Визначення. Цироз печінки – хронічне дифузне прогресуюче захворювання печінки, яке проявляється структурною перебудовою її паренхіми у вигляді вузликової трансформації і фіброзу, внаслідок некрозу гепатоцитів, появою шунтів між портальною і центральними венами в обхід гепатоцитів з розвитком портальної гіпертензії і наростаючої печінкової недостатності (Е.Я. Парнес, 1999).

Ведучим є проведення лапароскопії, що виявляє при синдромі Дастіна-Джонсона чорно-коричневий колір печінки, а при синдромі Ротора – колір печінки не змінюється.

Ще одним діагностичним тестом є відсутність контрастування жовчевивідних шляхів, після внутрішньовенної холангіографії на фоні від’ємних ознак холестазу.

Етіологія. Серед причин розвитку цирозу печінки ведуче місце займають інфекції, хронічний вплив вірусів (віруси гепатиту В, С, дельта), тривале вживання алкоголю. Цироз печінки викликають токсичні речовини(зокрема, хлорвмістимі розчинники, інсектициди), деякі медикаменти (метотрексат, і інші).

Він також розвивається при аутоімунних гепатитах, спадково обумовлених порушеннях обміну речовин (міді – хворобі Коновалова-Вільсона, заліза – гемохроматозі, дефіциті б-1-антитрипсину, хворобах жовчевивідних шляхів – тривалий внутрішньо- і позапечінковий холестаз, хронічній недостатності кровообігу, порушенні венозного відтоку з печінки (синдром Бада-Кіарі, констриктивний перікардит).

Серед рідких причин розвитку цирозу печінки можуть бути аліментарна недостатність (дефіцит білків, вітамінів та ліпотропних факторів.

Виділяють також цироз невиявленої етіології, тобто криптогенний, але як справедливо вказують Ш. Шернок та Дж.Дулі (1999) в зв’язку з виявленням НВ₉ Аg і антитіл до вірусу гепатиту С, мітохондрій, гладкої мускулатури його частота значно знижується.

Патогенез. Ведучим в патогенезі цирозу печінки є мостовидні некрози в її паренхімі. При мостовидному некрозі зникають гепатоцити печінкових пластинок,що з’єднують центральну вену і портальний тракт або дві сусідні центральні вени печінкового ацинусу. Ці некрози порушують нормальну регенерацію печінки, оскільки замість померлих гепатоцитів розвивається сполучна тканина, яка розділяє дольку на декілька неправильних частин – несправжніх дольок. Заново розвинуті сполучнотканинні септи містять судини, що йдуть від воротньої до центральної вени. Внаслідок цього розвивається шунтування кровоплину в обхід гепатоцитів. При цьому порушується архітектоніка печінкових дольок, виникає дезінтеграція паренхіматозно-стромальної взаємодії. Новостворені балки не завжди орієнтовані від портального тракту до центральної вени. Кровопостачання гепатоцитів в новоутворених несправжніх дольках погіршується, розвивається гіпоксія, а в умовах дії етіологічного фактору запалення і гіпоксії вони гинуть.

До розвитку цирозу призводять і ступенчаті некрози, що розвиваються по краю печінкової дольки, на межі паренхіми і сполучної тканини і викликають загибель гепатоцитів, які прилягають до портальних трактів.В подальшому ступінчаті некрози можуть наступати і всередині дольки вздовж існуючих сполучнотканинних септ. В результаті сполучна тканина розростається від одного портального тракту до іншого. Всередині утворених септ в них проростають судини, що також призводять до порушення кровопостачання дольок внаслідок шунтування.

Класифікація.

В МКХ Х перегляду цироз печінки знаходиться в рубриці

К74 – фіброз і цироз печінки

К74.5 – первинний біліарний цироз печінки, не з’ясований

К76.6 – Портальна гіпертензія (з ускладненнями)

К72 – Хронічна печінкова недостатність

Цирози печінки класифікуються в залежності від етіології, морфологічних змін, печінково-клітинної недостатності, стадії портальної гіпертензії, активності запального процесу, варіанту перебігу (В.Т. Івашкін, 1994).

В залежності від етіології виділяють

вірусні;

аутоімунні;

алкогольні;

токсичні;

генетично детерміновані;

кардіальні;

внаслідок внутрішньо- і позапечінкового холестазу;

криптогенний (невідомої етіології).

Морфологічно розрізняють:

мікронодулярний (дрібновузликовий) – з вузлами до 3мм;

макронодулярний (великовузликовий) – вузли розмірами від 3мм до 5мм.

змішаний (мікромакронодулярний);

септальний (між вузлами розміщена сполучна тканина у вигляді септ);

біліарний.

Крім того виділяють:

1) Монолобулярні (розміщені на території однієї дольки, в них не визначаються портальні тракти і центральні вени, вони найбільш характерні для алкогольного цирозу.

2) Мультилобулярні (вузлики утворюються декількома дольками, в них збережені портальні тракти і центральні вени, вони оточені широкими тяжами колагенових волокон.

За даними морфологічних досліджень також розрізняють:

активний (характеризується некрозами гепатоцитів, лімфоїно-клітинною інфільтрацією, а при алкогольному цирозі – в поєднанні з нейтрофілами);

неактивний (характеризується чіткими межами між вузликами і септами, в портальних трактах є виражена пластинка);

В залежності від вираженості печінково-клітинної: недостатності виділяють:

Клас А по Чайльд-Пью – 5-6 балів – цироз печінки компенсований: загальний білірубін – 30 мкмоль/л і менше, альбуміни більше 35 г/л, протромбіновий індекс – 60-80 %, відсутня печінкова енцефалопатія і асцит.

Клас Б по Чайльд-Пью – 7-9 балів цироз печінки субкомпенсований: загальний білірубін 30-40 мкмоль/л ; альбуміни –28-34 г/л , протромбіновий індекс – 40-59%, печінкова енцефалопатія –1-2 ст. Невеликий транзиторний асцит.

Клас С по Чальд-Пью – більше 9 балів цироз печінки декомпенсований: білірубін більше 40 мкмоль/л, альбумін 27% і менше, протромбіновий індекс 39 і менше, печінкова енцефалопатія 3-4 ст. , великий торпідний асцит.

За характером перебігу розрізняють:

повільнопрогресуючий;

швидкопрогресуючий;

стабільний перебіг.

Приклади формування діагнозу:

ГепатитВ–цироз, фаза реплікації, середня ступінь активності, макронодулярний, стадія компенсації.

Криптогенний цироз печінки, макронодулярний, асцит, стан після кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу, постгеморагічний.

Клінічна картина.

Одним з найбільш раннніх проявів цирозу печінки є :

Астенічний або астеновегетативний синдром Він включає в себе слабість, зниження працездатності, підвищену стомлюваність, подразливість, пригнічення настрою.

Мезенхімально-запальний синдром і синдроми гепатолізу В результаті некрозу гепатоцитів наростають диспепсичні симптоми, болі в правому підребір’ї, поява або посиленням свербіння шкіри , жовтяниця, посилення позапечінкових судинних знаків (печінкові долоні, судинні “зірочки”), підвищенням температури, активності трансаміназ, г-глютамінтрансамінази, 5-фракції лактатдегідрагенази в сироватці крові, показників осадкових проб (тімолової та інші).

Диспептичний синдром і синдром хронічної мальабсорбції (зниження апетиту, гіркота в роті, відчуття переповнення шлунку, нудота, блювота, метеоризм, проноси, закрепи, стеаторея, а також ознаки недостатності вітамінів) сухість шкіри, ангулярні стоматити, малиновий язик, В₁₂-дефіцитна анемія.

Синдром ендотоксикозу проявляється артеріальною гіпотензією, лейкоцитозом, поліклональною гіпергамаглобулінемією.

Синдром печінкової енцефалопатії – порушення знешкодження аміаку і інших токсинів, що поступають з кишечника. Початкова її стадія проявляється лімфопенією, подразливістю, головними болями, порушенням почерку, спецтранзиторною депресією, сповільненням мови. В пізній стадії відмічається сонливість, неадекватна поведінка, тремор, ступор, кома.

Геморагічний синдром розвивається в результаті зниження білково-синтетичної функції печінки, і як наслідок зменшення кількості альбумінів, фібриногену, протромбіну, а також кількості тромбоцитів. Він проявляється судинними зірочками, геморагіями, носовими кровотечами.

Синдром гормонального дисбалансу розвивається в результаті порушення метаболізму гормонів в печінці і проявляється судинними зірочками, яскравою гіперемією долонь, гінекомастіями у чоловіків ( накопиченням в крові прогестерону), аменореєю, гірсутизмом у жінок (накопиченням естрогенів), випаданням волосся в підпахових впадинах, на лобку, зниженням лібідо.

Набряковий синдром виникає в результаті затримки іонів натрію та рідини за рахунок підвищення концентрації мінералокортикоїдів. Характерним для цирозу печінки є і асцит, що виникає внаслідок підвищення тиску в портальній вені, гіперальдостеронізму, гіпоальбумінемії, підвищеного лімфоутворення в печінці в зв’язку з порушенням відтоку крові по венах.

