Невропатія малогомілкового нерва

Невропатія малогомілкового нерва – одна з мононевропатій нижніх кінцівок, що супроводжується синдромом звисаючої стопи – неможливістю тильного згинання стопи та розгинання її пальців, а також сенсорними розладами шкіри передньолатеральної області гомілки та тилу стопи. Діагноз виставляється на підставі анамнезу, неврологічного дослідження, даних електроміографії чи електронейрографії. Додатково проводиться УЗД нерва та дослідження кістково-суглобового апарату гомілки та стопи. Консервативне лікування здійснюється комбінацією медикаментозних, фізіотерапевтичних та ортопедичних методів. При його неспроможності показано операцію (декомпресія, шов нерва, транспозиція сухожилля та ін.).

Невропатія малогомілкового нерва, або перонеальна невропатія, займає особливе положення серед периферичних мононевропатій, до яких також відносяться: невропатія великогомілкового нерва, невропатія стегнового нерва, невропатія сідничного нерва та ін. Оскільки малогомілковий нерв складається з товстих нервових волок він більш схильний до поразки при порушеннях метаболізму та аноксії. Ймовірно, цей момент і зумовлює досить широку поширеність перонеальної невропатії. За деякими даними невропатія малогомілкового нерва відзначається у 60% пацієнтів відділень травматології, які перенесли операцію та проходять лікування за допомогою шин або гіпсових пов’язок. Тільки у 30% випадків невропатія у таких хворих виявляється пов’язана з первинним ушкодженням нерва.

Слід також зазначити, що найчастіше спеціалістам у галузі неврології доводиться стикатися з пацієнтами, які мають певний стаж існування перонеальної невропатії, що включає післяопераційний період або час іммобілізації. Це ускладнює лікування, збільшує його термін та погіршує результат, оскільки, чим раніше розпочато терапію, тим вона ефективніша.

Анатомії малогомілкового нерва

Малогомілковий нерв (n. peroneus) відходить від сідничного нерва на рівні нижньої 1/3 стегна. Він складається переважно з волокон LIV-LV та SI-SII спинальних нервів. Після проходження в підколінній ямці малогомілковий нерв виходить до голівки однойменної кістки, де його загальний стовбур ділиться на глибоку та поверхневу гілки. Глибокий малогомілковий нерв переходить у передню частину гомілки, спускається вниз, проходить на тил стопи і поділяється на внутрішню та зовнішню гілки. Він іннервує м’язи, що відповідають за розгинання (тильне згинання) стопи та пальців, пронацію (піднімання зовнішнього краю) стопи.

Поверхневий малогомілковий нерв йде по передньолатеральній поверхні гомілки, де віддає рухову гілку малогомілкових м’язів, що відповідають за пронацію стопи з її одночасним підошовним згинанням. В області медіальної 1/3 гомілки поверхнева гілка n. peroneus переходить під шкіру і поділяється на 2 тильні шкірні нерви – проміжний і медіальний. Перший іннервує шкіру нижньої 1/3 гомілки, тильної поверхні стопи та III-IV, IV-V міжпальцевих проміжків. Другий відповідає за чутливість медіального краю стопи, тилу I пальця та II-III міжпальцевого проміжку.

Анатомічно обумовленими ділянками найбільшої вразливості малогомілкового нерва є: місце його проходження в районі головки малогомілкової кістки та місце виходу нерва на стопу.

Вирізняють кілька груп тригерів, здатних ініціювати розвиток перонеальної невропатії: травми нерва; компресії нерва оточуючими його кістково-м’язовими структурами; судинні порушення, що ведуть до ішемії нерва; інфекційні та токсичні ураження. Невропатія малогомілкового нерва травматичного генезу можлива при забоях коліна та інших травмах колінного суглоба, переломі гомілки, ізольованому переломі малогомілкової кістки, вивиху, пошкодженні сухожиль або розтягуванні зв’язок гомілковостопного суглоба, ятрогенному пошкодженні нерва в ході репозиції.

Компресійна невропатія (т.з. тунельний синдром) n. peroneus найчастіше розвивається на рівні його проходження у головки малогомілкової кістки – верхній тунельний синдром. Може бути пов’язана з професійною діяльністю, наприклад у збирачів ягід, паркетників ін. людей, робота яких передбачає тривале знаходження «на корточках». Така невропатія можлива після тривалого сидіння, поклавши ногу на ногу. При компресії малогомілкового нерва у місці його виходу на стопу розвивається нижній тунельний синдром. Він може бути обумовлений носінням надмірно тісного взуття. Найчастіше причиною малогомілкової невропатії компресійного характеру виступає здавлення нерва при іммобілізації. З іншого боку, компресія n. peroneus може мати вторинний вертеброгенний характер, тобто розвиватися у зв’язку зі змінами кістково-м’язового апарату та рефлекторними м’язово-тонічними порушеннями, зумовленими захворюваннями та викривленнями хребта (остеохондрозом, сколіозом, спондилоартрозом). Ятрогенна компресійно-ішемічна невропатія малогомілкового нерва можлива після його здавлення через неправильне положення ноги під час різних оперативних втручань.

