкого випорожнення.
3. Третій ступінь супроводжується нетриманням газів, рідкого та твердого калу.

Існують 2 варіанти нетримання калових мас у жінок:

• Імперативна інконтиненція. Наголошується на тлі різких хворобливих позивів до дефекації, які пацієнтка не може стримувати. Спорожнення кишечника відбувається раніше, ніж хвора встигає дійти до туалету.
• Пасивне нетримання калу. Спостерігається за відсутності позивів і найчастіше спричинено ушкодженнями внутрішнього анального сфінктера. Пасивна інконтиненція найчастіше зустрічається при хронічних проктологічних захворюваннях.

Пацієнтки описують ознаки нетримання калу різного ступеня: від слідів випорожнень на білизні до виділення 50-150 мл калових мас. Зазвичай інконтиненція відбувається без позивів на дефекацію, про проблему жінка дізнається з характерного дискомфорту та неприємного запаху. Також подаються скарги на мимовільне відходження газів із гучним звуком.

Більшість пацієнток пов’язують початок симптомів із пологами. В основному нетримання починається в перші дні післяпологового періоду, рідше проявляється через місяці і навіть роки після народження дитини. Частота симптомів варіює від 1-2 разів на місяць до щоденного нетримання. Найчастіше загострення інконтиненції провокується вживанням жирної їжі, борошняних виробів, молочних продуктів. Для деяких жінок пусковим фактором стає стрес.

Клінічні ознаки нетримання погіршують якість повсякденного життя. Для ліквідації неприємних симптомів жінки змушені носити великі гігієнічні прокладки, брати із собою змінну білизну, запасний одяг. Через страх, що мимовільне виділення калу відбудеться в громадському місці, хворі різко обмежують контакти з людьми, замикаються в собі. Більшість жінок уникають інтимної близькості.

При недостатній гігієні або частих епізодах нетримання відбувається мацерація періанальної ділянки. Характерно почервоніння та запалення шкіри, постійна болючість. Запущений процес загрожує утворенням глибоких виразок. Забруднення калом зовнішніх статевих органів викликає вульвіти, вагініти. При висхідному поширенні інфекції спостерігаються цервіцити, ендометрити, сальпінгооофорити.

Інконтиненція супроводжується серйозними психологічними проблемами. Деякі жінки не звертаються до лікарів, віддають перевагу соціальної ізоляції, що ще більше посилює симптоми. Розвиваються неврози, нав’язливі страхи аж до панічних атак, що виникають при спілкуванні з оточуючими та відвідуванні людних місць. Як правило, згодом у жінки починається клінічна депресія.

Першим етапом постановки діагнозу є огляд промежини та періанальної області з пальцевим ректальним дослідженням. Обстеження проводять на гінекологічному кріслі. При цьому лікар-колопроктолог виявляє рубцеві деформації, ознаки проктиту, гемороїдальні вузли. Потім призначається інструментальна діагностика:

• Анальної манометрії. При дослідженні виявляють недостатню силу скорочення анального сфінктера, розкриття анусу при порівняно невеликому тиску та наповненні прямої кишки. Для вимірювання градієнта тиску різних відділах анального каналу проводиться профилометрия.
• Ректороманоскопії. При візуальному огляді у жінок часто виявляють ознаки ректального запалення: набряклість та гіперемію стінок, посилення судинного малюнка, наявність слизового або гнійного відокремлюваного. При підозрі на товстокишкову патологію показано сигмоїдоскопію, колоноскопію.
• ЕМГ анального сфінктера. При електроміографії оцінюють фонову та довільну електричну активність м’язів заднього проходу. За результатами ЕМГ визначають дискоординацію нервової регуляції спорожнення кишечника, полінейропатію.
• Трансректальне УЗД. Безболісне та безпечне дослідження з порожнинним датчиком проводиться для оцінки стану стінки кишки, м’язів сфінктера, інших органів малого тазу жінки. За наявності ознак розладу додатково проводиться стандартне або вагінальне УЗД.

Медикаментозна терапія

Лікувальні заходи починають із призначення спеціальної дієти для корекції консистенції та обсягу випорожнень. У денному раціоні підвищують кількість рослинної клітковини, цільнозернових хлібобулочних виробів, нежирного м’яса. Медикаментозна терапія включає:

• Антидіарейні препарати. Засоби пригнічення моторики призначаються при запальних хворобах кишечника. Вони уповільнюють перистальтику та підвищують всмоктування рідини, тому кал має сформований вигляд, дефекація відбувається рідше.
• Седативні медикаменти. Усувають психологічні причини інконтиненції, знімають тривожність та нервозність. Прийом заспокійливих дозволяє знизити частоту епізодів нетримання калу.

Немедикаментозне лікування

Жінкам рекомендують спеціальні вправи, що зміцнюють м’язи тазового дна, загальні заняття ЛФК підвищення тонусу передньої черевної стінки. Перспективним напрямом терапії є біологічний зворотний зв’язок (БОС).

Методика спрямовано нормалізацію скорочення м’язового апарату ануса, формування правильного рефлексу дефекації. БОС включає стимуляцію м’язів ануса балончиком повітря під контролем електроміографічного датчика. Після курсу з 10-15 сеансів підвищується можливість управління актом дефекації, зростає сила скорочення анальних сфінктерів.

При нетриманні калу легкого ступеня органічної природи, якщо дефект м’язового апарату вбирається у ¼ кола, ефективна електростимуляція анального сфінктера, м’язів промежини. Для лікування функціональної інконтиненції застосовуються методики тибіальної нейромодуляції або сакральної стимуляції, які підвищують нервово-рефлекторну діяльність ануса та прямої кишки.

Хірургічне лікування

Показаннями до проведення оперативного втручання служить інконтиненція 2-3 ступеня, що супроводжується дефектом сфінктера більше ¼ його кола. Хірургічні методи також використовуються при неможливості лікування нетримання консервативним шляхом. Колоректальні хірурги проводять різні види пластичних втручань: сфінктеропластику, сфінктеролеваторопластику та ін.

Більшість жінок вдається домогтися ушкодження епізодів інконтиненції шляхом консервативних заходів. Довгостроковий прогноз залежить від причини нетримання калу та ступеня його виразності. Первинна профілактика патології включає дбайливе ведення пологів, запобігання пологовому травматизму та своєчасний відбір вагітних для проведення пологів шляхом кесаревого розтину. Також необхідно вчасно виявляти та лікувати гастроентерологічні захворювання.