Невропатія серединного нерва

Невропатія серединного нерва – Поразка n. medianus на будь-якій його ділянці, що призводить до болю та набряклості кисті, розладу чутливості її долонної поверхні та перших 3,5 пальців, порушення згинання цих пальців та протиставлення великого пальця. Діагностика проводиться неврологом за результатами неврологічного огляду та електронейроміографії; додатково за допомогою рентгенографії, УЗД та томографії досліджують кістково-м’язові структури. У лікування включають знеболювальні, протизапальні, нейрометаболічні, судинні фармпрепарати, ЛФК, фізіолікування, масаж. За показаннями проводяться хірургічні втручання.

Невропатія серединного нерва зустрічається досить часто. Основний контингент хворих – особи молодого та середнього віку. Найбільш поширені місця ураження серединного нерва відповідають зонам його найбільшої вразливості – анатомічним тунелям, в яких можливе здавлення (компресія) стовбура нерва з розвитком т.з. тунельний синдром. Найчастіше зустрічається тунельним синдромом n. medianus є синдром зап’ясткового каналу – стиснення нерва при його переході на кисть. Середня захворюваність у популяції становить 2-3%.

Другим за поширеністю місцем ураження серединного нерва виступає його ділянка у верхній частині передпліччя, що йде між м’язовими пучками круглого пронатора. Така невропатія зветься «синдром круглого пронатора». У нижній третині плеча n. medianus може бути здавлений аномальним відростком плечової кістки або зв’язуванням Струзера. Його поразка тут називається синдром стрічки Струзера, чи синдром супракондилярного відростка плеча. У літературі також можна зустріти синонімічна назва – синдром Кулона-Лорда-Бєдосьє, що включає імена співавторів, які вперше описали цей синдром у 1963 році.

Анатомія серединного нерва

N. medianus формується при з’єднанні пучків плечового сплетення, які, у свою чергу, починаються від спинномозкових корінців С5-Тh1. Після проходження пахвової зони йде поруч із плечовою артерією вздовж медіального краю плечової кістки. У нижній третині плеча йде глибше за артерію і проходить під зв’язкою Струзера, при виході на передпліччя йде в товщі круглого пронатора. Потім проходить між м’язами-згиначами пальців. На плечі серединний нерв не дає гілок, до ліктьового суглоба від нього відходять сенсорні гілки. На передпліччі n. medianus іннервує практично всі м’язи передньої групи.

З передпліччя на кисть n. medianus переходить через карпальний (зап’ястковий канал). На кисті він іннервує м’язи, що протиставляє і відводить великий палець, частково м’яз, що згинає великий палець, червоподібні м’язи. Сенсорні гілки n. medianus іннервують променево-зап’ястковий суглоб, шкіру долонної поверхні радіальної половини кисті та перших 3,5 пальців.

Невропатія серединного нерва може розвинутися внаслідок травми нерва: його забиття, часткового розриву волокон при різаних, рваних, колотих, вогнепальних ранах або пошкодження уламками кісток при переломах плеча та передпліччя, внутрішньосуглобових переломах у ліктьовому або променезап’ястковому суглобі. Причиною поразки n. medianus можуть бути вивихи або запальні зміни (артроз, артрит, бурсит) зазначених суглобів. Компресія серединного нерва в будь-якому його відрізку можлива при розвитку пухлин (липом, остеом, гігром, гемангіом) або формуванні посттравматичних гематом. Невропатія може розвиватися внаслідок ендокринної дисфункції (при цукровому діабеті, акромегалії, гіпотиреозі), при захворюваннях, що тягнуть за собою зміни у зв’язках, сухожиллях та кісткових тканинах (подагрі, ревматизмі).

Розвиток тунельного синдрому обумовлено компресією стовбура серединного нерва в анатомічному тунелі і порушенням його кровопостачання внаслідок супутнього здавлення судин, що живлять нерв. У зв’язку з цим тунельний синдром також має назву компресійно-ішемічного. Найчастіше невропатія серединного нерва такого генезу розвивається у зв’язку з професійною діяльністю. Наприклад, на синдром зап’ясткового каналу страждають маляри, штукатури, теслярі, пакувальники; синдром круглого пронатора спостерігається у гітаристів, флейтистів, піаністів, у жінок, які годують, які довго тримають сплячу дитину на руці в положенні, коли її голова знаходиться на передпліччі матері. Причиною тунельного синдрому може бути зміна анатомічних структур, що утворюють тунель, що відзначається при підвивихах, ушкодженні сухожиль, деформуючому остеоартрозі, ревматичному захворюванні навколосуглобових тканин. У поодиноких випадках (менше 1% у всій популяції) компресія обумовлена ​​наявністю аномального відростка плечової кістки.

