Незростаючий перелом

Незростаючий перелом – це патологічний стан, при якому на місці пошкодження не утворюється повноцінна кісткова мозоль. Супроводжується збереженням рухливості в зоні перелому, зниженням функції кінцівки, наростаючою кутовою деформацією. Відзначаються неінтенсивний біль. Можуть виявлятись набряк, гіперемія, трофічні розлади. Діагноз встановлюється на підставі скарг, анамнезу, результатів зовнішнього огляду, рентгенографії, КТ, інших апаратних та лабораторних методів. На ранніх термінах можливе консервативне лікування з переважним використанням фізіотерапевтичних методик. Надалі показані операції.

Перелом, що не зрощується – поняття, яке поєднує три варіанти порушення консолідації: уповільнене зрощення, незрощений перелом і хибний суглоб. Перелічені стани є фазами одного патологічного процесу, що послідовно змінюють один одного за відсутності лікування. За різними даними, проблеми відновлення кістки спостерігаються у 15-30% випадків від загальної кількості переломів. Найчастіше зустрічаються при важких осколкових і відкритих ушкодженнях, поєднаних і множинних травмах, виснаженні, супутній соматичній патології.

У 90% випадків основним етіофактором переломів, що незростаються, стають локальні порушення в зоні ураження. Перед системних і загальних причин припадає близько 5% випадків, в інших хворих різні механізми поєднуються між собою або залишаються невстановленими. Перелік місцевих факторів включає:

• Важкі ушкодження. Чим більше руйнується кістка і м’які тканини, тим ширші вогнища некрозу і менше клітин бере участь у процесі відновлення. Через взаємне обтяження зрощення погіршується при множинних переломах сусідніх сегментів, одночасному впливі різних факторів, що ушкоджують (наприклад, при поєднанні з відмороженням або опіком).
• Втрата уламків та інтерпозиція. Втрата фрагментів при відкритих ушкодженнях або їх невиправдане видалення під час ПХО призводять до зменшення площі контакту кісткової тканини. При розвороті уламку, попаданні м’яких тканин між уламками правильне зіставлення стає неможливим, кістка не зростається.
• Некоректна репозиція. Відсутність вправлення, недостатнє зіставлення уламків або зайве розтягнення кінцівки при скелетному витягуванні перешкоджають хорошому контакту фрагментів. При запізнілій репозиції виявляється утраченим час найбільш вираженої реакції організму на ушкодження.
• Неадекватна іммобілізація. Недостатня, непостійна або передчасно перервана фіксація є причиною порушень реваскуляризації ураженої зони, нестачі кисню і, як наслідок, утворення хрящової та сполучної, а не кісткової тканини.
• Порушення нервової регуляції. При травмах периферичних нервів, синдромі Зудека виникають стійкі зміни з боку судин, що погіршують кровопостачання ураженої зони і нерідко призводять до переломів, що не зростаються.
• Нагноєння. Локальні гнійні процеси стають причиною гіпоксії та ушкодження навколишніх інтактних тканин продуктами розпаду. При кінцевому остеомієліті в зоні контакту уламків утворюються ділянки некрозу, які перешкоджають з’єднанню фрагментів.

Епіфізарні переломи зростаються краще за діафізарні та метаепіфізарні, оскільки епіфізи краще кровопостачаються і в них більше остеобластів. Консолідація погіршується у міру старіння. Утворення кісткової мозолі уповільнюється при гормональних розладах, особливо супроводжуються остеопорозом. Негативну роль відіграють дефіцит вітамінів Д, С та А, наявність захворювань із порушеннями харчування: кахексії, анемії, туберкульозу, злоякісних пухлин. Зрощення погіршується на фоні прийому кортикостероїдів, НПЗЗ, цитостатиків та антикоагулянтів.

