Невропатія стегнового нерва

Невропатія стегнового нерва – Поразка n. femoralis різної етіології, що призводить до порушення проведення щодо нього нервових імпульсів. Клінічні прояви залежать від топіки ураження і можуть являти собою болі та сенсорні розлади по передньо-медіальній поверхні стегна та гомілки, утруднення ходьби через порушення розгинальних рухів у коліні та ін. У діагностиці невропатії n. femoralis покладаються на дані УЗД нерва та ЕМГ. Лікувальна тактика включає усунення компресії нерва, метаболічну, судинну, протизапальну, знеболювальну та протинабрякову терапію, проведення лікувальної фізкультури та електроміостимуляції.

Вперше невропатія стегнового нерва була описана під назвою «передній круральний неврит» в 1822 р. Сьогодні вона є одним із найчастіших варіантів серед мононевропатій нижніх кінцівок. Незважаючи на майже 200-річну історію вивчення стегнової невропатії та її достатню поширеність, вона залишається у певному сенсі маловідомим захворюванням. Недостатня поінформованість як лікарів загальної практики, так і деяких фахівців у галузі неврології призводить до того, що невропатія стегнового нерва найчастіше розцінюється як вертеброгенна патологія (корінцевий синдром, мієлопатія тощо) або прояви поліневропатії. Цьому сприяє широка варіативність симптомів, від суто сенсорних порушень до переважання рухової дисфункції, залежно від поразки.

Анатомічні особливості стегнового нерва

Початок стегновий нерв (n. femoralis) бере від 3-х поперекових спинномозкових корінців L2, L3 та L4, які, зливаючись, утворюють єдиний нервовий стовбур. Останній йде між здухвинним і великим поперековим м’язами, спускається до пахової зв’язки, проходячи під якою, він виходить на передню поверхню стегна, де поділяється на шкірні (сенсорні) і м’язові (рухові) гілки та підшкірний нерв. У клубовому поперековому сегменті стегновий нерв іннервує м’язи, між якими він проходить. Їх функцією є згинання та супінація стегна, а при фіксованому стегні – згинання поперекового відділу хребта, що забезпечує нахил тулуба вперед.

М’язові гілки, що відходять від стегнового нерва після його проходження під пахвинною зв’язкою, іннервують м’язи, що відповідають за згинання стегна та розгинання коліна. Шкірні гілки забезпечують сенсорну сприйнятливість передньої та трохи внутрішньої поверхні стегна. Підшкірний нерв відокремлюється від n. femoralis в районі пахової зв’язки, йде спереду по стегну, потім приймає медіальний напрямок і входить у міжм’язовий канал Гунтера (привідний канал), по виходу з якого проходить по медіальному краю колінного суглоба, де віддає гілку підколінникову, що іннервує передню поверхню надколінка. Далі підшкірний нерв проходить по медіальному краю гомілки і стопи, доходячи до основи великого пальця. Він забезпечує чутливість шкіри гомілки спереду та на медіальній поверхні, а також шкіри медіального краю стопи.

Патологія стегнового нерва на здухвинно-поперековому рівні часто спричинена його компресією в результаті м’язового спазму або крововиливів у поперековий м’яз, що відбуваються при його перевантаженні або травмуванні. Рідше невропатія стегнового нерва обумовлена ​​заочеревинними гематомами або пухлинами (саркоми, лімфоми). Гематоми можуть утворюватися при гемофілії, тромбоцитопатиях та тромбоцитопеніях; як ускладнення терапії антикоагулянтами, що застосовується при тромбоемболії та тромбозах, особливо у пацієнтів з аневризмою черевної аорти. Описані випадки стегнової невропатії, спричинені пошкодженням нерва при проведенні апендектомії, операцій на сечоводах та нирках, а також при бурситах та абсцесах клубової м’язів.

Причинами здавлення стегнового нерва в районі пахової зв’язки можуть бути: паховий лімфогранулематоз, стегнова грижа, здавлення нерва пахвинною зв’язкою при тривалому вимушеному положенні стегна (в т.ч. протягом оперативних втручань). Пошкодження нерва можливе при проведенні операцій на кульшовому суглобі, оперативному лікуванні пахових гриж та ін.

Виникнення стегнової невропатії на рівні каналу Гунтера спостерігається при професійному або спортивному перенапрузі м’язів стегна, що приводять, що утворюють даний канал. Рідше м’язова напруга буває зумовлена ​​нестабільністю чи аномаліями колінного суглоба. Ятрогенна невропатія може розвинутись як ускладнення операцій на колінному суглобі.

Ізольована невропатія підколінкової гілки n. femoralis часто носить ідіопатичний характер, але може бути пов’язана з тромбофлебітом, варикозною хворобою і дрібними травмами коліна, що повторюються.

Клінічний симптомокомплекс стегнової невропатії залежить від топіки процесу. При виникненні патології на здухвинно-поперековому рівні розвивається повний комплекс симптомів, що включає сенсорні, рухові та вегетативно-трофічні розлади на всій області, що іннервується стегновим нервом. У поодиноких випадках, при високому поділі нерва, можуть спостерігатися тільки сенсорні або тільки рухові порушення, іноді мозаїчна картина рухових і чутливих порушень.