Синдром портальної гіпертензії розвивається в наслідок порушення відтоку крові по портальній вені і вона починає відтікати по портокавальних анастомозах.

Клінічно він проявляється появою добре видних підшкірних вен на поверхні черевної стінки – “голови медузи”, збільшенням селезінки, розширенням вен стравоходу та прямої кишки.

Гепатолієнальний синдром, що супроводжується тромбоцитопенією, лейкопенією, анемією поліетіологічного генезу ( внаслідок підвищеної руйнуючої здатності селезінки, та кровотеч з варикозно розширених вен).

Анемічний синдром у хворих на цироз печінки також може бути зв’язаним з порушенням смоктування вітаміну В₁₂, порушенням обміну його та фолієвої кислоти в печінці, активності запального процесу, оскільки фактор некрозу пухлини гальмує утворення еритропоетину і знижує чутливість до останнього клітин кісткового мозку.

Цироз печінки також проявляється синдромами гіпербілірубінемії та холестазу. Перші з них зумовлені порушенням захоплення непрямого білірубіну з крові внаслідок внутрішньопечінкового шунтування крові та некрозу генатоцитів періпортальних та перінодулярних некрозів, що затруднюють відтік прямого білітрубіну по жовчевих протоках і поступленню його в кров. Причиною холестазу теж є перідуктулярний та перінодулярний фіброз, а також порушення відтоку жовчі і жовчевих кислот по внутрішньопечінкових жовчевих протоках. Клінічно ці синдроми проявляються свербінням шкіри, появою ксантом і ксантелазм, формуванням “ темних окулярів ” навколо очей.

Діагностика.

Підозри на цироз печінки виникають при аналізі всіх перерахованих симптомів і синдромів.Поява таких ознак хвороби як:

асцит

енцефалопатія

варикозне розширення вен стравоходу і прямої кишки

геморагічний синдром свідчить про пізню декомпенсовану стадію цирозу печінки.

2.Визначення вірусних маркерів (HbsAg, HbeAg, антитіла до вірусів гепатиту В, С, D дадають можливість виявити фазу розвитку вірусної нфекції (реплікації, інтеграції, реактивації для віруса гепаиту С), а антитіл до гладкої мускулатури, антимітохондріальних і антинуклеарних встановити, що причиною розвитку цирозу печінки є аутоімуногепатит, а також формувати підходи до терапії даного захворювання.

3.Клінічний аналіз крові з визначенням коцентрації гемоглобіна, кількості лейкоцитів, тромбоцитів, ретикулоцитів. При цьому виявляється анемія при, синдромі гіперсиленізму – панцитопенія, підвищення ШОЕ, лейкоцитоз – в період загострення і лейкопенія в період компенсації.

4. Біохімічне дослідження крові з визначенням рівня:

білірубіну і його фракцій – при цирозі печінки відмічається гіпербілірубінемія з зібільшенням як кон’югованої так і некон’югованої фракції,

альбуміну, глобуліну, загального білка і імуноглобулінів в сироватці крові. Для цирозу печінки характерні гіпоальбумінемія, гіпер л₂ і гамма-глобулінемія, гіперіммуноглобулінемія.

активності сироваткових трансаміназ, 5 фракцій ЛДГ, лужної фосфатази, ГГТП.

Висока активніст аланінової транамінази, 5 фракцій ЛДГ ГГТП спостерігається при цирозі у фазі компенсації. В термінальній стадії цирозу печінки рівень трансаміназ низький, оскільки немає гепатоцитів.

Різке підвищення лужної фосфатази відмічається при первинному та вторинному біліарному цирозі. Церулоплазміну сироваткового заліза, міді крові – (при підозрінні на хворобу Коновалова – Вальсона). Показників коагулограми, рівень яких значно змінений при геморагічному синдромі. Проколагену – ІІІ-пептиду-попередника колагену, як маркера утворення сполучної тканини в печінці.

5. Ультразвукове дослідження печінки на ранній стадії цирозу печінки виявляє гепатомегалію, гіперехогенність, виявляються вузлики регенерації підвищеної щільності.

Неоднорідність паренхіми печінки, виявлення вузлів регенерації підвищеної щільності менше 2 см в діаметрі, неправильність контурів печінки за рахунок вузлів регенерації характерні для макронодулярного цирозу.

При термінальній стадії цирозу печінка значно зменшена в розмірах а також виявляється збільшення селезінки.

6. Діагноз цирозу печінки може бути підтверджений при лапароскопії. При мікронодулярному цирозі печінка має яскраво-червоний. Рідше, сірувато-рожевий колір, незначно деформована, визначаються вузликом не більше 0,3 см в діаметрі.

При макронодулярному визначаються рубцеві сполучнотканинні сіруваті тяжі між вузлами. При цьому останні великих розмірів, (більше 3 мм в діаметрі) неправильної форми.

7.УЗД, комп’ютерна томографія дозволяє оцінити розміри печінки, виявити нерівність її поверхні, обумовлену вузлами. На цироз печінки також вказує підвищення щільності тканини печінки, об’ємні утворення, візуалізація воротної і печінкової вен, коллатеральних судин і зібільшення селезінки.

8. Для підтвердження цирозу печінки в ряді випадків повинна бути проведена повноцінна біопсія печінки. Протипоказами для проведення біопсії печінки є наявність геморагічного синдрому та виражені зміни показників коагулограми( шведкості згортання крові, зниження рівня протромбіну), значна активність запального процесу в печінці.Відносним протипоказанням для проведення біопсії є наявність асциту.

9. При радіоізотопному дослідженні печінки для цирозу характерні секреторно-екскреторної функції печінки, дифузні зміни її паренкіми, сипеномегалія.

Для оцінки важкості цирозу печінки розроблена бальна оцінка клінічних симптомів за Чайльдом-Пью.Згідно цієї системи різним рівням сироваткового білірубіну, альбуміну, протромбінового часу, а також печінковій енцефалопатії і асциту надають відповідні числові значення.

Диференціальний діагноз проводять з :

Хронічними гепатитами

Гепатоцелюлярною аденопарценомою.

Лікування

Лікування хворих на цироз печінки включає терапію основного захворювання на фоні якого виник цироз, а потім симптоматичного лікування ускладнень, пов’язаних з цирозом печінки.

Базисна терапія включає:

раціональне харчування

обмеження прийому гепатотоксичних препаратів та алкоголю

ліквідація симптомів диспепсії одним з перерахованих препаратів (креон, ліареза, панцитрат, мезім-форте, панкреаль) по 5 днів кожні 2 місяці

етіотропне лікування в залежності від етіології цирозу печінки

При компенсованому цирозі печнки( клас А по Чайльд-Пью) показано проведення базисної терапії та призначення:

панкреатину (креону, лікреазе, панцитрату, мезім-форте, панзінорму – одного з них) 3-4 рази на день, перед їдою по одній дозі, два – три тижні.

При субкомпенсованому цирозі печінки( Клас Б по ЧайльдПью, 7-9 балів) показано призначення:

дієта з обмеженням кількості білка до 0,5 г/кг маси тіла і кухонної соді менше 2,0 г/добу

спіролактон (верошпірон) в середину по 100 мг/день постійно

при появі асциту – фуросемід по 1-2 мл щоденно

лактулоза( лактіол, нормазе) по 60 мл на добу постійно

неоміцину сульфат або ампіцилін по 0.5 г 4 рази на день кожні два місяці

При докомпенсованому цирозі печінки (клас С по Чайльд-Пью) показаний десятиденний курс терапії, що включає:

терапевтичний парацентез з виведенням асцитичної рідини і одночасним введенням довенно 10 г альбуміну на один літр асцитичної рідини, а також 100-150 мл поліглюкіну

при наявності закрепів або стравохідно-шлункової кровотечі показані клізми з сульфатом магнію (15-20г/100мл води)

неоміцину сульфат чи ампіцилін по 1.0 г 4 рази на добу 5 днів

лактулозу по 60 мл на добу 10 днів

доведено крапельно – гепастерія-А по 500-1000 мл на добу 5-7 інфузій

гепа-мерц по 20-40 г на фізрозчині один раз на добу, довенно

орніцетил по 2-6 г на добу внутрішньом’язево, чи по 2 г, один- два рази на добу, довенно

соматостатін по 250 мкг на год внутрішньовенно, 6-8 г на добу до зупинки кровотечі.

Всі рекомендовані заходи проводяться на фоні етіотропної терапії цирозу.

При компенсованому і субкоменсованому цирозах на фоні, вірусного гепатиту В,С,Dв фазі реплікації вірусу може бути призначено інтерферонотерапія.

Вона цим хворим проводиться лише тоді, коли збережена синтетична функція печінки, та кількість тромбоцитів перевищує 100000/мл, лейкоцитів 3000/мл, а в анамнезі відсутні такі ускладнення цирозу, як кровотечі з варікозно розширених вен стравоходу, асцит, печінкова енцефалопатія і не виявляється в крові б-фетопротеїну. Крім того показання для інтерферонотерапії при гепатиті – цирозі С є виявлення HCVRNA в крові і підвищення рівня АЛТ, короткий період захворювання, молодий вік, а при гепатиті В – виявлення маркерів реплікації HBV Hbe Ag, HBc Ab IgM HBVD – NA, наявність гістоологічних ознак запалення.