Залежно від часу з моменту травми і характеру змін у зоні ураження виділяють три варіанти переломів, що незростаються:

• Уповільнена консолідація. Діагностується за відсутності або незначної вираженості кісткової мозолі після середнього терміну зрощення переломів даної локалізації.
• Незрослий перелом. Визначається за збереження рухливості у разі подвоєння стандартного терміну консолідації та відсутності ознак псевдоартрозу.
• Хибний суглоб. Відрізняється від попереднього стану утворенням замикальних пластинок на кінцях уламків, їх з’єднанням за допомогою сполучнотканинної капсули, наявністю простору, заповненого рідиною і нагадує суглобову щілину.

У спокої больовий синдром виражений незначно чи відсутній. Основною скаргою є погіршення функції кінцівки через рухливість та болі при рухах. Рука чи нога поступово «усихають» через атрофію м’язів. У зоні перелому, що незростається, з’являється кутова деформація, яка прогресує через навантаження. При уповільненому зрощенні виявляється помірний чи нерезко виражений набряк, можлива гіперемія.

При незрослих переломах і хибних суглобах набряклість зникає, виявляється локальне потовщення, зумовлене утворенням великої, але неповноцінної мозолі з хрящової та фіброзної тканини. Гіперемія часто змінюється посиленою пігментацією. Через трофічні порушення шкіра стає сухою, блідою, набуває мармурового забарвлення, лущиться. Можуть утворюватися тріщини, виразки, келоїдні рубці.

Хвора кінцівка тонша за здорову, її вісь порушена через деформацію, можливе укорочення. При пальпації та постукуванні визначається нерізко виражена локальна болючість. Місцева температура при уповільненій консолідації і переломах, що незросли, підвищена, при помилкових суглобах не змінена. Виявляється патологічна рухливість пружного характеру за відсутності крепітації. Обсяг рухів у суглобах знижений. Опороздатність порушена.

Діагностичні заходи при переломах, що незростаються, проводять травматологи-ортопеди. Лікар з’ясовує скарги, встановлює анамнез, включаючи вид ушкодження, особливості первинних невідкладних заходів, характер лікування, наявність ускладнень, загальний стан здоров’я. Істотну допомогу у діагностиці надають медичні документи: виписки, висновки, рентгенограми. У терміни 4-8 місяців з моменту пошкодження можна запідозрити незрощений перелом, понад 8 місяців – помилковий суглоб.

У результаті огляду оцінюють зовнішній вигляд кінцівки, визначають підвищення температури, наявність патологічної рухливості та інші симптоми. Вимірюють довжину парних кінцівок та обсяг рухів у суглобах. Для більш точної оцінки тяжкості функціональних розладів пацієнта просять робити різні дії: стояти, йти (якщо це можливо), сидіти, вставати, одягатися та ін. У рамках апаратного обстеження призначають рентгенографію та КТ. За даними візуалізаційних методик виявляються такі зміни:

• Уповільнена консолідація. Візуалізується слабко виражена періостальна кісткова мозоль, яка зв’язує фрагменти та частково перекриває лінію зламу. На тлі мозолі простежуються ділянки із відсутністю зрощення.
• Незрослий перелом. Гострі краї уламків згладжені внаслідок резорбції. Кісткова мозоль відсутня або слабо виражена, має безладний характер. Лінія зламу добре проглядається протягом усього.
• Хибний суглоб. Кінці фрагментів потовщені, у тому зоні виявляються виражені склеротичні зміни. Костномозкові канали закриті пластинами замикання.

При підозрі на місцеві порушення кровопостачання пацієнтам додатково призначають ангіографію, доплерографія або реовазографію. Хворим з інфікованими незростаючими переломами за наявності свищових ходів виробляють фістулографію, виконують паркан відокремлюваного з подальшим бактеріологічним дослідженням для виділення збудника та визначення антибіотикочутливості.

