Невропатія сідничного нерва

Невропатія сідничного нерва – Поразка n. ischiadicus, що виявляється гострим стріляючим або пекучим болем по задній поверхні стегна, слабкістю згинання ноги в коліні, онімінням стопи та гомілки, парестезіями, парезами м’язів стопи, трофічними та вазомоторними відхиленнями на гомілки та стопі. Захворювання діагностується переважно за результатами неврологічного огляду, електрофізіологічних досліджень, КТ, рентгенографії та МРТ хребта. У терапії сідничної невропатії, поряд з усуненням її етіологічного фактора, проводять медикаментозне та фізіотерапевтичне лікування, що доповнюється масажем та лікувальною фізкультурою (в т. ч. постізометричною релаксацією).

Невропатія сідничного нерва – одна з найчастіше зустрічаються мононевропатій, за своєю частотою поступається лише невропатії малогомілкового нерва. Найчастіше має односторонній характер. Спостерігається переважно у людей середнього віку. Захворюваність серед вікової групи 40-60 років становить 25 випадків на 100 тис. населення. Однаково часто зустрічається в осіб жіночої та чоловічої статі. Непоодинокі випадки, коли сіднична невропатія серйозно і надовго знижує працездатність пацієнта і навіть призводить до інвалідності. У зв’язку з цим, патологія сідничного нерва є соціально значущим питанням, дозвіл медичних аспектів якого перебуває у веденні практичної неврології та вертебрології.

Сідничний нерв (n. ischiadicus) є найбільшим периферичним нервовим стовбуром людини, його діаметр досягає 1 см. Утворений вентральними гілками поперекових L4-L5 і крижових S1-S3 спинномозкових нервів. Пройшовши таз по внутрішній стінці, сідничний нерв через однойменну вирізку виходить на задню поверхню таза. Далі він йде між великим рожном стегна і сідничним бугром під грушоподібним м’язом, виходить на стегно і вище підколінної ямки поділяється на малогомілковий і великогомілковий нерви. Сідничний нерв не дає сенсорних гілок. Він іннервує двоголовий, напівперетинчастий і напівсухожильний м’язи стегна, що відповідають за згинання в колінному суглобі.

Відповідно до анатомії n. ischiadicus виділяють кілька топічних рівнів його ураження: в малому тазі, в ділянці грушоподібного м’яза (т.з. синдром грушоподібного м’яза) і на стегні. Патологія кінцевих гілок сідничного нерва докладно описана в статтях «Невропатія малогомілкового нерва» і «Невропатія великогомілкового нерва» і не розглядатиметься в даному огляді.

Велика кількість сідничних невропатій пов’язана з пошкодженням нерва. Травмування n. ischiadicus можливо при переломі кісток тазу, вивиху і переломі стегна, вогнепальних, рваних або різаних ранах стегна. Відзначається тенденція до збільшення кількості компресійних невропатій сідничного нерва. Компресія може бути обумовлена ​​пухлиною, аневризмою пізвищної артерії, гематомою, тривалою іммобілізацією, але найчастіше вона спричинена здавленням нерва в підгрушоподібному просторі. Останнє зазвичай пов’язане з вертеброгенними змінами, що відбуваються в грушоподібному м’язі за рефлекторним м’язово-тонічним механізмом при різній патології хребта, як то: сколіоз, поперековий гіперлордоз, остеохондроз хребта, поперековий спондилоартроз, грижа міжхребцевого диска та ін.

За деякими даними приблизно 50% пацієнтів з дискогенним поперековим радикулітом мають клініку синдрому грушоподібного м’яза. Однак, слід зазначити, що невропатія сідничного нерва вертеброгенного генезу може бути пов’язана з безпосереднім здавленням волокон нерва при виході з хребетного стовпа у складі спинномозкових корінців. В окремих випадках патологія сідничного нерва на рівні грушоподібного м’яза буває спровокована невдало проведеною ін’єкцією в сідницю.

Запалення (неврит) n. ischiadicus може спостерігатися при інфекційних захворюваннях (герпетичній інфекції, корі, туберкульозі, скарлатині, ВІЛ-інфекції). Токсична поразка можлива як при екзогенних інтоксикаціях (отруєнні миш’яком, наркоманії, алкоголізмі), так і при накопиченні токсинів у зв’язку з дисметаболічними процесами в організмі (цукровим діабетом, подагрою, диспротеїнемією та ін.).