Протипоказаннями до інтерферонотерапії є декомпенсованиї цироз печінки і гепатоцелюлярна карцинома.

Схеми інтерферонотерапії визначаються вірусною етіологією цирозу (3-6 МО 3 рази на тиждень – при гепатиті С і 5-10 МО 3 рази на тиждень – при гепатиті В).

При цирозі печінки на фоні автоімунного гепатиту показана преднізолонотерапія по 5-10 мг (підтримуюча доза) в поєднанні з азотіорином (імураном) 25-50 мг . Може бути призначена і монотерапія преднізолоном по 10 мг.

Обов’язкова повна відмова від прийому алкоголю є необхідною умовою лікування алкогольного цирозу печінки. Крім того таким хворим показана детоксикаційна терапія, що включає довенне крапельне введення 500 мл 10% р-ну глюкози з добавкою 10 мл гептрану, 10 мл хофітолу і 4 мл 0,5 % р-ну ліпоєвої кислоти ( на протязі 10 днів) одночасно вводяться парентерально вітаміни В_1,В₆, В₁₂, фолієва кислота, вітамін РР чи комбінований полівітамінний препарат – парентровіт на протязі 3-ох днів.

У випадках розвитку цирозу печінки на фоні гемохроматозу необхідно призначити дефероксамін (десферал) по 0,5 – 1г на добу дом’язево, періодично – кровопускання. Постійно необхідно застосовувати пеніциламін (купреніл) по 1000 мг на добу для лікуванні цирозу печінки при хворобі Коновалова – Вільсона.

Симптоматичне лікування.

Асцит.

обмеження об’єму рідини до 1 л на день.

обмеження солі.

контроль маси тіла і, якщо через тиждень маса тіла зменшилась на 2 кг діуретики не показані.

При неефективності цих заходів:

верошпірон (спірінолактон) в дозі 150-200 мг на добу 10-12 днів, знижуючи потім дозу до 100-150 мг\добу 10 днів. Підтримуюча доза – 75-100 мг\добу.

при відсутності ефекту приєднують салуретики : гіпотіазід, тріампур, фуросемід, урегіт, бринальдікс.

Невідкладну діуретичну терапію необхідно починати з найбільш м’яких сечогінних, наприклад з тріампура по 1 т 2-3 рази на тиждень.

У випадку асциту терапія повинна включати щоденні прийоми верошпірону по 150 мг на добу і чергування щоденного прийому різних діуретиків:

а) фуросемід в дозі 40-120 мг один день.

б) тріампур – 1-4 таблетки.

в) третій день – урегіт по 50 – 100 мг.

г) четвертий день – знову фуросемід.

При ефективному поєднанні терапії різними діуретиками проводять абдомінальний парацентез з видаленням не більше 2 л рідини. Видалення більшої кількості асцитичної рідини при парацентезі можливе при одночасному введенні довенно 6-8 г альбуміну з розрахунку на 1 л видаленої рідини.

У випадку гіпоальбумінемії хворим з асцитом показано довенне введення концентрованоass=”MsoBodyText” style=”text-indent: 27pt; line-height: 150%;”>При компенсованому цирозі печнки( клас А по Чайльд-Пью) показано проведення базисної терапії та призначення:

При субкомпенсованому цирозі печінки( Клас Б по ЧайльдПью, 7-9 балів) показано призначення:

дієта з обмеженням кількості білка до 0,5 г/кг маси тіла і кухонної соді менше 2,0 г/добу

спіролактон (верошпірон) в середину по 100 мг/день постійно

при появі асциту – фуросемід по 1-2 мл щоденно

лактулоза( лактіол, нормазе) по 60 мл на добу постійно

неоміцину сульфат або ампіцилін по 0.5 г 4 рази на день кожні два місяці

При докомпенсованому цирозі печінки (клас С по Чайльд-Пью) показаний десятиденний курс терапії, що включає:

неоміцину сульфат чи ампіцилін по 1.0 г 4 рази на добу 5 днів

лактулозу по 60 мл на добу 10 днів

доведено крапельно – гепастерія-А по 500-1000 мл на добу 5-7 інфузій

гепа-мерц по 20-40 г на фізрозчині один раз на добу, довенно

орніцетил по 2-6 г на добу внутрішньом’язево, чи по 2 г, один- два рази на добу, довенно

соматостатін по 250 мкг на год внутрішньовенно, 6-8 г на добу до зупинки кровотечі.

Всі рекомендовані заходи проводяться на фоні етіотропної терапії цирозу.

Протипоказаннями до інтерферонотерапії є декомпенсованиї цироз печінки і гепатоцелюлярна карцинома.

Симптоматичне лікування.

Кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу:

1. Невідкладна фіброезофагогастроскопія для встановлення місця, величини кровотечі.

2. Балонна тампонада зондом Блекмора.

3. Поєднане довенне введення вазопресину та нітрогліцерину.

4. Введення свіжозамороженої плазми по 250-500 мл 2-4 рази на день.

5. Сандостатин по 100 мкг на фізрозчині (200-250 мл).

Хірургічне лікування при збереженій функції печінки, відсутності енцефалопатії.

Прогноз. Сприятливий прогноз може бути лише при алкогольному цирозі печінки при повній відмові від його вживання.

Прогноз при цирозі печінки визначається не тільки етіологічними факторами, але і його проявами. Він є несприятливим при варикозному розширенні вен стравоходу, асциті, спленомегалії, енцефалопатії.

КУРАЦІЯ ХВОРОГО З ПЕЧІНКОВОЮ ЕНЦЕФАЛОПАТІЄЮ.

ЕТІОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗ ПЕЧІНКОВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ

Печінкова недостатність найчастіше виникає при вірусних гепатитах (вірус А і В), гострих отруєннях (грибами, дихлоретаном, фосфором, чотирихлористим вуглецем, миш’яком), як наслідок важких токсикозів вагітності, опікової хвороби, застосування інгаляційних анестетиків, антибіотиків чи сульфаніламідних середників з гепатотоксичною дією, при масивній бактеріальній інвазії, цирозах, первинних та метастатичних пухлинах печінки.

Виражена печінкова недостатність проявляється комою. Печінкова кома буває ендогенна (печінково-клітинна, “розпадна”), екзогенна (порто-кавальна, “шунтова”) та змішана.

Токсичне ураження тканин печінки із руйнуванням більше ніж 70 % гепатоцитів зумовлює розвиток ендогенної коми.

При цирозах печінки високий тиск у ворітній вені протидіє току крові, вона переходить у систему порожнистої вени. Тому печінка не здатна ефективно очистити кров – виникає екзогенна кома. В клінічній практиці спостерігають найчастіше змішані форми печінкової недостатності.

Ураження центральної нервової системи при печінковій комі зумовлено рядом причин. Насамперед це аміачна енцефалопатія (синтез сечової кислоти із аміаку різко порушується, і рівень його в крові зростає в декілька разів). Провокуючими факторами можуть бути харчові продукти, багаті на білки; шлунково-кишкові кровотечі; лікарські середники снодійного та наркотичного ряду; алкоголь; операції; інфекції; метаболічний алкалоз. У тканинах ЦНС накопичуються так звані “несправжні” медіатори (октопамін), амінокислоти (метіонін, фенілаланін, тирозин, триптофан) та їх токсичні метаболіти. На фоні гіпопротеїнемії виникають інтерстиціальні набряки, що призводить до дихальної та тканинної гіпоксії. Порушення синтезу різних ферментів, розлад вуглеводного та жирового обмінів, метаболічний алкалоз із гіпокаліємією ускладнюють ураження центральної нервової системи.

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ НЕДОСТАТНОСТІ ПЕЧІНКИ

Печінкова недостатність може перебігати у вигляді:

1. Екскреторної форми (порушення виділення жовчі, характерна ознака – жовтяниця).

2. Васкулярної форми (переважає клініка портальної гіпертензії).

3. Печінково-клітинної форми (порушення діяльності гепато-цитів із розладами різноманітних функцій печінки).

За перебігом розрізняють гостру і хронічну печінкову недостатність, за ступенем компенсації – компенсовану, субкомпен-совану та декомпенсовану.

Ураження ЦНС перебігає стадійно: прекома, загрожуюча кома та власне кома.