Повна невропатія стегнового нерва супроводжується лише частковим порушенням роботи клубової м’язів, завдяки існуванню їх альтернативної іннервації. Тому згинання та супінація стегна практично не порушені. Більше виражений парез чотириголового м’яза, що відповідає за розгинання ноги в колінному суглобі. У зв’язку із скрутним розгинанням, пацієнти намагаються не згинати ногу в коліні. Утруднений біг і ходьба, особливо за необхідності підніматися сходами. Змінюється хода. Нога фіксована у положенні перерозгинання. Спостерігається відсутність колінного рефлексу.

До сенсорних порушень відносяться розлади тактильного та больового сприйняття на передньо-внутрішній поверхні стегна та гомілки, медіальному краї стопи. У цій же зоні спостерігаються трофічні та вегетативні зміни, можливі ірритативні болі. У положенні лежачи на животі виявляються симптоми натягу – біль передньої поверхні стегна при спробі максимально підняти пряму ногу (симптом Вассермана) або зігнути ногу в колінному суглобі (симптом Міцкевича).

Невропатія стегнового нерва при його ураженні в області пахвинної зв’язки в загальних рисах подібна до описаної вище клінікою. При високому відходженні підшкірного нерва можуть спостерігатися переважно рухові розлади. Поруч із симптомами натягу виявляється болючість при натисканні посеред пахової зв’язки.

Компресія стовбура стегнового нерва в каналі Гунтера характеризується больовою та тактильною гіпестезією шкіри медіального краю колінного суглоба, передньо-внутрішньої поверхні гомілки та внутрішнього краю стопи. У цій же області спостерігаються парестезії та болі, які посилюють свою інтенсивність при розгинанні гомілки. Останнє змушує пацієнта ходити та стояти, трохи зігнувши ногу в коліні. Колінний рефлекс не порушено. Визначається болючість у точці виходу підшкірного нерва з каналу, що приводить, симптом Тинеля – поява парестезій по ходу нерва при його постукуванні неврологічним молоточком.

Невропатія стегнового нерва з ізольованим ураженням піднадколінкової гілки проявляється парестезіями та онімінням шкіри над надколінком, хворобливістю точки підшкірного нерва та позитивним симптомом Тинеля.

Постановка діагнозу стегнової невропатії вимагає від невролога уважного та ретельного вивчення топіки ураження. Рентгенографія хребта малоінформативна, оскільки найчастіше невропатія стегнового нерва виникає у пацієнтів, які вже мають зміни хребетного стовпа (спондилоартроз, остеохондроз тощо) і виявлена ​​рентгенологічно патологія хребта ніяк не виключає наявність невропатії. У разі на користь невропатії свідчить невральний, а чи не сегментарний, характер виявлених при неврологічному огляді розладів. Дозвіл спірних діагностичних ситуацій сприяє ЕМГ. При невропатії вона виявляє уповільнення проведення імпульсів по стегновому нерву, зниження амплітуди М-відповіді, ознаки денервації в м’язах, що іннервуються стегновим нервом, і відсутність таких ознак у паравертебральній мускулатурі сегментів L2-L4.

Відносно новим, але перспективним методом дослідження периферичних нервових стволів є УЗД, за допомогою якого можна оцінити цілісність нерва, виявити його пухлинні зміни, набряк, рубцово-спайкову деформацію та дегенеративні процеси. Ультразвукова діагностика стегнового нерва (УЗД нерва) з проведенням динамічних проб дозволяє визначити ступінь його рухливості в каналі, що приводить.

Поразка стегнового нерва потребує диференціації від вертеброгенних радикулопатій L2-L4, попереково-крижової плексопатії (особливо виникла на тлі цукрового діабету), травми коліна або гонартрозу. Для виключення патології заочеревинного простору обов’язковим є проведення його УЗД, КТ або МРТ.

Тактика лікування багато в чому визначається етіологією стегнової невропатії. При компресії стегнового нерва заочеревинною гематомою проводиться ургентна операція. Хірургічного лікування вимагають і випадки травматичного ушкодження нерва з його практично повною перервою. В іншому достатнім є консервативне лікування. Її основу становить протинабрякова терапія, усунення больового синдрому, поліпшення кровопостачання та метаболізму стегнового нерва.

Протинабрякова та протизапальна терапія глюкокортикоїдами проводиться у випадках компресії стегнового нерва в міжм’язових каналах або під пахвинною зв’язкою. При цьому розчини глюкокортикоїдів (гідрокортизону, дипроспану) у поєднанні з місцевими анестетиками (лідокаїном, новокаїном) вводяться безпосередньо в область компресії у вигляді блокад. При інтенсивному характері болю прийом НПЗЗ та аналгетиків поєднують із призначенням антидепресантів (амітриптилліну) або антиконвульсантів (топірамату, прегабаліну, габапентину). Для функціонального відновлення стегнового нерва велике значення має вазоактивна (пентоксифілін, нікотинова кислота) та метаболічна (вітаміни В6, В1 та їх поєднання) терапія.

При парезі чотириголового м’яза і попереково-клубових м’язів для запобігання м’язовим атрофіям і контрактурам необхідні ЛФК, електроміостимуліція та препарати, що покращують нервово-м’язову передачу (іпідакрин, неостигмін).