До рідкісних причин перонеальної невропатії належать системні захворювання, що супроводжуються проліферацією сполучної тканини (деформуючий остеоартроз, склеродермія, подагра, ревматоїдний артрит, поліміозит), метаболічні порушення (диспротеїнемія, цукровий діабет), тяжкі інфекції. ), місцеві пухлинні процеси.

Клінічні прояви малогомілкової невропатії визначаються типом і топікою ураження. Гостра травма нерва супроводжується різкою практично одномоментною появою симптомів ураження. Хронічне травмування, дисметаболічні та компресійно-ішемічні розлади характеризуються поступовим наростанням клініки.

Поразка загального стовбура малогомілкового нерва проявляється розладом розгинання стопи та її пальців. В результаті стопа звисає вниз у позиції згинання підошви і злегка ротована досередини. Через це при ходьбі, переносячи ногу вперед, пацієнт змушений сильно згинати її в колінному суглобі, щоб не зачепити носком за підлогу. При опусканні ноги на підлогу хворий спочатку ставатиме на пальці, потім спирається на латеральний підошовний край, а потім уже опускає п’яту. Подібна хода нагадує півнячу або кінську і носить відповідні назви.

Утруднені або неможливі: піднімання латерального краю підошви, стояння на п’ятах та ходьба ними. Рухові порушення поєднуються із сенсорними розладами, що поширюються на передньо-латеральну поверхню гомілки та тил стопи. Можливі болі по зовнішній поверхні гомілки та стопи, що наростають при присіданнях. Згодом виникає атрофія м’язів передньо-латеральної області гомілки, що добре помітно при порівнянні зі здоровою ногою.

Невропатія малогомілкового нерва з ураженням глибокої гілки проявляється менш вираженим звисанням стопи, зменшеною силою розгинання стопи та пальців, сенсорними розладами на тилі стопи та в 1-му міжпальцевому проміжку. Тривалий перебіг невропатії супроводжується атрофією дрібної мускулатури на тилі стопи, що проявляється западінням міжкісткових проміжків.

Невропатія малогомілкового нерва з ураженням поверхневої гілки характеризується порушенням сенсорного сприйняття та болями на латеральній поверхні нижньої частини гомілки та медіальної області тильної поверхні стопи. Під час огляду виявляється ослаблення пронації стопи. Розгинання пальців та стопи збережено.

Алгоритм діагностики перонеальної невропатії заснований на зборі анамнестичних даних, які можуть вказати на генез захворювання, та проведення ретельного дослідження моторної функції та сенсорної сфери периферичних нервів ураженої кінцівки. Проводяться спеціальні функціональні тести для оцінки м’язової сили різних м’язів гомілки та стопи. Аналіз поверхневої чутливості здійснюється за допомогою спеціальної голки. Додатково використовується електроміографія та електронейрографія, що дозволяють за швидкістю проведення потенціалів дії встановити рівень ураження нерва. Останнім часом для дослідження структури нервового стовбура та розташованих поруч із ним структур застосовується УЗД нерва.

При травматичній невропатії потрібна консультація травматолога, за показаннями – УЗД або рентгенографія колінного суглоба, рентгенографія кісток гомілки, УЗД або рентгенографія гомілковостопного суглоба. В окремих випадках можуть застосовуватись діагностичні новокаїнові блокади нерва.

Невропатія малогомілкового нерва потребує диференціальної діагностики з радикулопатією рівня LV-SI, спадковою рецидивною невропатиєю, хворобою Шарко-Марі-Тута, синдромом ПМА (перонеальної м’язової атрофії), БАС, поліневропатією, опінохолопатії та іншими мононевропатіями нижніх.

Хворих з перонеальною невропатією курує невролог. Питання хірургічного лікування вирішується на консультації нейрохірурга. Складовою лікування є усунення чи зменшення дії причинного чинника невропатії. У консервативній терапії використовують протинабряковий, протизапальний та протибольовий ефект НПЗЗ (диклофенаку, лорноксикаму, німесуліду, ібупрофену та ін.). Препарати цієї групи поєднують з вітамінами групи В, антиоксидантами (тіоктовою кислотою), засобами для покращення кровообігу нерва (пентоксифілін, нікотинової кислоти). Призначення іпідакрину, неостигміну спрямоване на покращення нервово-м’язової передачі.

Фармтерапія успішно поєднується з фізіолікуванням: електрофорезом, ампліпульстерепією, магнітотерапією, електростимуляцією, ультрафонофорезом та ін. Для відновлення м’язів, що іннервуються n. peroneus, обов’язкові регулярні заняття ЛФК. Для корекції стопи, що звисає, пацієнтам показано носіння ортезів, що фіксують ногу в правильному положенні.

Показання до хірургічного лікування складають випадки повного порушення провідності нерва, відсутності ефекту консервативної терапії чи виникнення рецидиву після її проведення. Залежно від клінічної ситуації можливе проведення невролізу, декомпресія нерва, накладання шва чи пластику. При застарілих нейропатіях, коли м’язи, що іннервуються перонеальним нервом, втрачають електрозбудливість, проводяться хірургічні втручання по переміщенню сухожиль.