У хворих з печінковою недостатністю характерні такі клінічні прояви:

• при огляді шкіри – жовтяниця, судинні зірочки, “пальмар-на” долоня, розширення дрібних поверхневих судин обличчя,

• часто – лихоманка,

• печінковий запах з рота, від поту та сечі (внаслідок утворення з метіоніну метилмеркаптану),

• розлади травлення (нудота, гикавка, відсутність апетиту, червоний гладкий язик, біль в животі, метеоризм, порушення дефекації),

• дихальна недостатність (інтерстиціальний набряк легень з розвитком рестриктивних, обструктивних та дифузійних порушень зовнішнього дихання – гіпоксичної гіпоксії),

• розлади діяльності серцево-судинної системи (артеріальна гіпотензія, тахікардія, екстрасистолія),

• геморагічний синдром, анемії (внаслідок порушення синтезу в печінці факторів згортання крові, а також кровотеч з ерозій і виразок слизової шлунка та стравоходу);

• часто приєднується ускладнення: ниркова недостатність; гепаторенальний синдром є прогностично несприятливим для хворого;

при наростанні печінкової недостатності прогресують симптоми інтоксикації центральної нервової системи: слабість, головний біль, млявість, апатія, зміна періоду сну та бадьорості. Поступово розвивається дезорієнтація, можливі періоди психомоторного збудження, епілептиформні напади. У хворих виявляють підвищені сухожилкові рефлекси кінцівок, клонус стоп, позитивний симптом Бабінського. Один із частих симптомів – flapping – симптом (тремор м’язів кінцівок і обличчя, особливо виражений при витягнутих руках і опущених кистях у положенні пронації). В стані глибокої коми зіниці розширені, очні яблука фіксовані, сухожилкові рефлекси не викликаються;

• прогресивне швидке (протягом декількох годин) зменшення розмірів печінки. При хронічній патології, особливо при наявності виражених регенеративних фіброзних процесів, печінка може залишатись збільшеною.

ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ ПЕЧІНКОВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ

В основу інтенсивної терапії покладено етіологічний принцип лікування патології, що призвела до печінкової недостатності, та попередження і терапії основних синдромів печінкової недостатності протягом періоду (10-14 днів), необхідного для спонтанної регенерації гепатоцитів.

1. Призначають хворому строгий ліжковий режим у боксо-ваній палаті, із дотриманням медперсоналом повної асептики та антисептики.

2. З метою попередження енцефалопатії вилучають із раціону тваринні білки та жири.

3. Ліквідація гепатотоксичних факторів (гіпоксії, гіповолемії, геморагії, інтоксикації):

• для ліквідації гіпоксії застосовують оксигенотерапію (подача 3-4 л/хв кисню через інтраназальний катетер, сеанси ГБО, тривале безперервне введення кисню через катетер у тонкий кишечник – 0,2 – 0,3 мл/кг маси тіла за хвилину, оксигенованої крові у реканалізовану пупкову вену);

• для збільшення печінкового кровотоку відновлюють ОЦК, покращують реологічні властивості крові, ліквідовують парез кишок. З цією метою застосовують інфузії кристалоїдів, безсольових та гемодинамічних середників, р-н еуфіліну (2,4% по 20-30 мл/добу ), симпатолітичні середники. Введення 10% р-ну альбуміну (200-300 мл), р-ну манітолу (1 г/кг), реополіглюкіну підвищує онкотичний тиск плазми, що зменшує інтерстиціальний набряк тканини печінки;

• для профілактики виникнення стресових виразок та шлунково-кишкових кровотеч застосовують Н2 блокатори (по 150 мг циметидину), при кровотечі із варикозно розширених вен стравоходу вставляють зонд Блекмора;

• при наявності крові у кишечнику для зменшення інтоксикації обов’язково слід його очистити;

• при необхідності гемотрансфузій слід використовувати лише свіжостабілізовану кров, консервантом якої повинен бути розчин гепарину.

Для попередження та лікування інтоксикації організму застосовують такі методи:

очищення кишечника (часті клізми, сольове проносне, застосування антибіотиків, що не мають гепатотоксичної дії – канаміцину до 6 г/добу, ампіциліну – 1г через 4 год.),

• очищення крові – (з використанням сеансів плазмафере-зу, гемосорбції чи гемодіалізу, підключенням ксеноселезін-ки чи ксенопечінки тощо).

• вводять речовини, здатні зв’язувати аміак у крові (глютамінову кислоту – по 40-50 мл 1% р-ну, з глюкозою, тричі на добу; р-н а-аргініну – по 2 грами крапельно внутрішньовенно кожних 8 годин).

4. Для покращення енергетичних процесів, що відбуваються в гепатоцитах, вводять концентровані (10-20 %) р-ни глюкози (до 5 г/кг протягом доби).Така терапія також зменшує розпад власних білків організму та утворення шлаків.

5. З метою стабілізації клітинних мембран гепатоцитів призначають глюкокортикоїди (до 1015 мг/кг гідрокортизону протягом доби).

6. Для стимуляції ліпотранс-портних механізмів та стабілізації енергетичного обміну застосовують холінхлорид (по 10 мл 10 % р-ну, разом із 200 мл р-ну глюкози, після попередньої ат-ропінізації, двічі на добу).

7. Важливе значення надають вітамінотерапії (С, В1, В2, В6, К, Е, В12, фолієва та нікотинова кислоти у дозах, в 2-3 рази вищих від добової потреби), призначають серцеві глікозиди, АТФ, панангін, антигіпоксанти (цитохром С, гутімін, натрію оксибутират).

8. Своєчасна корекція порушень водно-сольового обміну та кислотно-основного балансу, симптоматична терапія (введення жарознижуючих, протисудомних середників) сприяють нормалізації гомеостазу та лікуванню печінкової недостатності.

Порто-системна (печінкова) енцефалопатія – синдромокомплекс потенційно зворотніх психічних і неврологічних проявів на фоні захворювань печінки, коли порушення свідомості досягають тяжкого ступеня (Р.О. Конн, М.М. Ліберал, 1983), зустрічається у 50-70% хворих на цироз печінки.

В її розвитку ведучу роль відіграють два основні механізми:

печінково-клітинна недостатність

порто-системне шунтування крові

Основна роль принципово належить токсинам, що являються азотистими сполуками, продукуються бактеріями шлунково-кишкового тракту, беруть участь в портальній циркуляції, повинні метабілізуватися в печінці і здатні проникати через гемато-енцефалічний бар’єр. Такими токсинами єаміак, меркаптани, феноли, коротко ланцюгові жирні кислоти, субстанції подібні гамма-аміномасляної кислоти (ГАМК) і бензодіазепінам. Ці токсини викликають різні зміни, які приводять до набряку і функціональних порушень астроглії. Результатами цих порушень є підвищена проникливість гемато-енцефалічного бар’єру, зміни активності іонних каналів, порушення процесів трансмісії і забезпечення нейронів макроенергетичними сполуками.

Хронічний гепатит (ХГ) – поліетіологічний дифузний запальний процес в печінці, тривалістю без покращення більше шість місяців, що проявляється дистрофією і некрозом гепатоцитів, міждольковою і внутрішньодольковою гістіолімфоплазмоцитарною інфільтрацією, гіпертрофією зірчатих

Класифікація.

В МКХ Х перегляду хронічний вірусний гепатит знаходиться в рубриці В 18.

В18.0 – хронічний вірусний гепатит В з дельта-агентом (вірусом)

В18.2 – хронічний вірусний гепатит В без дельта-агента (віруса) і хронічний вірусний гепатит С

Крім того, гепатити класифікуються під рубриками:

К71.3 – токсичне ураження печінки по типу хронічного персистуючого гепатиту

К71.4 – хронічний глобулярний гепатит

К73.2 – хронічний активний гепатит (люпоїдний гепатит), не класифікований в інших рубриках

К75.2 – неспецифічний реактивний гепатит

На даний момент рекомендована стіологічна класифікація ХГ, прийнята по рекомендаціях Міжнародної робочої групи по новій номенклатурі і термінології хронічних гепатитів і цирозів, в 1994 році на Всесвітньому конгресі гастроентерології в Лос-Анджелесі.

Згідно неї виділяють

Хронічний вірусний гепатит В (ХГВ-НВV)

Хронічний вірусний гепатит Д (ХГД-НДV)

Хронічний вірусний гепатит С (ХГС-НСV)

Хронічний вірусний гепатит,викликаний неідентифікованим або невідомим (FG).

Аутоімунний гепатит (тип 1, тип 2, тип 3)

Хронічний гепатит некласифікований як вірусний або автоімунний

Хронічний медикаментозний або медикаментозноіндукований гепатит

Токсичний гепатит

Криптогенний гепатит (не класифікований іншим чином).

Хвороба недостатності а₁ – антитрипсину

Первинний біліарний цироз

Первинний склерозуючий холангіт

Хвороба Коновалова-Вільсона

Доцільно на наш погляд виділити окремо:

Хронічний алкогольний гепатит.

Н.В. Харченко (1999) запропонована класифікація ХГ, яка базується на трьох критеріях: етіології, ступені активності і стадії захворювання. Згідно цієї класифікації виділяють:

За етіологією і патогенезом:

Хронічний вірусний гепатит В (ХГВ)

Хронічний вірусний гепатит Д (ХГД)

Хронічний вірусний гепатит С (ХГС)

Невизначений хронічний вірусний гепатит (F,G)

Аутоімунний гепатит (тип 1,2,3)

Медикаментозно – індукований хронічний гепатит

Токсичний гепатит

Алкогольний гепатит

Криптогенний гепатит

По клініко-біохімічних і гістологічних критеріях:

Ступінь активності, яка визначається важкістю некрозапального процесу.