Патогномонічним симптомом невропатії n. ischiadicus виступає біль по ходу ураженого нервового стовбура, що називається ішіалгією. Вона може локалізувати ділянку сідниці, поширюватися зверху вниз по задній поверхні стегна і іррадіювати по задньо-зовнішній поверхні гомілки і стопи, доходячи до самих кінчиків пальців. Найчастіше пацієнти характеризують ішіалгію як «пекучу», «простируючу» або «пронизливу, як удар кинджалом». Больовий синдром може бути настільки інтенсивним, що не дає пацієнту самостійно пересуватися. Крім того, пацієнти відзначають почуття оніміння або парестезії на задньо-латеральній поверхні гомілки та деяких ділянках стопи.

Об’єктивно виявляється парез (зниження м’язової сили) двоголового, напівперетинчастого та напівсухожильного м’язів, що призводить до утрудненого згинання коліна. При цьому переважання тонусу м’язу-антагоніста, в ролі якого виступає чотириголовий м’яз стегна, призводить до положення ноги в стані розігнутого колінного суглоба. Типова ходьба з випрямленою ногою – при перенесенні ноги вперед для чергового кроку не згинається в коліні. Відзначається також парез стопи та пальців, зниження або відсутність підошовного та ахіллового сухожильних рефлексів. При тривалому перебігу захворювання спостерігається атрофія паретичних м’язових груп.

Розлади больової чутливості охоплюють латеральну та задню поверхню гомілки та практично всю стопу. В області латеральної кісточки відзначається випадання вібраційної чутливості, в міжфалангових суглобах стопи та гомілкостопі – ослаблення м’язово-суглобового відчуття. Типова болючість при натисканні крижово-ягідної точки – місця виходу n. Існуєдіадікс на стегно, а також інші тригерні точки Валле і Гара. Характерною ознакою сідничної невропатії є позитивні симптоми натягу Бонне (боль, що лежить на спині, що простягає, при пасивному відведенні ноги, зігнутій у тазостегновому суглобі і коліні) і Лассега (біль при спробі підняти пряму ногу з положення лежачи на спині).

У деяких випадках невропатія сідничного нерва супроводжується трофічними та вазомоторними змінами. Найбільш виражені трофічні розлади локалізуються на латеральному боці стопи, п’яті та тилу пальців. На підошві можливий гіперкератоз, ангідроз чи гіпергідроз. На задньо-латеральній поверхні гомілки виявляється гіпотрихоз. Внаслідок вазомоторних порушень виникає ціаноз та похолодання стопи.

Діагностичний пошук проводиться переважно в рамках неврологічного огляду пацієнта. Особливу увагу невролог звертає на характер больового синдрому, зони гіпестезії, зниження м’язової сили та випадання рефлексів. Аналіз цих даних дозволяє встановити топіку ураження. Її підтвердження проводиться за допомогою електронейрографії та електроміографії, які дозволяють диференціювати сідничну мононевропатію від попереково-крижової плексопатії та радикулопатій рівня L5-S2.

Останнім часом для оцінки стану стовбура нерва та навколишніх його анатомічних утворень використовують методику УЗД, здатну дати інформацію про наявність пухлини нерва, його здавлення, дегенеративні зміни тощо. Визначення генезу невропатії може проводитися з використанням рентгенографії хребта (у деяких випадках — КТ або МРТ хребта), рентгенографії тазу, УЗД малого таза, УЗД та рентгенографії тазостегнового суглоба, КТ суглоба, аналізу цукру крові та ін.

Першочерговим є усунення причинних факторів. При травмах та пораненнях проводиться пластика або шов нерва, репозиція кісткових уламків та іммобілізація, видалення гематом. При об’ємних утвореннях вирішується питання їх видалення, за наявності грижі диска — дискектомії. Паралельно проводиться консервативна терапія, спрямована на усунення запалення та больової реакції, поліпшення кровопостачання та метаболізму ураженого нерва.

Як правило, фармакотерапія включає нестероїдні протизапальні (ібупрофен, лорноксикам, німесулід, диклофенак), препарати, що покращують кровообіг (пентоксифілін, нікотинова кислота, бенциклан), метаболіти (гідралізат з крові телят, тіоктова). Можливе застосування лікувальних блокад — локального введення препаратів у тригерні точки під час сідничного нерва.

З методів немедикаментозної дії успішно застосовуються фізіотерапія (СМТ, УВЧ, діадинамотерапія, локальне УФО), масаж, постізометрична релаксація; у відновлювальному періоді – лікувальна фізкультура.