Метою лікування переломів, що незростаються, є відновлення функції кінцівки. Основними завданнями є забезпечення повноцінної консолідації, усунення деформації, усунення тугорухливості суглобів, санація інфекційних вогнищ. За наявності загальних провокуючих факторів (гормонального дисбалансу, авітамінозу та ін) проводять відповідні загальні терапевтичні заходи. Програму місцевого лікування складають з урахуванням виду перелому, що незростається.

Лікування уповільненої консолідації

Можлива консервативна терапія. Кінцівку фіксують за допомогою гіпсової пов’язки або ортезу на термін, необхідний для зрощення фрагментів. Для стимуляції консолідації призначають ударно-хвильову терапію, УВЧ, електрофорез солей кальцію, електромагнітні хвилі. Застосовують анаболічні стероїди. У незростаючий перелом вводять кістково-хрящовий екстракт, виготовлений з ембріональної тканини.

Плюсами консервативної терапії є відсутність додаткової травматизації, наркозних та післяопераційних ризиків. Мінусами – тривала фіксація, яка може обернутися тугорухливістю суглобів та атрофією кінцівки. Для запобігання перерахованим ускладненням або за відсутності ефекту від консервативних заходів вдаються до оперативного лікування. Можливі такі варіанти:

• Остеосинтез. Проводиться з використанням гвинтів, компресійних пластин, внутрішньокісткових штифтів та апаратів зовнішньої фіксації. Показаний за наявності елементів зрощення, відсутності вираженого зміщення та порушення осі кінцівки.
• Кісткова пластика. Використовують аутотрансплантати, які, як правило, беруть із крила здухвинної кістки пацієнта. Переміщена губчаста кістка сприяє перебудові мозолі в нормальну кісткову тканину.
• Стимуляція остеогенезу. Здійснюється з використанням біологічних методик – декортикації та тунелізації. При декортикації за допомогою гострого остеотома навколо перелому створюють муфту з великої кількості кісткових фрагментів, з’єднаних із окістя. При тунелізації формують тунелі, що активізують кісткоутворення.

Перелічені методи можуть поєднуватися між собою різних варіаціях. При виявленні інтерпозиції фрагменти роз’єднують, м’які тканини, що заважають зрощенню, видаляють. Деформації усувають за допомогою апарату Ілізарова. Після операції застосовують консервативні методики стимуляції остеогенезу.

Лікування незрослих переломів

Безопераційні методи неефективні, показана оперативна корекція. За наявності протипоказань до хірургічного лікування пацієнтам з переломами, що незростаються, рекомендують носіння ортезів. Втручання включають видалення рубців та змінених тканин у зоні ушкодження, оголення фрагментів з подальшою обробкою кінців, зіставлення уламків, біологічну стимуляцію костеутворення. Фіксацію здебільшого здійснюють апаратом Ілізарова.

Поперемінне здавлення та розтягування фрагментів у компресійно-дистракційному апараті додатково активізує утворення судин та заміщення фіброзно-хрящової мозолі нормальною кісткою. При значних кісткових дефектах здійснюють аутопластику (наприклад, відсутній фрагмент великогомілкової кістки замінюють частиною малогомілкової). У післяопераційному періоді призначають стимулюючі методики, проводять комплексну реабілітацію.

Лікування хибних суглобів описано у відповідній статті.

Прогноз значною мірою залежить від типу перелому, що незростається. Чим раніше розпочато лікування – тим легше досягти нормальної консолідації. У віддалені терміни відновлення цілісності кістки можливе, але потребує тривалого лікування та подальшої реабілітації. У результаті можуть спостерігатися досягнення гарного функціонального результату, збереження тугоподвижності суглобів, залишкові порушення функції кінцівки і натомість атрофії.

Профілактика переломів, що незростаються, включає ранню адекватну репозицію, усунення інтерпозиції, відмову від видалення життєздатних кісткових фрагментів, своєчасне проведення операцій при неефективності вправлення, дотримання термінів іммобілізації, поступове збільшення навантаження на кінцівку з урахуванням клінічних і рентгенологічних ознак зрощення.