А) мінімальна

Б) помірна

В) виражена

Стадія, яка визначається поширеністю фіброзу і розвитком цирозу печінки:

0 – фіброз відсутній

1 –слабовиражений періпоральний фіброз

2 –помірний фіброз з портальними септами

3 –виражений фіброз з порто-центральними септами

4 –цироз печінки

Для оцінки ступеня активності ХГ використовуються також рівень в крові АЛАТ; клінічні дані:

мінімальна активність – АЛАТ меньше трьох норм,

средня активність – АЛАТ від 3 до 10 норм ,

важкий перебіг – АЛАТ>10 норм.

Клініка.

Хронічний вірусний гепатит В

Він протікає у дві фази: реплікації і інтерграції.

В разі реплікації в клінічній картині є слідуючі синроми і симптоми:

Астеновегетативний синдром (загальна слабість, стомлюваність, нервовість, поганий настрій, втрата маси тіла від 2 –3 до 5 –10 кг

Больовий синдром (болі локалізуються в правому підребір’ї постійні ниючі, підсилюються після фізичних навантажень, інколи болі інтенсивні. В окремих випадках може мати місце лише відчуття важкості в правому підребір’ї

Диспепсичний синдром може бути різного ступеня вираженості і проявлятися постійною або тразиторною нудотою, вздуттям живота, нестійким стільцем, флатуленцією

Симптом гепатомегалії в фазу реплікації проявляється її збільшенням на 3 –7 см, при цьому печінка помірно щільна, край її загострений, а при пальпації вона болюча. Спленомегалії як правило не буває.

Синдром молої печінкової недостатності проявляється сонливістю, вираженою кровоточивістю слизових, судинними зірочками,гіпоальбумінемією, зниженням рівня протромбіну та протромбінового індекса.

Синдром холестазу. У частини хворих при вірусному гепатиті В є прояви синдрому холестазу, які проявляються зокрема, транзиторними свербіннями шкіри, підвищенням ріівня білірубіну, холестерину, лужної фосфостази, гама-глютаміктрансферази в крові.

Синдром позапечінкових проявів характеризується болями в суглобах м’язах при відсутності їх припухлості і деформацій, порушенням статевої функції (аменореєю, зниженням лібідо, гінекомастією), гломер

Фаза інтеграції.

У фазі інтеграції ніяких клінічних проявів гепатиту може не бути.Разом з тим у частини хворих спостерігається помірні ознаки астенічного, диспенсичного і болевого синдромів, залишається незначна гепатомегалія і прояви синдрому цитолізу (АлАт перевищує норму в 1,5-2 рази) та мезенхімально- запального.

Хронічний вірусний гепатит С

При вірусному гепатиті С виділяють три фази: гостру, латентна та фазу реактивації.

Гостра фаза

Гостра фаза діагностується лише у частини хворих, а вряді випадків не діагностується (С.Н. Соринсон, 1999). Для неї характерні помірновиражені прояви слідуючих синдромів:

Астенічний синдром та гепатомегалії.Серед проявів астенічного синдрому анорексія, слабість, недомагання..

Диспепсичний синдром. Високоінформативними є значне підвищення рівня АлАт, який перевищує норму в 5 і більше разів і реєструється на протязі 1,5-2 місяців.Нерідко підвищення АлАт може бути у виді повторних піків. При слабо вираженій активності процесу підйом рівня АлАт не перевищує норму в 1,5-3 рази, але теж хвилиподібний характер.

Синдром холестазу, що проявляється підвищенням г- глютамілтранснептидази і лужної фосфатази.При цьому рівні білірубіну, альбуміну і протромбіновий індекс залишаються в межах норми.Ще однією особливістю, характерною для вірусного гепатиту С, є той факт, що специфічні антитіла, до вірусу гепатиту С появляється через 1-2 місяці після підвищення АлАт.

Іншою особливістю гострої фази є позапечінкові прояви, як вузликовий періартеріїт, ревматоїдний артрит, синдром Шегрена, хронічний гломерулонефрит, васкуліти і інші, що нерідко маскують печінкові прояви. Тривалість гострої фази – 1-2 місяці.

Латентна фаза

В латентній фазі зменшуються або зникають ознаки астенічного та диспепсичного синдрому, жовтяниця, але залишається гепатомегалія. Також спостерігається підвищення рівня АлАт, яке перевищує норму в 2-3 рази. При наявності ураженість інших органів і систем тривалість латентної фази скорочуються. Серед позапечінкових проявів хронічної HCV-інфекції можуть бути ендокринні (гіпер- або гіпотіреоз, аутоімунний тиреоїдит, цукровий діабет). Шкірні (дерматоміозит, кропивниця, червоний плоский лишай, мультифорна ерітема, некротизуючий васкуліт), пошкодження очей (увеїт виразковий кератіт), ниркові (гломерулонефрит), гематологічні (змішана кріоглобулінемія, тромбоцитонемія, алластична анемія, неходжскінська в-лімфома, макроглобулінемія Вальденстрема), артрити, артралгії, вузликовий периартеріїт.

Фаза реактивації

Фаза реактивації характеризується підсиленням інфекційного процесу. При цьому в клінічній картині загострюються ознаки астенічного синдрому (виникає швидка стомлюваність, слабкість, прогресує зниження працездатності, порушується сон, знижується апетит, постійне відчуття важкості в правому підребір’ї, швидковтрачається маса тіла.

Характерним в фазі реактивації є гепато-лієнальний синдром, який проявляється значним збільшенням і ущільненням печінки і помірним – селезінки. Часто відмічається хвилеподібний синдром гіперферментимії з більш значним підвищенням АлАт на початку фази реактивації. Одночасно загострюються ознаки позапечінкових проявів – мембранозно-проліферативного гломерулонефриту, васкуліту, апластичної анемії і інших.

Інколи фаза реактивації може проявитися лише цитолітичним синдромом (“біохімічне” загострення), хоча рівень АлАт у фазу реактивації дещо нижчий ніж в гострому періоді.

У наркоманів, а також незначної частини інших пацієнтів фазності процесу не буває, синдром хронічного гепатиту має місце вже з перших 6 місяців. Латентна фаза у тяжких хворих відсутня.

Хронічний вірусний гепатит D.

Оскільки вірусний гепатит Д є суперінфекцією та володіє цитопатогенним ефектом, патологічний процес при ньому перебігає в одну активну фазу.

У більшості хворих клініка ХВТ-Д проявляється важким астенічним синдромом (вираженою слабкістю, сонливістю вдень та безсонням вночі, дефіцит маси тіла), синдромом печінкової недостатності (гіпоальбумінемія, кровоточивість, зниження рівня протромбіну), синдром холестазу (свербіння шкіри, жовтяниця). Гепатомегалія спочатку виражена, а при високому ступені активності розміри печінки можуть зменшуватися.

Для ХВГД також характерні і позапечінкові прояви.Відмічається постійне підвищення активності трансаміназ, виражені біохімічні прояви синдрому холестазу (активність лужної фосфатази до 2 норм, підвищення рівня прямого і непрямого білірубіну). Помірна гіпергамаглобулінемія, дисімунолобулінемія, підвищення показника тимолової проби, збільшення ШОЕ, при ХВГ-Д свідчать про приєднання мезенхімально-запального синдрому

Приєднання НДV призводить до прогресуючого перебігу з швидким розвитком цирозу печінки.

Аутоімунний гепатит.

Захворювання частіше розвивається у жінок, дівчаток у віці від 2 до 14 років (ІІ тип). Клінічні проявипри аутоімунному гепатиті різноманітні – від безсимптомного до важкого, інколи фульмінантного з наявністю або без позапечінкових проявів.Нерідко захворювання виникає латентно, проявляючись ознаками астенічного та помірно вираженого болевого синдрому.

Аутоімунний гепатит може починатися з позапечінкових проявів, як лихоманка, васкуліти, артралгії і артрити, аутоімунний тіреоїдіт, гломерулонефрит, виразковий коліт, гемолітична анемія, лімфаденопатія, фіброзуючий альвеоліт, ідіопатична тромбоцитопенія, цукровий діабет

При огляді хворих на аутоімунний гепатит на шиї, лиці, руках нерідко виявляються судинні зірочки, на стегнах, черевній стінці – стрії, спостерігається акне, гірсутизм, кушингоїдний тип обличчя.

Дуже характерним для АТ є значна гепатомегалія з непропорційним збільшенням лівої долі в поєднанні з спленомегалією без ознак нормальнj гіпертензії. Печінка при цьому – щільної консистенції.Також характерним для аутоімунного гепатиту є синдром жовтяниці, при помірній гіпербілірубінемії.

Синдром ендокринних порушень, окрім гірсутизму, стрій, акне проявляється при даному варіані ХГ зниженням статевої функції, аменореєю.