Невропатія серединного нерва характеризується вираженим больовим синдромом. Біль захоплює медіальну поверхню передпліччя, кисть та 1-3-й пальці. Часто вона має пекучий каузалгіческій характер. Як правило, біль супроводжується інтенсивними вегетативно-трофічними порушеннями, що проявляється набряклістю, жаром і почервонінням або похолоданням і блідістю зап’ястя, радіальної половини долоні та 1-3-го пальців.

Найбільш помітними симптомами рухових порушень є неможливість зібрати пальці в кулак, протиставити великий палець, зігнути 1-й та 2-й пальці кисті. Утруднене згинання 3-го пальця. При згинанні кисті спостерігається її відхилення у ліктьову сторону. Патогномонічним симптомом є атрофія м’язів тенора. Великий палець не протиставляється, а ставати в один ряд з іншими і рука набуває схожості з мавпою лапою.

Сенсорні порушення проявляються онімінням та гіпестезією в зоні іннервації серединного нерва, тобто шкіри променевої половини долоні, долонної поверхні та тилу кінцевих фаланг 3,5 пальців. Якщо нерв уражений вище зап’ясткового каналу, то чутливість долоні зазвичай збережена, тому що її іннервація здійснюється гілкою, що відходить від серединного нерва до входу в канал.

У класичному варіанті невропатія серединного нерва може бути діагностована неврологом під час ретельного неврологічного огляду. Для виявлення рухової недостатності пацієнта просять виконати ряд тестів: стиснути всі пальці в кулак (1-й та 2-й пальці не згинаються); пошкребти поверхнею столу нігтем вказівного пальця; розтягувати аркуш паперу, взявши його лише першими двома пальцями кожної руки; обертати великими пальцями; з’єднати кінчики великого пальця та мізинця.

При тунельних синдромах визначається симптом Тінель – болючість по ходу нерва при постукуванні в місці компресії. З його допомогою можна діагностувати місце ураження n. medianus. При синдромі круглого пронатора симптом Тінель визначається при постукуванні в районі табакерки пронатора (верхня третина внутрішньої поверхні передпліччя), при синдромі зап’ястного каналу – при постукуванні по радіальному краю внутрішньої поверхні зап’ястя. При синдромі супракондилярного відростка біль виникає, коли пацієнт одночасно зі згинанням пальців розгинає та пронурує передпліччя.

Уточнити топіку поразки та віддиференціювати невропатію n. medianus від плечового плекситу, вертеброгенних синдромів (радикуліту, грижі диска, спондилоартрозу, остеохондрозу, шийного спондильозу), поліневропатії допомагає електронейроміографія. З метою оцінки стану кісткових структур та суглобів проводиться рентгенографія кісток, МРТ, УЗД чи КТ суглобів. При синдромі супракондилярного відростка при рентгенографії плечової кістки виявляється «шпора» або кістковий відросток. Залежно від етіології невропатії у діагностиці беруть участь травматолог, ортопед, ендокринолог. За показаннями проводяться дослідження крові на РФ та С-реактивний білок, аналіз рівня цукру крові, гормональні дослідження.

Залежно від того, який генез має нейропатія серединного нерва, її лікуванням, поряд із фахівцями у галузі неврології, займаються лікарі суміжних медичних напрямків: травматології-ортопедії, ендокринології, хірургії. Першочерговим є усунення етіологічного чинника: дренування гематоми, видалення пухлини, вправлення вивиху, лікування артриту, корекція ендокринних розладів, створення спокою у зоні ураження нерва.

Паралельно здійснюється протизапальна та протибольова терапія нестероїдних протизапальних засобів (ортофен, німесулід, наклофен, диклофенак), а в більш важких випадках глюкокортикоїдами (дипроспаном, преднізолоном). При інтенсивному больовому синдромі проводять лікувальні блокади карпального каналу – в ділянку ураження нерва вводять комбінацію лідокаїн+гідрокортизон. Ефективним знеболюючим засобом є фонофорез з димексидом, електрофорез. Обов’язковим компонентом комплексної терапії є фармпрепарати, що покращують харчування нерва: нейрометаболіти (вітаміни В1 та В6, неостигмін, іпідакрин) та судинні засоби (ксантинолу нікотинат, нікотинова кислота). У відновлювальному періоді застосовують ЛФК, масаж ураженої руки, електроміостимуляцію, грязелікування, озокерит.

За відсутності ефекту від консервативної терапії, особливо при травматичному пошкодженні нерва, невропатія серединного нерва є показанням до хірургічного втручання. Залежно від ситуації застосовується шов нерва, невроліз із тимчасовою імплантацією електростимулятора, пластика нерва.