Ще одним маркером АТ є геморагічний синдром, що характеризується нормацитарною, нормохромною, гемолітичною, а інколи і постгеморагічною анемією, лейконемією і тромбоцитонемією. В окремих випадках реєструється гіпереозінофільний синдром.

З клініко – біохімічних синдромів ураженя печінок для АТ характерні цитолітичний (активність сироваткових трансиміназ перевищує норму в 5-10 раз), мезенхіально-запальний (гіпергама-глобулінемія більше 18г/л поліклональна гіперімуно-глобулінемія); помірно виражений синдром холестазу (рівень загального білірубіну і лужної фосфатази підвищуються в 1,5-3 рази в порівнянні з показниками у здорових

В залежності від профілю антитіл та окремих клінічних проявів необхідно виділяти три типи АГ

АГ першого типу складає 85% всіх випадків захворювання, відмічається у 8 разів частіше у жінок, ніж у чоловіків, уражає людей похилого віку, в клінічній картині рідше є позапечінкові прояви. Для нього характерний більш сприятливий прогноз. В крові при ньому виявляються антитіла при ДНК, гладкої мускулатури, зокрема до актину, печінково-розчинного антигену (відповідно,АНА,SMA)

Для АГ другого типу, частіше зустрічається у людей молодого віку (від 2 до 14 років), дівчаток нерідко поєднується з вітілого, цукровим діабетом, тіреоїдітом. Даний тип аутоімунного гепатиту має схильність до фульмінантного перебігу. Лікування кортикостероїдами при ньому дає позитивний ефект. Ознаками цього варіанту АГ є наявність антитіл до печінково-ниркового мікросомального антигену і цитохрому Р-450.

АГ третього типу спостерігається у людей молодшого віку. При цьому виявляються антитіла до гладкої мускулатури, але можуть теж реєструватися і антинуклеарні та антитіла до розчинного печінкового антигену. Третій тип АГ виділяється не всіма клініцистами.

Клініка токсичних уражень печінки.

При отруєнні хлорованими вуглеводами розвиваються: синдром ураження центральної нервової системи, який проявляється головними болями, сонливістю, слабкістю; диспепсичний синдром, що характеризується нудотою, блювотою, діареєю; Ботевим, для якого характерні постійні тупі болі в правому підребер’ї, гепатомегалією

В пізніх стадіях розвивається синдром хронічної ниркової недостатності, що проявляються слабістю, зниженням апетиту, олігурією. Одночасно мають місце ознаки синдрому цитолізу (активність АлАт підвищується в 3-4 рази), зниження білковосинтетичної функції печінки (зниження рівня альбуміну, гіпопротромбінемія, кровотечі), незначно виражений синдром холестазу (рівень лужної фосфатази не перевищує норму більше ніж в 1,5-2 рази)

При хронічній інтоксикації тринітротолуолом характерними є геморагічний синдром, асцит, гепатомагелія, ураження периферичних нервів

Медикаментозні пошкодження печінки викликають різноманітну клінічну картину, що визначається механізмом токсичного впливу на структурні комполненти печінки. Найчастіше відмічається помірна гепатомегалія, різного ступеня синдроми цитолізу та холестазу.. Остайній характерний при токсичному впливі на печінку оральних контрацептивів, метилтестерону, стероїдів, циклоспорину

Під впливом сульфаліламідів, аспірину протипухлинних препаратів одночасно розвиваються синдрому цитолізу і холестазу. Приєднання до них мезенхімально-запального синдрому по типу аутоімунного характерне для пошкоджень печінки ізоніазідом, метилдопа, нітрофуранами

Хронічний алькогольний гепатит.

В клінічній картині хронічного алкогольного гепатиту переважає диснепсичний синдром (нудоти, блювоти, проноси, стеаторея), болевий (болі в верхньому правому квадраті живота), гепатомгалії (печінка збільшена в розмірах, щільна переважно зарахунок лівої долі), помірно спленомегалія, синдром печінкової енцефалопатії (ейфорія, пригнічення свідомості, неадекватність поведінки, тремор кінцівок, долонна еритема, шкірні телеангіектазії. В пізніх стадіях приєднюються холестатичний синдром, анемія, підвищення ШОЕ та набряково-асцитичний.

Поява останнього є несприятливою ознакою хронічного алкогольного гепатиту. Жовтяниця відмічається у 50% пацієнтів. В окремих випадках при хронічному алькогольному гепатиті розвивається геморагічний синдром

Діагностика хронічних гепатитів (ХГ).

Подібність клінічної картини всіх вірусних гепатитів на початкових етапах робить проблему уточення етіології окремих форм даного захворювання надзвичайно актуальною. На даний момент у вирішенні цієї проблеми все більшого значення набуває лаболаторна діагностика, яка занімає центральне місце в підтвердженні діагнозу ХВГ. Як було відмічено при описанні клінічної картини хронічного вірусного гепатиту В, при ньому має місце цитолітичний синдром, основним маркером, якоого є підвищення активності трасиміназ в сирватці крові, переважно АлАт. В залежності від рівня її підвищення необхідно виділити мінімальний ступінь активності – АлАт підвищення в 1,5-3 рази, середній ступінь – в 3-10 раз і високий ступінь – 8-10 і більше раз.

ХВГВ можна також запідозрити при підвищенні індикаторів мезенхімально-запального синдрому. Зокрема при цьому підвищенні показники тімолової проби, гама-глобулінів не більше ніж в 1,5 рази вище норми, має місце поліклональна гіперімунноглобулінемія, зниження кількості Т- лімфоцитів.

На користь хронічного ураження печінки свідчить порушення білково-синтетичної функції гепатоцитів, що проявляється зниження рівня альбумінів, протромбіну та протромбінового індексу, падінням активності холінестерази (остання визначається лише в спеціалізованих закладах).

Дещо рідше маркером ХВГВ є синдром внутрішньопечінкового холестазу, маркерами якого є підвищення активності лужної фосфатази, небільше 1,5 – 2-х норм, гамаглютамілранспептидази, коньюгованого білірубіну, який реєструється у 7% пацієнтів (К.П. Майєр, 1999). При проводженні загального аналізу крові на користь ХГ свідчать анемія, лімфонемія, прискорена ШОЕ.

Імунологічне дослідження крові у хворих на ХВГВ дозволяє виявити збільшення кількості імуноглобулінів, циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) зниження кількості Т –лімфоцитів.

Ультразвукове дослідження печінки при хронічних вірусних гепатитах специфічних ознак не виявляє. Зокрема відзначається зниження ехощільності печінки, збільшення її розмірів.

В зв’язку з неспецифічністю лаборантних, біохімічних, інструментальних методів діагностики вірусного гепатиту В особливого значення набуває серодіагностика.

Анти-HBs-маркер, що свідчить як про раніше перенесену інфекцію, так і про наявність поствакцинальних антитіл.

Ще до піку підвищення активності АлАт в фазу реплікації вірусу гепатиту В в крові появляються антитіла *-анти-НВcІgМ, навіть при відсутності НВsAg. В фазу так званого вікна після зникнення НвsAg і до появи інших маркерів реплікації віруса В (анти – НВs, анти – НВс, анти – НВс ІgС) анти – НВс ІgМ є єдиним серологічним маркером НВV-інфекції.

Про вираженість реплікативної активності свідчить виявлення НВeАg, що є маркером її високого ступеня. Таким чином серологічними маркерами фази реплікації вірусу гепатиту В є НВАg, НВсАвІgM, НвsAg; ДНК НВV. Поява в сироватці крові антитіл до НВс (анти – НВс) сприятлива ознака захворювання, що свідчить про зниження активності реплікації віруса.

Маркерами фази інтеграції вірусного гепатиту В є наявність в крові НВsAg, НВс Ав Іg G відсутність вірусної ДНК- полімерази ; ДНК- віруса; поява НВс Ав.

Вірусний гепатит С.

Основними маркерами НСV являються антитіла класу ІgM до соr-протеіну НСV – анти – НСV ІgM, який виявляється у 50-80% хворих в період загострення і є маркером фази реплікації НСV. Крім того, критерієм даної фази служать виявлення в крові НСV Іg G і анти –НСV-NS4

Для хронічного вірусного гепатиту С характерні повторні піки підвищення рівня АлаТ з перевищенням норми більше ніж в 5 раз. Інформативним є виявлення співвідношення між кількісними показниками ІgG/ІgМ, яке при НСV≤1.

В латентну фазу характерна помірна гіперферментимія (рівень АлАт не перевищує норму в 2-3 рази). Антитіла до НСV ІgМ в латентну фазу в крові не виявляються.

У фазу реактивації серологічними маркерами є повторна поява в крові анти-НСV-ІgМ і анти-НСV-NS4

Вірусний гепатит D

Про інфікування вірусом гепатиту Д свідчить виявлення в крові антитіл до НDАg класу ІgG –анти НDV IgG та антитіл до НД Аg класу Іg – анти НDV Іg. Встановлено, при коінфекції титр анти-НDV ІgG не дуже високий, тоді як при суперінфекції вони виявляються у більш високих концентраціях.

При хронізації патологічного процесу в печінці анти-НDVІg постійно виявляються у високих титрах. При всіх варіантах НDV-ко- і суперінфекції методом полімеразної ланцюгової реакції в крові виявляється РНК НDV.

Аутоімунний гепатит (АГ).

Міжнародна група по вивченню аутоімунного гепатиту запропонувала діагностичні критерії цього захворювання, які дозволяють виставити діагноз визначеного чи вірогідного варіанту даної патології.

На користь явного АГ свідчать:

а) відсутність в анамнезі гемотрансфузій, прийому гепатотоксичних ліків, зловживання алкоголем;

б) відсутність сироваткових маркерів активної вірусної інфекції;

в) підвищення рівня г-глобулінів і Іg G більше ніж в 1,5 рази в порівнянні з нормою

г) титри АNA, SMA і ZKM-1 вище 1:88 для дорослих і 1:20 для дітей;

д) значне підвищення активності АсАт, АлАт і менше виражее підвищення лужної фосфатази.

Хронічний алкогольний гепатит.

Хронічний алкогольний гепатит характеризується:

а) високою активністю в крові г-глютамілтранснептидази

б) підвищенням в місті в крові імуноглобуліну класу А

в) переважене підвищення аспарагінової амінотрансферази

г) лейкоцитозом (10-20х10g/л) з переважанням нейтрофілів

д) підвищенням ШОЄ

е) балонною дистрофією гепатоцитів у виді їх набухання збільшенням розмірів, просвітленям цитоплазми

є) наявність в гепатоцитах алкогольного гіаліну (тільця Меллорі)

ж) запальна інфільтрація сегментоядерними лейкоцитами і лімфоцитами печінкових дольок.

Диференційний діагноз.

Клінічну картину, характерну для хронічних гепатитів з наявностю тих чи інших його синдромів і симптомів, можуть давати і слідуючі захворювання:

На користь раку печінки свідчать виявлення вогнищевих утворень при ультразвуковому дослідженні печінки та комп’ютерній томографії, позитивна реакція на б-фетопротеїн (вище 1000нг/мл), проведення лапараскопії.

Часто вони залишаються безсимптомними і виявляються випадково при обстеженні, операціях.

Непаразитарні кісти та ехінокок печінки. Доволі такі хворі скаржаться на дискомфорт у верхній половині живота, відчуття важкості в правому підребір’ї, виявляється гепатомегалія. Разом з тим, при них мало змінюються функціональні проби печінки (на пізніх стадіях інколи є порушення її синтетичної функції, диспротеїнемія. Відсутні також імунологічні маркери вірусних гепатитів в крові, не виявляються органоспецифічні антитіла, в анамнезі не має вказівок на прийом алкоголю. Нерідко полікістоз печінки поєднується з полікістозом нирок, підшлункової залози. При підозрінні на ехінококоз печінки часто виявляється високе стояння діафрагми, звапніння стінок кіст при рентгенологічному дослідженні печінки. Сканування цього органу виявляє дефекти накопичення радіонуклідів в певних зонах. При постановці діагнозу ехінококозу печінки допомагає проведення серологічних реакцій гемаглютинації і Каццоні, при яких виявляються специфічні антитіла.

Ку-лихоманка. При ній у більшості випадків виявляється помірна гепатомегалія, жовтяниця, незначне підвищення активності трансеміназу і рівня білірубіну. Разом з тим для ку-лихоманки характерне підвищення температури, виражені головні болі, загальна слабість, інтерстиціальна пневмонія. Вирішальним для диференціального діагнозу є біопсія печінки та виявлення у біоптаті дифузних гранульоматозних змін. Діагноз ку-лихоманки, також можна підтвердити виявивши в біоптатах рикетсії за допомогою реакції флюорисценції, а також серологічним методом – в реакції зв’язування комплементу.

Токсоплазмоз. Однією з клінічних форм токсоплазмозу є ураження печінки без збільшення периферичних лімфовузлів. При цьому має місце стійка гепатомегалія, в крові виявляються антитіла Іg М, підвищення вмісту загального білірубіну та активності трансаміназ. Разом з тим при токсоплазмозі нерідко визначається лімфаденопатія лихоманка, коливання підвищеної кількості лейкоцитів від помірних цифр до значних. Ведучим для діагностики токсоплазмозу є сироватковий кольоровий тест по Сабін-Фельдману, метод непрямої імунофлюорисценції і реакція прямої гемаглютинації, а також тест ЕL і SA.

Синдром Жільбера, особливо вроджений варіант (доброякісна неконьюгована гіпербілірубінемія) – спадково обімовлене захворювання, що частіше відмічається у чоловіків і проявляється підвищенням рівня непрямого білірубіну до 30-70 мкмоль/л.

Одночасно у таких хворих може бути інтермітуюча жовтяниця, виникнення якої зумовлене фізичними навантаженнями, нервовими стресами, простудними захворюваннями, прийомом алкоголю. Інколи у них має місце невиражений больовий та диспепсичний синдроми. Гепатомегалія невиражена, печінка виступає на 1-2 см з-під реберної дуги.

Для диференціальної діагностики велике значення має визначення рівня білірубіну після 48 годинного голодування, або дієти калорійністю 400 ккал. При синдромі Жільбера рівень непрямого білірубіну підвищується в 2 і більше рази, при відсутності білірубінурії.

Іншими методами диференціальної діагностики даного варіанту гіпербілірубінемії є внутрішньовенний тест з нікотиновою кислотою і проба з фенобарбіталом, який викликає індукцію кон’югуючого ферменту і призводить до зниження рівня білірубіну.

Вирішальним же є морфологічне дослідження біоптатів печінки, при якому патологічних змін не виявляється, або ж вони носять неспецифічний характер.

Синдроми Дабін-Джонсона і Ротора. Як і при ХГ у таких хворих має місце гепатомегалія, періодично появляється темна сеча, інтермітуюча жовтяниця. На відміну від ХГ у хворих на синдром Дастіна-Джонсона і Ротора частіше відмічається у чоловіків, для них характерна стійка загальна слабість, втомлюваність, при відсутності змін показників, що характеризують синдром цитолізу, холестазу та мезнхімально запального. В крові підвищений рівень кон’югованого (прямого) і не-кон’югованого непрямого білірубіну, відповідно до 10-20 і в 8.4 – 130.0 мк моль/л.

Лікування.

В значній мірі визначається етіологічними факторами, варіантами перебігу хвороби та фазами вірусної інфекції.

Лікування вірусного гепатиту В у фазі реплікації віруса.

1.Ліжковий режим з перебуванням в стаціонарі.

2.Утримання від прийому алкоголю.

3.Дієта №5, яка містить 450г вуглеводів, 100г білків і 80г жирів, а її енергетична цінність дорівнює 2800-3000 ккал.

При серологічному підтвердженні фази реплікації віруса призначаються препарати інтерферону. Серед факторів, на основі яких можна передбачити стійкий терапевтичний ефект на інтерферонотерапію, є рівень АлАт, що перевищує норму в 2 і більше разів; короткий анамнез захворювання; рівень НВV DNA вище 200рg|ml; відсутність в анамнезі даних про прийом імуносупресорів, наявність гістологічних ознак активності, наявність жовтушної форми гострого вірусного гепатиту в анамнезі, відсутність захворювань супутніх органів.

Існує декілька схем інтерферотерапії:

1.альфа-інтерферон по 10-15млн од 3 рази на тиждень протягом 3 місяців з подальшою підтримуючою дозою – 5-10млн од, ще протягом 6 місяців (О.Бабак; співавтор, 1977)

2.альфа-інтерферон по 5млн од щоденно або по 10мл од 3 рази на тиждень протягом 16-24 тижднів

3.альфа-інтерферон (інтрон-А) по 3-10млн од на протязі 12 місяців

4.реаферон (рекомбінальний б -інтерферон –2а) по 3мл од 3 рази на тиждень на протязі 3-4 місяців

5.А.Змизгова, С.Максимов (1996) рекомендують тривалі (від 6 до 8-12 місяців) курси інтерферонотерапії (реафероном, егіфероном, людським лейкоцитарним інтерфероном в дозі 2-3млн од в/мязево 2 рази на тиждень

6.Окрім названих препаратів для лікування ХВГВ можуть використовуватися також інші препарати інтерферону-альфаферон (Італія), бетаферон (в-1 Німеччина), віферон (б-2, Росія), веллферон (dn-1, Великобританія), лаферон (Україна) по 5млн МО щоденно і по 9-10млн МО 3 рази на тиждень.

З метою підвищення ефективності інтерферонотерапії при вірусному гепатиті В О.Я.Бабак і співавт.(1997) рекомендують її поєднання з парентерельним введенням есенціале по 5-10мл в/в. Крім того, таким хворим до проведення серодіагностики призначається базисна терапія, яка включає в/в крапельно неодез (макродез) по 200-300мл (7-10 днів); 5% розчин глюкози 250мл (7-10 днів), лактулоза по 30-40мл/добу на протязі місяця.

У випадках високої та помірної активності процесу в печінці при гепатиті В та відсутності ефекту від інтерферонотерапії О.Я.Бабак і співавт.(1997) призначають комбіновану терапію, починаючи її з пульс-терапії преднізолоном (0.6мг/кг маси) тіла 2 тижнів, поступово знижуючи дозу до 0.45мг/кг (третій) та до 0.25мг/кг (четвертий) з перервою на 2 тижні. Після цього рекомендовано призначення інтерферону по 10мл 3 рази на тиждень.

Разом з тим у 10-15% хворих на гепатиті В, що отримували поєднувану терапію інтерфероном і преднізолоном, наступала декомпенсація захворювання і неможливость подальшої її використання. При гепатиті В у випадках відсутності сероконверсії також використовуються аналоги нуклеозидів, зокрема ламівудін і фамцикловір. Їх переваги в тому, що вони призначаються всередину і не мають побічних ефектів. Лімавудін призначають всередину по 100 мг на добу на протязі 12 місяців.

Лікування вірусного гепатиту В в фазі інтеграції віруса.

При гепатиті В показана дієта 5, гептрал по 5-10мл довенно, або по 400-800мг всередину, і комплексна вітамінотерапія (кокарбоксилаза по 0.5г 1 раз на добу, вітамін В₆по 2мл 1% розчину, вітамін С по 5-10мл 5% розчину, вітамін Е по 1мл 10% розчину), есенціале по 1-2 капсули 2 рази на день, гепатопротектори рослинного походження (дарсіл, карсіл, легалон, лепротек, силібор, семенар) по 70-140мг всередину.

Певний терапевтичний ефект при вірусному гепатиті В у фазі інтеграції відмічений при застосуванні гепатофальку Планта по 1-2 капсули (265мг) 3 рази на день протягом 1-3 місяців.

З інших гепатопротекторів рослинного походження в фазі інтеграції віруса можуть призначити хофітол (екстракт свіжого соку артишоку Суnаrа) по 200мл всередину чи по 5мл (100мг) довенно, гепабене по 1 капсулі 3 рази на день під час їди, Лів- 52 по 2-3 таблетки 3-4 рази на день, ліволект, ліва в такій же дозі 3-4 тижні. Таким хворим також показаний гомеопатичний препарат галстена по 10-20 крапель на. 1 столову ложку води 3 рази на день на протязі одного місяця

Важливим напрямом в лікуванні хронічного вірусного гепатиту В є використання індукторів активного синтезу ендогенного інтерферону, особливо враховуючи той факт, що при ньому цей процес порушений. Зокрема їм призначається аміксін перорально по 125мл 2 рази на день або по 250мл 1 раз по 2 дні з інтервалом 4 дні, на протязі 2-3 тижнів. До індукторів ендогенного інтерфероногенезу належить також неовір, який при ХВГВ застосовується в дозі 250мл (2мл 12,5% розчину з інтервалом 48 годин, 7 раз на курс лікування).

Перспективним але недостатньо вивченим є використання імуноактивного пептиду тимуса – тімогену. Він впливає на всі ланки диференціації Т-лімфоцитів і призначається по 1мг домязево на протязі 5 днів.

Хоча і не існує кінцевих рекомендацій по призначенню антиоксидантів при ХВГВ, клінічна практика, а також фундаментальні дослідження Є.М.Нейка і співавторів (1998-1999) показали їх достатню ефективність. При цьому показано застосування тіатріазоліну по 2-5мл чи по 1-2 таблетки (100-200мг) 3 рази на день протягом 4-8 тижнів, тіоктациду по 200мг 3 рази на день, еспа-ліпону по 200мл, б-токоферолу.

Лікування хронічного вірусного гепатиту С в активній фазі та фазі реактивації.

Показами до призначення інтерферонотерапії є виявлення НСV RNA в крові підвищений рівень АлАт.

До факторів, на основі яких можна прогнозувати добру відповідь на ІФЕФ-а належить: коротка тривалість хвороби, молодий вік, відсутність ознак цирозу печінки, низький рівень НСV RNA (≤ 10⁵к/л), генотип НСV 2-6, жіноча стать.

Найбільшої поширеності отримала схема, коли препарати інтерферону призначають по 3млн одиниць 3 рази на тиждень на протязі 6 місяців.При ній ерадикація HCVRNA і зниження рівня АлАт досягається у 30-40% хворих.Збільшення частоти стійкої відповіді досягається зі збільшенням тривалості інтерферонотерапії до 12 місяців, а підвищенням дози ІФН-а до 6млн одиниць в перші три місяці.

В останні роки для лікування хронічного вірусного гепатиту С використовують пролонговані форми альфа-інтерферону (пегінтерферони) в комбінації з рибавірином (таблиця 3.15.)

У випадках, коли активна фаза проявляється незначним підвищенням або нормальними цифрами АлАт проводиться інтерферонотерапію недоцільно. Лікування таких хворих може проводитися лише при виявленні високої концентрації HCVRNA в крові і вираженому мезенхіально-запальному синдромі. У випадках рецидиву або відсутності ефекту від монотерапії інтерфероном показана його комбінація з рібавірином.Доза рібавірину повинна бути від 600 до 1200мг на добу.

При лікуванні рібавірином можуть відмічатися такі побічні ефекти, як нудота, висипання на шкірі та гемолітична анемія. Зниження рівня гемоглобіну нижче 100 г/л вимагає відміни препарату.

Для лікування хронічного вірусного гепатиту С в фазі реактивації також можуть бути призначені комбінації інтерферону з есенціале (по 6 капсул на день); інтерферону з урсодезоксихолевою кислотою (8мг/кг маси тіла) на протязі 6 місяців.

В останній час появились дані про більш високу ефективність при ХВГС значних доз інтерферону (10млн од 3 рази на тиждень) протягом 3 місяців (И. Г.Никитин и соавт., 1998).

Базисна терапія включає призначення неодезу по 200мл 3 дні і лактулози по 30-40мл/добу протягом місяця.

У фазі ремісії при хронічному вірусному гепатиті С можуть призначатися гепатопротектори, вітаміни, антиоксиданти, імуномодулятори, як і при хронічному гепатиті В.

Лікування хронічного гепатиту D.

Показанням для проведення інтерферонотерапії є наявність анти HDV і HDVRNA при компенсації захворювання і вираженому синдромі цитолізу.

На даний момент існують слідуючі схеми інтерферонотерапії

Перша: по 5 млн од щоденно чи 9 млн од 3 рази на тиждень протягом 6-12 місяців.

Друга: перші 6 місяців по 10 млн од 3 рази на тиждень, а потім по 6 млн од 3 рази на тиждень ще три місяці.

Лікування аутоімунного гепатиту

Може проводитися по двох схемах:

Перша з них передбачає монотерапію преднізолону по 30-40мг на добу на протязі 2-4 тижнів, а потім дозу зменшують на 5 мг до рівня підтримуючої (10мг/добу) протягом тривалого часу. Одночасно проводиться симптоматична терапія, яка включає поліферментні препарати підшлункової залози (креон чи панцитрат по одній капсулі 3 рази на день що два тижні щоквартально).

Друга: При недостатній ефективності монотерапії преднізолоном використовується його комбінація з азатіоприном. Преднізолон призначається по 30мг/добу перщі 5 тижнів і азатіоприн по 50 мг/добу, а потім підтримуюча доза преднізолоном становить 10мг, азатріаприну- 25мг/добу.

Лікування хронічного алкогольного гепатиту.

Його починають з щоденного довенного крапельного введення 500мл 10% розчину глюкози з додаванням до нього 10мл гептралу, 10мл хофітолу, 4мл 0.5% розчину ліпоєвої кислоти на протязі 10 днів. Одночасно щоденно домязево вводиться 1000мкг вітаміну В₁₂ протягом 5 днів.

З метою боротьби з алкогольною інтоксикацією додатково щоденно 10-15мл метадоксилу внутрішньовенно на 500мл 5% розчину глюкози 5-7 днів. Здатністю стабілізувати клітинні мембрани гепатоцитів, нормалізувати жировий, вуглеводний та білковий обмін, пригнічувати процеси ПОЛ володіє глутаргін, який призначають по 250 мг, або довенно 4% розчин по 5 мл, курсовою дозою 12-35 г.

Всередину хворі приймають панцинтрат чи креон (при наявності диспепсичного синдрому) по 1 капсулі підчас їди протягом 3 тижнів та полівітаміни. Після закінчення основного курсу терапії залишають лише есенціале по 1-2 капсулі один раз на день і пікамілон по 2 таблетки 2 рази на день протягом 1-2 місяців.

Лікування токсичного гепатиту

При токсичних гепатитах необхідно усунути причину їх виникнення і призначити есенціале протягом 10-30 днів по 5 мл на 5 % розчину глюкози або аутокрові, з переходом на пероралльний прийом його в капсулах (по 1-2 капсули тричі/добу) від 1-3 місяців. Одночасно доцільно проводити вітамінотерапію (вітамін С 5% по 5мл, вітаміни групи В).

Пов’язані записи